趙錫艷 郭敬 趙天宇 賈淑明

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

仝小林運用扶陽法論治老年抑郁癥的經驗

趙錫艷1，2郭敬1趙天宇1，2賈淑明1

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

老年抑郁癥已經成為嚴重影響老年人生命質量的疾病之一，仝小林教授結合老年人的生理病理特點，認為老年抑郁癥病位在頂焦，屬于神系、髓系不足，辨證為陰證、柔證，提出“壯命火以消陰翳“的治療大法，以人參補元氣而固本培元、淫羊藿專補腎而扶陽、附子壯命火以消陰翳為特點，取得一定療效。

抑郁癥 中醫(yī)病機 中醫(yī)藥療法 老年人

老年抑郁癥作為老年期三大精神疾?。òV呆、抑郁癥、神經癥）之一，根據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計：到2020年，抑郁癥的發(fā)病率將有可能超過癌癥，成為僅次于心臟病的世界第二大疾病。劉宏軍等調查了2000年北京地區(qū)老年抑郁癥患者發(fā)病率為13.5%，女性高于男性，農村高于城市[1]。吾師仝小林教授根據自己的臨床經驗，結合老年人的生理特點，以“壯命火以消陰翳”為治療老年抑郁癥的指導思想，在辨證論治老年抑郁癥中取得一定療效?，F將其治療經驗介紹如下。

1 病位在頂焦，神系、髓系不足為其本

老年抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”范疇，其發(fā)病原因和老年期的病理生理特點密切相關。老年期是人生的一個特殊時期，40歲以后，機體形態(tài)和機能逐漸出現衰老現象，通常認為45～65歲為初老期，65歲以上為老年期。早在《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！敝现嗅t(yī)岳美中認為：“人之衰老，腎臟先枯，累及諸臟。”腎氣漸衰，真精虧乏，五臟六腑氣血化生乏源，精血虧虛，漸至臟腑功能減退，從而衰老。故命門火衰，精血虧虛，氣機不利是老年病的特征之一。老年抑郁癥的病位在頂焦，屬于神系、髓系不足。仝小林教授認為由于古代缺乏解剖學知識，對三焦功能的概括過于簡單，尤其缺乏對顱腔的認識，因此建議在三焦的基礎上將人體劃分為四焦，即頂焦、上焦、中焦、下焦，而頂焦主要是包含大腦、延髓等重要臟器的顱腔，包括神系、髓系，突出強調了神經及精神系統(tǒng)的重要性。老年抑郁癥即屬于頂焦病變，神系、髓系不足為其本，《靈樞·海論》謂:“腦為髓之海”，“髓海不足則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。腦髓虧虛，神系、髓系不足，可致思維遲鈍、癡呆愚笨、神情冷漠、行動遲緩、脛膝酸軟等[2]。

2 辨證屬于陰證、柔證

《素問·陰陽應象大論》：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！睂τ诶夏暌钟舭Y，從臨床表現上，以情緒低落為特點，如悲觀失望等；思維遲緩，如思維聯想緩慢，反應遲鈍等；意志活動減退，如行為緩慢，精力不足，精疲力竭，對事物缺乏興趣，甚至疏遠親友、閉門獨居，嚴重者有自殺觀念和行為等；軀體癥狀，如睡眠障礙、食欲減退、性欲減退、閉經等；還有強迫癥狀等，均屬于腎氣不足，心神失養(yǎng)，脾腎虧虛，肝郁氣滯等一派陰象，辨證總歸為陰證。病機上屬頂焦病變，神系、髓系不足，其證亦屬陰。從剛柔辨證上，患者表現為遲鈍、癱瘓、無力等虧虛性病證屬柔證。

3 治療大法，壯命火以消陰翳

扶陽則陰翳自散，壯火則憂郁自除，是抗老年抑郁癥的治療大法。《素問·生氣通天論》：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明?！泵鞔鷱埥橘e對人體真陽之重要性做了進一步闡釋：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。”

老年抑郁癥的病變部位在頂焦、顱腔，即神系、髓系不足。在生理上，腎生髓而充腦，如《靈樞·海論》云：“腦為髓之?！?，《素問·陰陽應象大論》云：“腎生骨髓”?！鹅`樞·經脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，清代程杏軒《醫(yī)述·醫(yī)學溯源》也認為：“腦為諸體之會，即海也，腎主之”。在病理上，腎虛則髓空而腦虛，如陳修園《醫(yī)學從眾錄》指出：“腎為肝之母，而主藏精，精虛則腦?？仗摱^重。”清代程鐘齡《醫(yī)學心悟》云：“腎主智，腎虛則智不足，故喜忘其前言。”[3]因此，神系、髓系不足，補腎而生髓是根本治法。

補腎生髓包括補腎陰和補腎陽，在此強調老年抑郁癥的治療大法是扶陽則陰翳自散，壯火則憂郁自除，不是只補腎陽不補腎陰，是結合老年病的特點，溫補脾腎，扶正培元，調暢氣機。明代張介賓在《景岳全書·新方八陣·補略》中說：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰則陰得陽生，而泉源不竭”。陰陽互根，腎陰虛可以認為是物質上的匱乏，腎陽虛可以認為是功能上的匱乏。結合老年抑郁癥的病證特點，屬于陰證、柔證，因此，以補腎陽為主，兼顧補腎陰，而達到陽生陰長生化無窮，陰得陽助而泉源不竭的目的。同時壯水之主，要在一緩字，制陽光不可短程；益火之源，要在一急字，消陰翳分秒建功。

在老年抑郁癥的治療中，強調以扶陽和壯火為治療大法并不是一味扶陽。隨著人進入老年期，以腎為本的五臟相繼衰退，常常臟腑相兼為病，治療要在把握根本病變的同時兼顧諸臟病變，始獲良效。如脾陽根源于腎陽，腎陽足則脾陽旺，脾運化有度，痰濕無生化之源。心腎相交、水火既濟，腎陽足則溫煦血脈，助心運行血液于脈管，心血運行有序則神藏，神藏則心安。肝和腎乙癸同源，腎氣旺則肝血足，水生木，氣足血旺，氣機運行有序。因此在治療時要以補腎陽為基本治法，兼顧溫補脾腎，交通心腎，養(yǎng)血安神，調達氣機，方能達到事半功倍的效果。

4 善用淫羊藿、人參、附子扶陽而消翳

仝師治療老年抑郁癥善用淫羊藿專補腎陽，《本草綱目》謂之：“專壯腎陽，故主陰痿?！爆F代藥理研究表明，淫羊藿具有激素樣作用，能補生殖之腎。人參大補元氣，《本經》曰：“主補五臟，安精神，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智?！备阶友a火助陽，虞摶：“附子稟雄壯之質，有斬關奪將之氣，能引補氣藥行十二經，以追復散失之元陽；引補血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰；引發(fā)散藥開腠理，以驅逐在表之風寒；引溫暖藥達下焦，以祛除在里之冷濕?！比呦辔椋匀藚⒀a元氣而固本培元，淫羊藿專補腎而扶陽，附子壯命火以消陰翳，同時結合患者體質，辨證論治，兼有脾虛，生化乏源者，加炒白術、黨參；兼有腎陰虧虛，加枸杞子、制首烏，陰陽互助，兼有肝郁氣滯，配伍四逆散加減，調暢氣機；兼有痰瘀，加三七、丹參等。

5 病案舉隅

案1.抑郁癥合并老年多臟器衰竭

麥某，男，95歲。2013年12月23日診。

患者1周前突然暈倒而入院，現面色黃，神志不清，意識模糊，不識人，言語錯亂，語聲低微，手足涼，平時情緒低落，反應遲鈍，話語少。CT檢查：（1）雙側小腦幕上腦室擴張，考慮腦交通性腦積水。（2）雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗塞。（3）腦萎縮?；颊呒韧懈哐獕?、腎功能不全病史。診斷：多發(fā)性腔隙性腦梗塞，腦積水，腦萎縮，老年抑郁癥，腎功能不全，高血壓。治療：在常規(guī)腦梗塞治療的基礎上給予中藥處方：

生曬參30g，仙茅30g，仙靈脾15g，制附子30g（先煎2h），肉桂15g，枸杞子15g，熟地黃30g，丹參15g，澤瀉15g，茯苓15g，生大黃6g，金櫻子15g，芡實15g，水蛭3g（分沖）。

患者服用3劑后，精神狀態(tài)明顯改善，神智清，能識人，言語有底氣。遂將生曬參、仙茅減為15g，其余不變，繼用3劑后患者精神狀態(tài)明顯好轉而出院。繼以水丸長期服用。

按：該患者年齡近百歲，素有多種慢性疾病，突發(fā)腔隙性腦梗塞，現代醫(yī)學常規(guī)治療1周，未見明顯改善，遂請仝師會診?；颊吒髋K腑均現衰竭之象，治療上以附子、肉桂、仙茅、仙靈脾振奮腎陽、以壯命門，紅參大補元氣，枸杞子、熟地黃兼補腎陰，從而達到陽生陰長生化無窮之效。

案2.老年抑郁癥

邢某，女，58歲。2014年1月14日就診。

患者發(fā)現血糖升高伴精神抑郁、自殺觀念2年余?；颊?年前體檢發(fā)現空腹血糖6.3mmol/L,一直經飲食運動控制?？滔拢呵榫w低落，無故欲哭，甚則欲自殺，后背涼如冰塊，汗出多，乏力，口干，口渴，夜間多飲，小便頻，大便黏，眠可。舌紅、苔膩，脈沉略弦滑。實驗室檢測：糖化血紅蛋白（HbA1c）6.9%。診斷：2型糖尿?。ɡ夏暌钟舭Y）。處方：

仙茅15g，淫羊藿30g，枸杞子15g，山萸肉15g，煅龍骨30g（先煎），煅牡蠣30g（先煎），黃連9g，知母15g，黃柏15g，紅曲6g。

二診：患者服用上方14劑，自覺精神改善不明顯，刻下：精神差，情緒低落，易哭，自覺強迫逃避，汗多，胃脘痞塞不適，易饑，口干、口渴，乏力，入睡困難，小便頻，色黃，大便先干后黏，眠差。處方：上方仙茅加至30g，煅龍骨、煅牡蠣加至各60g，加清半夏15g、生姜15g、炒白術15g、枳實15g。

三診：患者服用上方28劑，情緒明顯改善，精神狀態(tài)好轉，無自殺傾向，有心情游玩，偶有汗出，血糖控制良好，納眠可，二便調。

按：該患者雖以2型糖尿病為主癥就診，但患者血糖控制尚可，現在患者的主要癥狀是情緒低落，甚至有自殺念頭，這也可能是影響血糖的難控因素之一?？紤]患者年過半百，陰陽失調，遂以仙茅、淫羊藿為主組方壯命門之火以消陰翳。二診患者以汗證、痞證、郁證為特點，故加大溫補腎陽之力以消郁，半夏瀉心辛開苦降以消痞，煅龍牡加量以斂汗，綜合疏通全身氣機，故三診患者病情明顯改善。

[1]劉宏軍，孟琛，湯哲.北京市老年人抑郁癥狀的調查.中國心理衛(wèi)生雜志，2004，18（11）：794

[2]仝小林.論四焦八系理論體系及其臨床價值.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2012，18（4）：357

[3]郭汝寶，蘇云放.試論中醫(yī)腦腎的升降互濟關系.光明中醫(yī)，2008，23（7）：924

R277.794

A

1672-397X（2014）10-0018-03

趙錫艷（1985-），女，博士，研究方向：糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治。

賈淑明，jsm860@163.com

2014-05-10

編輯：陳誠 傅如海

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項（201007004）