王春榮 王海平

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800）

指導(dǎo)：陶紅

陶紅辨治小兒肺炎的經(jīng)驗(yàn)

王春榮 王海平

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800）

指導(dǎo)：陶紅

陶紅醫(yī)師認(rèn)為肺閉為小兒肺炎病機(jī)關(guān)鍵，麻杏石甘湯為治療小兒肺炎基本方，臨證根據(jù)病情復(fù)立三證三法，即咳嗽偏重，治擬宣肺止咳，清熱化痰；發(fā)熱偏重，治擬清熱解毒，瀉肺開閉；痰喘偏重，治擬祛痰定喘，開肺止咳。

肺炎 中醫(yī)病機(jī) 麻杏石甘湯 兒童

筆者恩師陶紅醫(yī)師乃已故上海嘉定兒科名中醫(yī)陳伯榮先生入室弟子，深得真?zhèn)?，筆者有幸忝列門墻，侍診陶師左右，陶師經(jīng)常在臨證時(shí)傳授陳伯榮老先生的臨證經(jīng)驗(yàn)和她自己的心得體會(huì)，深感獲益。尤其對(duì)小兒肺炎的治療，陶師根據(jù)小兒體質(zhì)特點(diǎn)及其發(fā)病過(guò)程，研究出一整套治療方法，切中病機(jī)，取效甚佳?，F(xiàn)簡(jiǎn)述如下：

1 肺閉為小兒肺炎病機(jī)關(guān)鍵

小兒肺炎屬中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇。陶師認(rèn)為，其病因主要由于小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，肌膚疏薄，腠理不密，衛(wèi)外不固，外邪侵犯于肺，肺失宣發(fā)肅降，使肺氣郁閉，化熱生痰，痰隨氣逆，壅塞氣道，不得宣通，因而上逆所致。“咳嗽、發(fā)熱、痰喘”是小兒肺炎的典型癥狀。肺熱壅遏，衛(wèi)氣郁閉，不得宣達(dá)，腠理失司，則發(fā)熱。肺中熱盛，化熱灼津，煉液成痰，阻于氣道，郁于肺絡(luò)，清肅失常，肺氣上逆，痰隨氣升，故咳嗽、痰喘。小兒肺炎其主要病機(jī)為邪犯肺衛(wèi)，而致肺氣郁閉，因此辨證時(shí)必須牢牢抓住“肺閉”這一病機(jī)，在治療上應(yīng)處處顧及“開閉”這一治療原則。

2 麻杏石甘湯為治療小兒肺炎基本方

麻杏石甘湯始載于東漢醫(yī)圣張仲景《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。兩條文證同因異，均為邪氣入里化熱閉于肺所致。方中麻黃為君，辛溫宣肺開表使里熱得以外達(dá)，解表而平喘，宣肺而瀉熱，為“火郁發(fā)之”之義?！侗静菥V目》謂“麻黃散肺經(jīng)火郁，止咳唾痰喘”，為治療咳喘必不可缺的藥物。石膏辛甘大寒，善清泄肺胃，兼透熱生津?yàn)槌?，用量倍于麻黃，與麻黃君臣相合，溫寒相制，宣通肺氣而不助熱，清泄肺熱而不留邪，肺氣肅降有權(quán)，而喘咳自止，共成辛涼宣泄之功。杏仁味苦性降，降利肺氣而平咳喘，與麻黃配伍宣降相因，以復(fù)肺氣之宣降，增強(qiáng)宣肺平喘之功。合石膏清肅協(xié)同，助石膏沉降下行加強(qiáng)清泄肺熱之功能。另杏仁兼具潤(rùn)腸通便功用，使肺熱從大腸泄，故為佐藥。甘草益氣和中，與麻黃相配，使之宣散肺邪而無(wú)耗氣之憂，與生石膏相合，使之大寒清熱生津而無(wú)傷中之弊，兼能調(diào)和諸藥，為佐使。縱觀整方，其主要功效為宣泄郁熱、清肺平喘，使閉郁之肺氣得以宣暢，滯積之肺熱得以清瀉，故陶師認(rèn)為麻杏石甘湯為治療小兒肺炎的基本方。方中四味相伍，法度嚴(yán)謹(jǐn)，清宣降三法俱備，相得益彰，共奏宣肺清熱、止咳平喘之功。

關(guān)于麻杏石甘湯陶師有其獨(dú)到的用藥經(jīng)驗(yàn)：（1）關(guān)于麻黃：陶師認(rèn)為小兒肺炎證屬肺熱咳喘，須用宣肺之品，且麻黃作用最強(qiáng)，為肺經(jīng)之專藥，但其性溫，有違病性，且自古禁忌過(guò)多，如“夏不用麻黃”、“大汗亡陰”、“麻黃不過(guò)錢”、“血家不可用”、“麻桂下咽陽(yáng)勝則斃”等，但陶師認(rèn)為，只要辨證精確，正如清·陳復(fù)正《幼幼集成》謂：“放膽用之，百發(fā)百中?！睕r且整方尚有辛涼質(zhì)重之生石膏足可監(jiān)制麻黃之溫燥發(fā)汗。引用蒲輔周先生曾就有人提出肺炎和麻疹均屬溫病范疇，用麻黃類方劑，是否會(huì)犯辛溫之戒的問題作了精辟的解釋：“時(shí)值冬令，外寒而內(nèi)熱，火為寒郁，內(nèi)閉肺經(jīng)，火郁則宜發(fā)之；況麻黃屬苦辛溫，不似薄荷、荊芥之辛溫而燥，人們敢用芥、薄而不懼，何故獨(dú)懼麻黃?”臨床上關(guān)于麻黃的劑量究竟用多少為宜，既要考慮年齡的大小，更應(yīng)該考慮咳喘癥狀的輕重而定。麻黃如生用則發(fā)汗之力較峻，使用時(shí)劑量不宜過(guò)大，小兒用1.5～3g，不超過(guò)6g。若無(wú)表邪，或僅用于平喘則宜炙用，用量可稍大些。（2）關(guān)于石膏：小兒為純陽(yáng)之體，其所患熱病最多，陶師根據(jù)小兒易熱多火的病理特點(diǎn)，在臨床上始終貫穿清熱法的應(yīng)用。認(rèn)為清熱法可清熱瀉火，涼血解毒，若能及早應(yīng)用清熱法，可防止小兒高熱驚厥的發(fā)生。且善用生石膏，其屬大辛大寒之品，能走內(nèi)達(dá)外，開上瀉中，上清肺熱，中瀉胃火，外解肌熱，尤擅長(zhǎng)于清氣分實(shí)熱。張錫純亦認(rèn)為石膏“涼而能散，有透表解肌之力，為清陽(yáng)明胃腑實(shí)熱之要藥……即他臟腑有實(shí)熱者用之亦效”、“（治）外感實(shí)熱，直勝金丹”，故無(wú)論表里、外感內(nèi)傷，有實(shí)熱用之“皆效”，其退熱之功效遠(yuǎn)勝于知母、黃連、黃柏等藥。陶師推崇它為治療氣分實(shí)熱之要藥，在治療小兒熱性疾病中，多必用之，并指出用生石膏必須量大，方能奏效。在臨床辨證中，應(yīng)用時(shí)要審慎從事，若見汗出而咳喘，為熱壅于肺，石膏用量可5～10倍于麻黃，若無(wú)汗而咳喘，為熱閉于肺，石膏可3～4倍于麻黃，但小兒乃“稚陰稚陽(yáng)”、“純陽(yáng)之體”，其臟腑嬌嫩，形氣未充，陰常不足，陽(yáng)常有余，故治療時(shí)既要仔細(xì)辨證，大膽用藥，還要審時(shí)度勢(shì)，石膏性寒易傷及中焦脾胃，對(duì)于脾胃虛寒患兒，尤應(yīng)注意限制其用量，或與健運(yùn)脾胃藥同用，還應(yīng)囑患兒在服用麻杏石甘湯時(shí)盡量避免空腹服用，以減少對(duì)脾胃的損傷。并注意中病即止，不可過(guò)用寒涼而傷脾胃。（3）關(guān)于甘草：甘草性味甘平，能調(diào)和諸藥，有“國(guó)老”之稱，具補(bǔ)氣益中，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和藥性等功效，然臨床應(yīng)用中有生甘草、炙甘草之別。生者，以原藥研末1∶1服，或以開水浸泡飲用，或作煎劑服用。炙者，以水沾炙熟，或以蜜炙入藥。兩者炮制方法不同，功效主治有別。正如《本經(jīng)疏證》記載：“甘草之用生、用炙，確有不同。大率除邪氣、治金創(chuàng)、解毒，皆宜生用。緩種、補(bǔ)虛、止渴，宜炙用?！痹樾邮蕼什葜擞?，則甘溫補(bǔ)益之力大，但陶師用此方治療小兒肺炎時(shí)多用生甘草，取之甘平微涼，小補(bǔ)之中兼有流通之力，且清熱解毒之力較大，可增強(qiáng)清肺熱的作用，同時(shí)調(diào)和諸藥。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》“論肺病治法”中指出：“甘草最善解毒瀉熱，然生用勝于熟用，因生用則其性平，且具有開通之力，熟用則其性溫，實(shí)多填補(bǔ)之力。故其解毒瀉熱之力生勝于熟……”

3 臨證根據(jù)病情復(fù)立三證三法

小兒肺炎，其主證為咳嗽、發(fā)熱、痰喘，故立“宣肺止咳、清熱解毒、祛痰定喘”三法，且貫穿始終，宣通肺氣，清泄肺熱，使熱清氣平則諸證自愈。然由于感邪的輕重，形體的強(qiáng)弱有所不同，所以小兒所患肺炎的病因雖相同，但在癥狀表現(xiàn)上則有差別，故在臨床上根據(jù)病情復(fù)立三證三法：

3.1 咳嗽偏重臨床癥見：咳嗽頻作，微喘氣促，發(fā)熱惡風(fēng)，微有汗出，痰多黏稠或黃，口渴咽紅，舌紅、苔薄白或黃，脈浮數(shù)。予自擬宣肺湯宣肺止咳，清熱化痰：炙麻黃3g、生石膏15g、苦杏仁6g、生甘草3g、魚腥草10g、開金鎖10g、款冬花6g、炙紫菀6g、炒紫蘇子10g、川貝母3g、浙貝母10g、蟬蛻3g。

3.2 發(fā)熱偏重臨床癥見：高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣促鼻煽，涕淚俱無(wú)，鼻孔干燥，面赤唇紅，煩躁口渴，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅而干、舌苔黃膩，脈滑數(shù)。予自擬涼咳湯清熱解毒，瀉肺開閉：炙麻黃3g、生石膏30g、苦杏仁6g、生甘草3g、黃芩6g、柴胡6g、枳實(shí)6g、金銀花10g、連翹10g、魚腥草15g、川貝母3g、浙貝母10g。3.3痰喘偏重臨床癥見：咳嗽喘促，氣急鼻煽，喘憋，喉間痰鳴，口唇紫紺，發(fā)熱煩躁，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅、舌苔黃，脈弦滑。予自擬痰喘方祛痰定喘，開肺止咳：炙麻黃3g、生石膏15g、苦杏仁6g、生甘草3g、前胡6g、魚腥草15g、南葶藶子10g、炒紫蘇子10g、萊菔子10g、白芥子6g、地龍6g、川貝母3g、浙貝母10g。

編輯：陳誠(chéng) 傅如海

R259.631

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1672-397X（2014）10-0020-02

王春榮（1982-），男，醫(yī)學(xué)士，主治醫(yī)師，從事兒科臨床工作。wangchunrongdddd@163.com

2014-04-21