王令諄

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）指導(dǎo)：李七一

李七一運(yùn)用“甘溫除熱法”治療周期發(fā)熱1例

王令諄

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）指導(dǎo)：李七一

內(nèi)傷發(fā)熱 氣虛 甘溫除熱 補(bǔ)中益氣湯 病案

甘溫除熱法是指用甘溫藥物為主治療內(nèi)傷發(fā)熱的方法。該方法最早孕育于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·至真要大論》有“勞者溫之……損者溫之”之說(shuō)。漢·張仲景《傷寒雜病論》載有桂枝湯、小建中湯、黃芪桂枝五物湯等，開(kāi)創(chuàng)了甘溫除熱法的先河。金·李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》正式提出“甘溫除熱”，至此方臻完善。該方證的病因病機(jī)為飲食失節(jié)、勞役過(guò)度、喜怒憂恐及身體素弱等四因素導(dǎo)致脾胃虛弱，中氣下陷，陰火上沖引起氣虛發(fā)熱，是由于內(nèi)傷而致臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧虛而致的發(fā)熱。甘溫除熱法以甘溫之劑補(bǔ)脾胃，升陽(yáng)氣，治其本而達(dá)到“陰火”降藏的目的，代表方劑是補(bǔ)中益氣湯。李七一教授是國(guó)家和江蘇省名老中醫(yī)藥專家繼承工作室指導(dǎo)老師，江蘇省第二批優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)心內(nèi)科專業(yè)工作30余年，對(duì)內(nèi)傷雜病也能熟練應(yīng)用中醫(yī)理論指導(dǎo)實(shí)踐，診療效果顯著。筆者有幸跟隨李七一教授侍診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將老師運(yùn)用“甘溫除熱法”治療周期發(fā)熱的典型病案介紹如下。

1 病歷摘要

陳某某，男，71歲。2012年11月5日初診。

發(fā)熱兩月余?；颊?012年8月赴云南旅游，因氣溫驟降，外出感寒，癥現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、鼻塞流涕、全身酸痛、乏力，痛苦難忍，故中斷旅游返家。回寧后即去某西醫(yī)院住院治療，血常規(guī)及各項(xiàng)炎癥指標(biāo)、血生化、腫瘤指標(biāo)、免疫指標(biāo)、肝炎指標(biāo)、甲狀腺功能等實(shí)驗(yàn)室檢查均未見(jiàn)異常，抗生素治療無(wú)明顯療效，遂要求出院。中度發(fā)熱持續(xù)2周后，體溫自動(dòng)恢復(fù)正常，但1周后復(fù)發(fā)熱，癥狀基本同前，持續(xù)2周后又復(fù)常約1周，此次就診已經(jīng)是第4次發(fā)熱1周。患者發(fā)熱表現(xiàn)為體溫上午基本正常，中午逐漸增高，最高達(dá)38.5℃，入夜汗出熱退。發(fā)熱時(shí)感頸項(xiàng)不舒，頭部發(fā)麻疼痛，口干舌燥，全身乏力，痛苦難忍，熱退后則全身疲倦無(wú)力。發(fā)病2月來(lái)體重減輕5～6kg，納谷少，二便尚調(diào)，睡眠欠安。舌偏胖，色暗，有淺齒印，舌下青筋顯露迂曲，苔根薄黃，脈弱稍數(shù)。查BP：100/68mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，HR：92次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟無(wú)異常，雙下肢無(wú)浮腫。既往史：慢性阻塞性肺病，室性期前收縮，膽石癥。西醫(yī)診斷：（1）發(fā)熱待查；（2）慢性阻塞性肺??；（3）室性期前收縮；（4）膽石癥。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱?。馓撟C）。辨證：氣虛發(fā)熱。治法：甘溫除熱。予補(bǔ)中益氣湯加減，處方：

生炙黃芪（各）15g，黨參12g，炒白術(shù)12g，陳皮9g，升麻6g，柴胡9g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，山萸肉12g，地骨皮12g，葛根15g，生地黃12g，焦楂曲（各）15g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2012年11月13日二診：藥后周來(lái)未發(fā)熱，出汗、口干稍減，日來(lái)兩下肢小腿外側(cè)部多紅點(diǎn)狀皮疹，舌淡紅、苔薄白，脈浮數(shù)。原法伍入消風(fēng)止癢之品，初診方去地骨皮、陳皮，增生炙黃芪（各）至30g，焦楂曲（各）至30g，山萸肉至30g，另加白鮮皮15g、炙僵蠶12g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2012年11月20日三診：周來(lái)仍未發(fā)熱，自覺(jué)氣短，或有心慌，活動(dòng)時(shí)明顯，舌偏胖，色暗，苔薄白，脈浮數(shù)。繼從原法治療，患者希望改服中成藥，故予以補(bǔ)中益氣丸9粒/次，2次/ d；知柏地黃丸9粒/次，2次/d。2月后電話隨訪訴未發(fā)熱，體重復(fù)常。

2 討論

本例患者有外感病史，后因反復(fù)發(fā)熱予以長(zhǎng)期抗生素治療，但發(fā)熱不解?？紤]該病家為高年之體，氣血陰陽(yáng)已經(jīng)虧虛，加之暑天突然上高原遇寒，正不勝邪，風(fēng)寒之邪趁機(jī)侵入，雖然及時(shí)離開(kāi)缺氧、寒冷之地，且經(jīng)抗生素等治療，但外邪仍然未凈而復(fù)損傷已虛的正氣。經(jīng)休息正氣恢復(fù)抗邪之力，正邪交爭(zhēng)則發(fā)熱，因抗邪導(dǎo)致正氣再度耗傷而無(wú)力抗邪，正邪不爭(zhēng)則不發(fā)熱，如此循環(huán)數(shù)次。因患者為高年可辨屬正氣不足；癥見(jiàn)乏力、出汗、脈弱、舌偏胖色暗有淺齒印等故辨為氣虛；因口干舌燥、體重減輕、脈稍數(shù)等故辨為陰傷；因發(fā)熱、頸項(xiàng)不舒、頭部發(fā)麻疼痛痛苦難忍、苔薄黃而辨為外邪未凈?？傊?，病機(jī)是正虧邪侵而以正虧為主，正虧是氣陰兩虛而以氣虛為主，風(fēng)寒外邪久羈已轉(zhuǎn)化為風(fēng)熱之邪，故辨證主以氣虛發(fā)熱。治療當(dāng)扶助正氣，助正達(dá)邪，主法甘溫除熱，方選補(bǔ)中益氣湯出入，配合清虛熱之品。用黨參、黃芪、白術(shù)、甘草扶助正氣以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力而祛邪；升麻、柴胡升舉清陽(yáng)、透泄邪熱，既引參、芪、草等甘溫之品上行，又能退熱；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；山萸肉補(bǔ)益肝腎、收斂止汗；地骨皮、葛根、生地黃清瀉內(nèi)熱、滋陰生津；陳皮、焦楂曲健脾理氣、消食助運(yùn)。現(xiàn)代醫(yī)藥研究表明，參、芪、術(shù)、草能提高機(jī)體免疫功能，且能調(diào)整恢復(fù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)；升、柴、歸有抗菌、抗病毒作用，與補(bǔ)氣益脾之品相配有明顯協(xié)同作用。

二診患者主訴發(fā)熱未作，出汗、口干稍減，結(jié)合苔脈變化認(rèn)為氣虛、陰傷雖有好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)正常，故去地骨皮、陳皮，增加生炙黃芪、焦楂曲、山萸肉用量以加強(qiáng)益氣滋陰之效；患者小腿外側(cè)皮疹，辨為陰虛血熱，挾風(fēng)郁于肌膚腠理之間，內(nèi)不疏泄，外不透達(dá)所致，故加入白鮮皮、炙僵蠶以滋陰清熱、祛風(fēng)止癢。三診患者主訴發(fā)熱仍未作，但自覺(jué)氣短、心慌，結(jié)合苔脈變化辨證為陰傷不顯，但氣虛仍存，故續(xù)守前法，以補(bǔ)中益氣丸益氣除熱，配合知柏地黃丸滋陰清熱，聯(lián)合用藥后患者發(fā)熱未再發(fā)作，效果顯著。

編輯：吳寧

R255.105

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：1672-397X（2014）12-0057-02

王令諄（1971-），男，醫(yī)學(xué)博士，副主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)楣谛牟〉闹形麽t(yī)結(jié)合治療。

2014-06-03