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      王敬卿治療椎基底動脈供血不足4法

      2014-04-15 16:48:09曾飛
      江蘇中醫(yī)藥 2014年11期
      關(guān)鍵詞:天麻供血白術(shù)

      曾飛

      (南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京 210023)

      指導(dǎo):王敬卿

      王敬卿治療椎基底動脈供血不足4法

      曾飛

      (南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京 210023)

      指導(dǎo):王敬卿

      王敬卿主任醫(yī)師認(rèn)為椎基底動脈供血不足屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”范疇,臨證常采用息風(fēng)潛陽、祛風(fēng)化痰降濁、益氣活血、補(bǔ)益肝腎四法。王師指出:本病用藥當(dāng)選用平和之品,不用峻劑,注意顧護(hù)胃氣,臨證注意緩攻緩補(bǔ);本病陽虛型少見,故一般不用辛熱辛溫發(fā)陽傷陰之品,而當(dāng)用介類礦物潛陽定眩;同時注重病機(jī)辨證,強(qiáng)調(diào)有是證用是藥,以法組方,以法統(tǒng)方,方隨證出,法隨證立。

      椎基底動脈供血不足 眩暈 頭痛 中醫(yī)藥療法

      王敬卿主任醫(yī)師是南京中醫(yī)藥大學(xué)副教授、碩士研究生導(dǎo)師,曾師從國醫(yī)大師周仲瑛,深得周老真?zhèn)?,業(yè)醫(yī)20余載,學(xué)驗俱豐,尤其擅長腦血管病的診治。筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí),對王師治療椎基底動脈供血不足有所領(lǐng)悟和體會,現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹于下。

      椎基底動脈供血不足是臨床常見病,表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、頭暈、頭昏或頭痛,行走不穩(wěn)、惡心嘔吐、思睡,可伴腦鳴、耳悶堵、黑矇、復(fù)視、偏盲、視物模糊、一過性遺忘、跌倒、肢體麻木或無力、共濟(jì)失調(diào)、飲水嗆咳、言語謇澀等神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。經(jīng)顱多普勒超聲檢查提示椎基底動脈血流速度減慢或增快、供血不足、痙攣或狹窄。動脈硬化和椎基底動脈先天發(fā)育異常是基礎(chǔ)病因,頸椎病是促發(fā)因素,頭位改變可誘發(fā)。根據(jù)椎基底動脈供血不足的相關(guān)臨床癥狀可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”范疇,但主要癥狀為眩暈或頭暈?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,提出眩暈與肝、風(fēng)相關(guān)?!端貑栃C(jī)原病式·五運主病》云:“所謂風(fēng)氣甚,而頭目眩暈者,由風(fēng)木旺,必是金衰不能制木,而木復(fù)生火,風(fēng)火皆屬陽,多為兼化,陽主乎動,兩動相搏,則為之旋轉(zhuǎn)”,提出眩暈為風(fēng)陽上擾所致?!鹅`樞·海論》中言:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥”,“上虛則?!保赋鲅炁c髓海不足、腎精虧虛有關(guān)?!兜は姆āゎ^眩》記載:“無痰則不作眩,痰因火動”,提出因痰致眩、痰火致眩的觀點。《景岳全書·眩運》指出:“無虛不能作眩,當(dāng)以治虛為主,而酌兼其標(biāo)”,提出因虛致眩。明代虞摶提出“血瘀致?!钡恼擖c。王敬卿主任醫(yī)師在前人認(rèn)識的基礎(chǔ)上,主張椎基底動脈供血不足辨證分為風(fēng)陽上擾、風(fēng)痰上擾、氣虛血瘀、肝腎不足四型,臨證多采用息風(fēng)潛陽、祛風(fēng)化痰降濁、益氣活血、補(bǔ)益肝腎4法。

      1 息風(fēng)潛陽法

      肝為剛臟,體陰而用陽,若情志失調(diào),肝木升發(fā)太過,易化火生風(fēng),風(fēng)陽上擾清竅,發(fā)為眩暈。此型常伴血壓控制不佳,表現(xiàn)為眩暈、頭昏,頭目脹痛,不能睜眼視物,步履不穩(wěn),視物模糊,肢麻震顫,急躁易怒,失眠,面紅目赤,耳鳴,口干欲飲,口苦,大便干燥,舌質(zhì)紅、苔黃,脈弦有力等。治宜息風(fēng)潛陽。方選天麻鉤藤飲化裁:天麻10g,僵蠶10g,鉤藤10g,牡蠣15g,黃芩10g,川牛膝10g,夜交藤15g,茯苓10g,澤瀉10g,決明子10g,益母草10g,川芎10g,丹參15g等。便秘者加火麻仁15g、厚樸10g;心煩失眠者加遠(yuǎn)志10g、珍珠母30g;急躁易怒、頭目脹痛者加龍膽草6g、夏枯草10g、蔓荊子10g。

      2 祛風(fēng)化痰降濁法

      平素脾虛之人,飲食不節(jié),嗜食肥甘厚膩之品,滋膩礙胃,脾失健運,聚濕生痰,清陽不升,濁陰不降,加之外受風(fēng)邪,或肝風(fēng)內(nèi)動,挾痰上擾清竅,痰濁蒙蔽清陽,發(fā)為眩暈。常有高脂血癥、血液黏稠度高、動脈硬化、代謝綜合征等危險因素。此型臨床較為多見,表現(xiàn)為眩暈、頭重昏蒙,或頭痛、頭如物裹,行走不穩(wěn),形體肥胖,胸悶嘔惡,口干不欲飲,納呆,脘腹痞脹,倦怠思睡,肢體困重或浮腫;舌體胖大或有齒痕,苔膩或水滑,脈弦滑等。治當(dāng)祛風(fēng)化痰降濁。多以黃連溫膽湯合半夏白術(shù)天麻湯加減:天麻10g,僵蠶10g,黃連5g,半夏10g,白術(shù)10g,茯苓10g,竹茹6g,厚樸花6g,陳皮6g,砂仁3g,石菖蒲10g,太子參10g,丹參15g,赤芍10g,炙甘草6g等。王師指出黃連小劑量使用可健運脾胃,使脾升胃降,痰濁自化。痰常與濕相兼,在化痰的同時選用祛濕之品,如厚樸花、砂仁、薏苡仁、石菖蒲、蒼術(shù)、白蔻仁、滑石、扁豆、豆衣等,使痰濕并除。痰濁之本在于脾虛健運失司,配伍太子參、白術(shù)、茯苓、山藥等益氣健脾之品以杜生痰之源。痰易阻滯氣機(jī),配伍理氣之品如陳皮、枳殼、厚樸、木香、蘇梗、佛手等,寓意氣行則痰自化。若痰濁化熱、口干口苦、苔黃厚膩者加黃芩10g、梔子10g;肝脾失調(diào)、泛酸呃逆者加旋覆花10g、代赭石10g、吳茱萸2g;心煩者加知母10g、淡豆豉10g;胸悶者加全瓜蔞15g、薤白10g。便溏泄瀉者加山藥15g、煨木香10g、益智仁10g;脘痞噯氣者加枳殼10g、蘇梗10g。

      3 益氣活血法

      素體不足,后天失養(yǎng),或久病耗傷氣血,導(dǎo)致氣血虧虛,清竅失榮;氣虛血行失于推動,血行滯澀,瘀血內(nèi)生,阻塞脈絡(luò)竅道,癥見眩暈或頭暈日久,步履不穩(wěn),動則益甚,頭部或心胸刺痛,形體羸瘦,面色萎黃或晦暗,神疲乏力,語聲低微,體倦懶言,自汗惡風(fēng),容易感冒,納呆食少,脘腹脹滿,健忘,夜寐不安,大便稀溏,肢體麻木,言語謇澀,口唇紫暗;舌質(zhì)淡紫或有瘀點瘀斑,舌下脈絡(luò)瘀張、苔薄白,脈細(xì)弱無力等。治當(dāng)益氣活血。方用補(bǔ)陽還五湯加減:天麻10g,黃芪20g,太子參10g,白術(shù)10g,茯苓10g,當(dāng)歸10g,參三七3g,丹參10g,赤芍10g,制半夏10g,地龍9g,炙甘草6g等。若納差加焦山楂10g、神曲10g;多汗自汗加浮小麥15g、癟桃干10g、煅牡蠣15g;失眠健忘加遠(yuǎn)志10g、炒棗仁15g、夜交藤15g;肢體麻木、言語謇澀加全蝎5g、膽南星10g。

      4 補(bǔ)益肝腎法

      先天稟賦不足,勞欲過度,或年高精虧髓減,腎虧水乏,肝木失養(yǎng),肝腎精血不足,腦竅失于濡養(yǎng),而出現(xiàn)頭暈頭昏反復(fù)發(fā)作,或頭部空痛,日久不解,兩目干澀,視物昏花,腰膝痠軟,精神萎靡不振,健忘少寐,耳鳴耳聾或聽力減退,下肢萎軟無力,腿不任步,頭面烘熱,五心煩熱,顴紅盜汗,口燥咽干,舌質(zhì)暗淡或舌紅,苔少或無苔,脈弦細(xì)等。多見于年高腎虧者。治宜滋補(bǔ)肝腎,填精生髓。方選鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減:天麻10g,生地15g,枸杞子10g,山萸肉10g,龜版10g,龍骨15g,天冬10g,麥冬10g,玄參10g,太子參10g,白術(shù)10g,茯苓10g,川牛膝10g,赤芍10g,丹參10g,炙甘草6g等。腰膝痠軟、腰背酸痛者加杜仲10g、狗脊10g、桑寄生10g;口干者加石斛10g、南北沙參(各)10g;五心煩熱、盜汗者加黃柏10g、知母10g。

      5 病案舉隅

      肖某,女,47歲。2013年11月20日初診。

      患者近期發(fā)作性頭暈,視物搖晃感,行走不穩(wěn),與體位改變無關(guān),無耳鳴耳聾、無惡寒發(fā)熱,曾有一過性黑矇發(fā)作。平素頭昏頭蒙,下午明顯,惡心欲嘔,口苦泛酸,食后胃脘痞脹不適,呃逆頻作,形體偏胖,下肢乏力,腰酸背痛,后背怕冷,舌質(zhì)淡紅、苔黃薄膩,脈細(xì)弦滑。有高血壓、高脂血癥、腔梗史。查TCD示:雙側(cè)椎動脈血流速度減慢。診斷為椎基底動脈供血不足,病機(jī)概括為風(fēng)痰上擾,肝脾不調(diào)。治以祛風(fēng)化痰降濁,疏肝健脾。處方:天麻10g,炒僵蠶10g,炒黃連5g,法半夏10g,炒白術(shù)10g,茯苓10g,厚樸花6g,陳皮6g,丹參15g,赤芍10g,太子參10g,炙甘草6g,柴胡6g,炒蘇梗10g,旋覆花10g,代赭石10g,吳萸2g,桑寄生15g,狗脊10g。服用7劑后患者復(fù)診,訴頭暈頭昏明顯改善,后背怕冷、腰酸背痛、呃逆好轉(zhuǎn),泛酸偶發(fā),食管后似有物堵,大便溏薄,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈細(xì)滑。治宗原意,原方去柴胡、蘇梗,加炒麥芽10g、煨木香6g、煨益智10g、桑螵蛸15g,繼服14劑調(diào)理善后。

      6 體會

      王師繼承前人經(jīng)驗而不拘泥,用藥獨特,認(rèn)為治療椎基底動脈供血不足應(yīng)注意以下幾方面:(1)椎基底動脈供血不足屬于腦血管病的范疇,患者常有腦血管病的危險因素,如高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動脈硬化等,《醫(yī)學(xué)正傳·眩運》記載:“眩運者,中風(fēng)之漸也”,椎基底動脈供血不足性眩暈若治不及時可惡化演變?yōu)橹酗L(fēng),病理因素以風(fēng)痰瘀為主,臨證多采用祛風(fēng)化痰活血通絡(luò)之法,寓意于組方配伍之中。祛風(fēng)藥常選用天麻、僵蠶、鉤藤、蟬衣、葛根、蔓荊子、白芷、白蒺藜、雞血藤;化痰藥用半夏、白術(shù)、茯苓、竹茹、膽南星、瓜蔞、陳皮等;活血化瘀藥用丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、三七、丹皮、川牛膝、紅花、桃仁等。善用蟲類藥如僵蠶、蟬衣、全蝎、水蛭、蜈蚣、蜂房、地龍、地鱉蟲,可搜風(fēng)剔絡(luò)治頑固性眩暈、頭痛?,F(xiàn)代研究表明祛風(fēng)藥可改善腦血管反應(yīng)性,擴(kuò)張腦血管,促進(jìn)側(cè)支循環(huán),增加腦組織血流灌注[1],所謂“高巔之上,唯風(fēng)藥可到”;化痰藥具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用[2];活血化瘀藥可降低全血及血漿黏稠度,降低血管內(nèi)膜通透性,擴(kuò)張血管,改善微循環(huán),并能抗自由基損傷,拮抗Ca2+,提高腦組織對缺氧的耐受力,對腦組織有保護(hù)作用[3]。(2)本病調(diào)理不當(dāng)易反復(fù)發(fā)作,病性虛實夾雜,多發(fā)于中老年人,脾胃功能多不佳,用藥當(dāng)選用平和之品,不用峻劑,注意顧護(hù)胃氣,酌情使用白術(shù)、茯苓、陳皮、砂仁、薏苡仁、太子參、炒黃連、山藥、木香等健運脾胃以杜生痰之源,所謂“留得一分胃氣,便存有一分生機(jī)”,胃氣強(qiáng)健,方可助藥力發(fā)揮。(3)注意緩攻緩補(bǔ),治療分發(fā)作期和緩解期,急性期以湯劑祛邪為主,具體包括平肝潛陽息風(fēng)、化痰降濁、活血化瘀通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、清降火熱、疏肝理氣等;緩解期以膏方或濃煎劑培本固元,包括健脾益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎、填精生髓等。(4)喜用天麻,認(rèn)為神經(jīng)科疾病多與肝相關(guān),天麻性甘平質(zhì)潤,無論證屬虛實寒熱,皆可應(yīng)用,既息肝風(fēng),又平肝陽,是治療肝風(fēng)肝陽眩暈頭痛之要藥,但凡眩暈之證,王師首用天麻。(5)本病陽虛型少見,故一般不用附子、桂枝、肉桂、細(xì)辛、干姜、白芥子、白附子等辛熱辛溫發(fā)陽傷陰之品,而宜用牡蠣、龜版、石決明、珍珠母、鱉甲、龍骨、代赭石等介類礦物潛陽定眩。(6)注重病機(jī)辨證,強(qiáng)調(diào)有是證用是藥,以法組方,以法統(tǒng)方,方隨證出,法隨證立,組方化裁靈活。

      [1]王麗萍,白雪,楊思進(jìn).祛風(fēng)藥治療缺血性中風(fēng)的研究進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2006,4(2):146

      [2]聞莉,葉勇,劉松林,等.化痰活血方拆方對高脂血癥大鼠血脂代謝的影響,中醫(yī)藥管理雜志,2007,15(2):130

      [3]陳晨,劉倩,高華.活血化瘀藥藥理作用研究進(jìn)展.中國藥事,2011,25(6):603

      編輯:傅如海

      R277.733.1

      A

      1672-397X(2014)11-0008-03

      曾飛(1989-),女,碩士研究生,研究方向為中醫(yī)內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病。1247905192@qq.com

      2014-06-21

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