李 想，賈英杰

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193)

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任賈英杰教授從醫(yī)30余年，從事中醫(yī)腫瘤研究數(shù)十載。認(rèn)為癌癥的發(fā)生發(fā)展的病理關(guān)鍵是“毒瘀互結(jié)”，在治療中強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，提出解毒祛瘀、扶正抗癌的治療大法，在臨床上治療各種惡性腫瘤療效頗佳。筆者有幸跟隨賈師侍診，臨床學(xué)習(xí)過程中獲益良多?，F(xiàn)將賈師應(yīng)用扶正祛瘀法治療胸腺瘤的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 胸腺瘤的西醫(yī)認(rèn)識

胸腺瘤(thymoma)是最常見的前上縱隔原發(fā)性腫瘤，約占成人所有縱隔腫瘤的20% ～40%。絕大多數(shù)胸腺瘤位于前縱隔，附著于心包，與縱隔內(nèi)大血管關(guān)系密切。美國國家癌癥研究所(NCI)的調(diào)查結(jié)果顯示:人群的總發(fā)病率為0.15/100，000，多見于40～50歲患者，男女發(fā)病相當(dāng)［1］。胸腺瘤的良、惡性并不完全取決于腫瘤的細(xì)胞形態(tài)，無異型性細(xì)胞的胸腺瘤也可有惡性腫瘤的生物學(xué)特性。病理學(xué)認(rèn)為，胸腺瘤的良、惡性診斷依據(jù)主要是有無包膜及鄰近組織浸潤或種植。故對胸腺瘤的良、惡性診斷，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)及病理結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。胸腺瘤可合并自身免疫性疾病，出現(xiàn)多種副瘤綜合征，其中重癥肌無力最為常見，也是胸腺瘤的一個(gè)重要特征［2］。西醫(yī)治療胸腺瘤的主要方式是手術(shù)切除，對非侵襲性胸腺瘤，手術(shù)治療是最重要的治療手段。而對侵襲性胸腺瘤，手術(shù)則不能達(dá)到根治。侵襲性胸腺瘤患者手術(shù)治療后生存率較低，尤其是在次全切除術(shù)后或存在術(shù)后殘留病灶的患者，即使接受縱隔放療，療效仍不令人滿意。目前公認(rèn)的治療惡性胸腺瘤的化療藥物主要是以DDP為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，但尚無臨床推薦標(biāo)準(zhǔn)的一、二線化療方案［3］。

2 胸腺瘤的中醫(yī)認(rèn)識

胸腺瘤常因腫塊壓迫臨近組織和器官而出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難、咳嗽、胸悶、喘鳴、胸骨后疼痛、霍納氏綜合征等臨床癥狀，有的患者還可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征及心包填塞、脊髓受壓等癥狀。從癥狀上看此病符合中醫(yī)結(jié)胸、胸痹的范疇。《傷寒論·太陽病辨證論治》在結(jié)胸證中論述:“結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者……不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛，不可近者。”《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇云:“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，……胸痹不得臥，心痛徹背?！辟Z師認(rèn)為，胸腺瘤的病機(jī)是由于正氣不足，臟腑虧虛，衛(wèi)外無力，感受外淫之邪，風(fēng)寒克肺，寒邪入絡(luò)，胸陽不振，氣機(jī)不暢，痰濕凝滯，瘀久化熱;或是因情志失調(diào)，肝郁脾虛，氣逆犯肺，肺失宣降，水道失調(diào)，氣滯血瘀，導(dǎo)致痰血瘀結(jié)。其病機(jī)關(guān)鍵為痰熱、水飲結(jié)于胸脅，導(dǎo)致胸陽不振，氣機(jī)不暢。根據(jù)其病因病機(jī)，賈師治療以扶正祛邪為主，方以栝蔞薤白半夏湯為底方加減以滌痰開胸。陽虛者加以溫陽散結(jié)法，藥用吳茱萸、干姜、川芎、延胡索;痰瘀互結(jié)者加以化痰燥濕法，以二陳湯合溫膽湯加減，藥用陳皮、半夏、茯苓、枳殼等;肝郁脾虛者加以疏肝健脾法，合以逍遙散加減，藥用當(dāng)歸、白芍、柴胡、白術(shù)等。

3 病案舉例

患者王某，女，59歲。2009年2月主因“喘憋不能平臥、活動受限”就診于天津市胸科醫(yī)院。急查胸部X線提示心影增大，心臟彩超提示大量心包積液，遂行心包引流術(shù)，引出血性液體。心包積液沉淀物檢查提示為炎性纖維素性滲出物，間皮細(xì)胞增生和間皮瘤可能性大，后診為惡性胸腺瘤?；颊哂?009年3月、4月、6月、7月行化療4周期。藥用:順鉑+吡柔比星+博來霉素，具體用量不詳。后因體質(zhì)因素不能耐受停止化療?；颊哂?010年2月26日主因“周身乏力、食欲不振”就診于我院門診。查胸部CT示:右中縱膈腫物，其內(nèi)伴低衰灶及分隔，邊緣浸潤斑片結(jié)節(jié)樣影，直徑約為(6.8×5.1)cm，與升主動脈、主動脈根部均分界不開，雙胸腔未見積液，其余肺野清楚。就診時(shí)，患者神清，精神弱，周身乏力，食欲不振，動則心悸，自覺前胸部壓迫感，活動后喘息、氣短，納少，寐尚可，二便調(diào)，舌淡紅、苔白，脈沉弦。辨證為氣血兩虛，治以益氣養(yǎng)血，兼以解毒祛瘀。處方:生黃芪30 g，太子參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，川芎10 g，桑白皮15 g，薤白10 g，白芍15 g，郁金10 g，姜黃10 g，半夏10 g，瓜蔞15 g，苦參15 g，貓爪草15 g，山慈菇15 g，浙貝母15 g。后患者定期于我院門診復(fù)診隨證加減用藥。2010年8月，患者因外感后出現(xiàn)胸悶，胃脘部及脅下脹滿，周身乏力，咳嗽，晨起咳吐白色黏痰。復(fù)查胸部CT示:右前中上縱膈腫物，成不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)分隔范圍約(7.0×4.2)cm，與升主動脈、主動脈根部分界不開，縱膈內(nèi)血管受壓移位，鄰近縱膈不規(guī)則及結(jié)節(jié)樣胸膜增厚，相鄰內(nèi)斑片浸潤，其余肺野清楚。擬處方為:生黃芪30 g，川芎10 g，麥冬15 g，五味子10 g，連翹15 g，枳殼15 g，膽南星10 g，半夏15 g，百部15 g，紫菀15 g，前胡15 g，白前15 g，重樓15 g，川貝母10 g，生地黃15 g，桑白皮15 g，大黃10 g，雞內(nèi)金15 g，檀香10 g。方藥以清熱潤肺、下氣止嗽化痰為主。后該患者定期于我院門診復(fù)查，賈師根據(jù)患者癥狀而調(diào)整用藥:瀉胸水使用葶藶子、桑白皮、澤瀉，喘憋甚加白果、桑白皮、紫蘇葉，咽部不適加桔梗、射干、枇杷葉、杏仁，咳嗽痰多去生地黃、麥冬，加浙貝母、半夏、膽南星，納差去熟地黃、山茱萸，加雞內(nèi)金，焦山楂、神曲、麥芽，胸痛加川楝子、延胡索、川芎，心悸加薤白、半夏、枳殼，下肢無力加杜仲、續(xù)斷、牛膝等。其余隨證加減?；颊哂?011年7月和2012年5月復(fù)查胸部 CT，報(bào)告示腫物大小無明顯變化，至2013年2月28日復(fù)診患者生存狀況良好。

按:賈師認(rèn)為，腫瘤的發(fā)病為臟腑陰陽、氣血失調(diào)，正氣不足，邪氣盤踞，導(dǎo)致痰濁、濕熱、瘀毒積滯搏結(jié)，而成標(biāo)實(shí)之候，反過來又導(dǎo)致氣血、陰陽、正氣的進(jìn)一步耗傷［4］。本病的發(fā)生主要是由于七情失調(diào)或是正氣虧虛，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，加之六淫之邪侵犯人體，邪滯于上焦，侵犯于肺，上焦功能失調(diào)，從而肺氣郁阻，氣機(jī)不利，宣降失司，氣機(jī)升降出入失常，肺氣上逆。上焦氣機(jī)壅滯，血行受阻，津液輸布不利，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈。痰與瘀毒膠結(jié)在上焦，氣機(jī)的升降出入失常，日久毒邪積聚體內(nèi)，入絡(luò)入血，產(chǎn)生“毒”“瘀”等一系列病理產(chǎn)物，故形成腫瘤。此為全身屬虛、局部屬實(shí)的疾病，符合“正氣內(nèi)虛、毒瘀并存”的中醫(yī)病機(jī)理論。故治療上運(yùn)用“解毒祛瘀、扶正抗癌”的治療大法。

仲景對于胸痹的證治，輕陽虛而重陰盛，選藥不離心肺二臟，但更強(qiáng)調(diào)具有宣散功能，意在打通胸部營衛(wèi)氣血運(yùn)行，治外而不傷內(nèi)［5］。賈師原方以《金匱要略》中“栝蔞薤白半夏湯”為底方。方中栝蔞苦寒滑利，豁痰下氣，寬暢胸膈?！侗静菟急驿洝分杏涊d:“瓜蔞實(shí)之長，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治?！鞭仔翜?，通陽散結(jié)以止痹痛，為治療寒痰阻滯，胸陽不振之胸痹要藥?！侗静萸笳妗吩破?“味辛則散，散則能使在上寒滯立消;味苦則降，降則能使在下寒滯立下;氣溫則散，散則能使在中寒滯立除;體滑則通，通則能使久痼寒滯立解……胸痹刺痛可愈?！惫鲜V薤白相配伍，加強(qiáng)了行氣散結(jié)、祛痰通陽之功;半夏辛溫，燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)。諸藥合用，治療痰濁阻痹心胸以豁痰通陽，對于脾失健運(yùn)、濕痰阻脈、氣滯血瘀、胸陽失展之胸痹有良好的治療效果。上方加生黃芪、太子參、麥冬、五味子以益氣養(yǎng)陰治療氣陰兩虛，當(dāng)歸、白芍、生地黃、川芎以補(bǔ)血調(diào)血治療營血虛滯，桑白皮、浙貝母以潤肺止咳化痰，郁金、姜黃以活血祛瘀、行氣止痛，苦參、貓爪草、山慈菇以清熱解毒抗癌。諸藥合用，共奏扶正祛瘀之功效，顯著改善患者主要臨床癥狀，穩(wěn)定腫瘤，提高了患者的生存質(zhì)量。

［1］Engle E A，Pfeiffer R M.Malignant thmoma in the Unitd Statds:demographic patterns in incidence and associations with subsequent malingnancies［J］.Int J Cancer，2003，105(4):546-551.

［2］蔣小冬，夏淦林，馮峰.惡性胸腺瘤的CT診斷［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2010，23(1):71-73.

［3］許建萍，張湘茹，馬飛，等.72例惡性胸腺瘤的化療療效和預(yù)后因素分析［J］.腫瘤防治研究，2010，37(7):830-833.

［4］賈英杰，張鶴.通過測定外周組織氧分壓及血液灌注診斷惡性腫瘤血瘀證的臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(12):1793-1795.

［5］唐瑛，汪劍.《金匱要略》中胸痹、心痛內(nèi)涵新釋［J］.吉林中醫(yī)藥，2012，32(7):749-751.