徐順娟

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

王孟英，字士雄，晚號夢隱，又號潛齋，是我國清代著名的溫病學(xué)家。氣化樞機(jī)論是其主要的理論建樹之一，在辨證上重視氣化樞機(jī)，臨證輕奇，機(jī)軸靈活，注重調(diào)理氣機(jī)，輕藥愈重證而獨(dú)具特色。

1 氣化樞機(jī)理論依據(jù)

王孟英以《內(nèi)經(jīng)》為理論基礎(chǔ)，研究歷代醫(yī)家關(guān)于“氣”的論述，結(jié)合自己實(shí)踐體會，認(rèn)識到“氣”是構(gòu)成人體的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體生理活動的原動力。各組織器官的功能，包括氣、血、精、津、液等物質(zhì)的相互化生，則是“氣化”的作用。人體氣化在臟腑功能方面是以“升降出入”的形式來體現(xiàn)的。正如《素問·六微旨大論》云：“升降出入，無器不有”，“非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”。肺之宣發(fā)與肅降，肝之升發(fā)，脾之升清，胃之降濁等升清陽、降濁陰、吐出敷布、納入蟄藏，皆屬于“氣化”在臟腑功能活動的基本形式。

“樞機(jī)”作為名詞提出約在明代，《說文解字》曰：“樞，戶樞也?！睓C(jī)，為事物發(fā)生的樞紐?！掇o?！穼袡C(jī)釋為“事物運(yùn)動的關(guān)鍵”。故樞機(jī)是指氣機(jī)交接轉(zhuǎn)樞之地，其功能為樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，使氣機(jī)出入正常，升降自如，開闔有度[1]。

王氏認(rèn)為不論何種病癥，絕不是孤立的屬于某臟腑器官或者局部組織病理變化的反應(yīng)，而是機(jī)體整體氣機(jī)失調(diào)所致，即“百病皆生于氣也”（《素問·舉痛論》），尤其對于證候錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多臟腑、多經(jīng)絡(luò)的病癥，常把氣化、樞機(jī)作為辨治疾病的關(guān)鍵?！叭松須赓F流行”[2]429，五氣外侵，或七情內(nèi)擾，氣機(jī)窒塞，疾病乃生。肝氣不疏則郁而為火，肺氣不肅則津結(jié)成痰，胃氣不通則廢其容納，脾氣不達(dá)則滯其樞機(jī)，一氣偶愆，即能成病?！俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”（《素問·六微旨大論》）。因此，治療大法當(dāng)為“調(diào)其愆而使之不愆”，從運(yùn)樞機(jī)入手，通過調(diào)整樞機(jī)升降和疏瀹氣機(jī)，以清除導(dǎo)致氣機(jī)愆滯的各種致病因子，使升降得復(fù)，氣機(jī)不致窒滯，氣化正常，使臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽的功能活動趨于相對平衡，恢復(fù)“陰平陽秘”的狀態(tài)，才能達(dá)到治療的目的。故云：“百病皆由愆滯。茍不如此，雖藥已對證，往往格不相入?！盵2]429

2 氣化樞機(jī)論臨證發(fā)揮

在氣化樞機(jī)論的指導(dǎo)思想下，疏瀹氣機(jī)的原則貫穿于王氏對疾病診治的全過程，無論證之虛、實(shí)、寒、熱，治之補(bǔ)、瀉、溫、清，都注重配伍理氣、行血、宣肺、通腑之品，如枇杷葉、杏仁、旋覆花、薤白、瓜蔞、厚樸、菖蒲、桔梗等，取其條達(dá)氣機(jī)之升降，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩，祛邪而不礙氣機(jī)。小陷胸湯、瓜蔞薤白湯、溫膽湯等為常用方劑，每與解表、清氣、攻下、養(yǎng)陰、逐瘀諸法配合應(yīng)用，也可證明其義在于疏瀹氣機(jī)，促使機(jī)軸靈活，升降出入有序。從王氏醫(yī)案來分析其臨證處方的特點(diǎn)主要有以下三方面：

2.1 祛除邪實(shí)，注重滌痰攻下王氏治病注重氣化樞機(jī)，首先體現(xiàn)在祛邪方面[3]，強(qiáng)調(diào)邪有出路，認(rèn)為祛除邪實(shí)，氣道得通，氣機(jī)升降得復(fù)，疾病易愈。善用攻邪之法，其中，認(rèn)為攻下之法有推蕩逐邪而暢通周身氣機(jī)之功，重視保持大便通暢，臨證見熱傳腸腑者多斷為順證，見大便得通者每斷為可治之證，在溫?zé)岵≈谐霈F(xiàn)大便溏泄是熱邪有外出之路，不可妄用止法。如李竹虛令郎案：初秋患感，醫(yī)聞便溏則止之，乃至目赤譫妄，舌絳苔黃，溲澀善嘔，粒米不能下咽。孟英先與犀角、石膏、竹葉、竹茹、枇杷葉、茅根、知母、花粉、梔子以清之，嘔止神清，熱亦漸緩。繼以承氣湯加減，三下黑矢，黃苔始退，即能啜粥[4]13。

王氏精于治痰，認(rèn)為“痰”系津液受灼而成，多責(zé)之于“火”。“痰飲者本水谷之悍氣……初則氣滯以停飲，繼則飲蟠而氣阻，氣既阻痹，血亦愆其行度，積以為瘀”[4]151。痰、火、氣三者互相膠結(jié)，互為因果。其治痰重在清滌，?！八闹瘛保ㄖ袢~、竹茹、竹黃、竹瀝）并用，選用清熱蠲痰、肅肺滌痰、清滌伏痰之溫膽湯、小陷胸湯、當(dāng)歸龍薈丸、礞石滾痰丸等，得力于樞機(jī)氣化，清之、展之、泄之、降之，以舒展氣機(jī)，俾一身治節(jié)之令，調(diào)其愆而使之不愆，逆火、留濁、郁熱、滯痰咸得下趨，痰行熱降，則諸恙自瘳。如鮑繼仲醫(yī)案：于季春望日，忽發(fā)冷，喘汗欲厥。去冬服胡某腎氣湯，久不吐痰。孟英視之，曰：“脈沉弦而軟滑帶數(shù)，是素患痰飲而誤服溫補(bǔ)所致。病在肺，肺氣展布，痰始能行，雖屬久病，與少陰水泛迥殊，辨證不明，何可妄治？初服頗若相安者，方中附、桂剛猛直往無前，痰亦不得不為之辟易；又得地黃等厚濁下趨之品，回護(hù)其跋扈跳梁之性。然暴戾之氣久而必露，柔膩之質(zhì)，反阻樞機(jī)，治節(jié)不伸，二便澀少，痰無出路，愈伏愈多，一朝卒發(fā)，遂壅塞于清陽升降之路，是以危險(xiǎn)如斯，須知與少陰虛喘，判分霄壤，切勿畏虛妄補(bǔ)”[2]342。

2.2 疏機(jī)通絡(luò)，重調(diào)肺脾王氏認(rèn)為司鑰氣化樞機(jī)的主要臟腑是肺與脾胃，治療上尤重宣展肺氣和調(diào)理脾胃功能，使出入之樞不廢，升降之機(jī)不亂，使機(jī)體逐步趨于陰陽平秘。

王氏注重通達(dá)胸中之氣，凡運(yùn)樞機(jī)不離治肺。治肺不單純在于調(diào)整肺臟本身之氣機(jī)，實(shí)關(guān)系到一身之氣化，肺若失于清肅，一身之氣皆滯也。治肺分為清、宣、肅、降、養(yǎng)五大法。如有痰熱滯于肺絡(luò)者，宜清肅；有痰熱耗傷肺陰者，宜清養(yǎng)；阻氣凝痰，窒礙樞機(jī)，法當(dāng)宣豁。臨證多用杏仁、瓜蔞、薤白、白前、紫菀、貝母、枇杷葉、桔梗等藥以宣降肺氣。王氏認(rèn)為脾胃鎮(zhèn)中樞而主升清降濁之司，乃氣機(jī)升降出入、疾病上下傳變之樞。脾胃貴乎升降有度，有度則水行，雖感客邪，亦潛消黙化，不能留著為?。皇Ф葎t濕生，不惟有滯升降之機(jī)，且易招穢濁之邪，交戀中焦，亂于腸胃而諸病叢生。因此在臨證時(shí)尤重斡旋氣機(jī)，注重顧護(hù)或恢復(fù)脾胃升降功能。如在《溫?zé)峤?jīng)緯》中提到“建蘭葉、竹葉、冬瓜、蘆根皆主清肅肺氣，故為溫?zé)崾顫裰?，肺胃清降，邪自不容矣。”在羅氏婦案中，病家先患痰嗽，氣逆礙眠，后兼瘧痢并作，孟英診時(shí)，脈見滑數(shù)，口渴苔黃，不饑脘悶，溺似沸湯。曰：“雖見三證，其實(shí)一病，蓋肺胃大腸，一氣流通，暑伏肺經(jīng)，始為痰嗽，失于清解，氣逆上奔，溫納妄投，胃樞塞滯，郁遏成瘧，渴飲汗多，熱甚寒微，病情畢露，溫化再誤，轉(zhuǎn)入大腸，赤白稠黏，無非熱迫，不必見證治證，但治其暑，則源清流自潔矣?！币匀斍o湯加滑石、黃芩、竹茹、石膏、厚樸授之，不旬日而三證悉瘳[2]379。

2.3 疏瀹氣機(jī)，輕清靈動王氏處方皆不離“運(yùn)樞機(jī)、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣化”而選用輕靈之品?！皻赓F流通，而邪氣撓之，則周行窒滯，失其清虛靈動之機(jī)，反覺實(shí)矣。惟劑以輕清，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯者自通，誤投重劑，不但已過病所，病不能去，而無病之地，反先遭克伐”（《溫?zé)峤?jīng)緯》），“重病有輕取之法”，取藥平淡，常用竹茹、半夏、貝母、石菖蒲、瓜蔞皮、枇杷葉、桔梗、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)等輕清之品，促使氣機(jī)暢達(dá)，不易損傷或少損傷胃氣，每以輕藥愈重病而獲奇效。如治療陳婦患牝瘧月余，腹脹便秘，噯多不饑，口淡脈滑，孟英主連、樸、橘、貝、杏、旋、菀、杷、藜為方，數(shù)劑即愈[4]83。

3 結(jié)語

王氏之學(xué)，認(rèn)證之確，立方之巧，進(jìn)退變化，不越規(guī)矩準(zhǔn)繩。曹炳章評其曰：“裁方用藥，無論用補(bǔ)用瀉，皆不離運(yùn)樞機(jī)，通經(jīng)絡(luò)，能以輕藥愈重證，為自古名家所未達(dá)者”，實(shí)值得臨床深入研究與探討。

[1] 豐廣魁.“樞機(jī)”探微.中國中醫(yī)藥信息雜志，2006，13（7）：6

[2] 盛增秀.王孟英醫(yī)學(xué)全書.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011

[3] 宋鎮(zhèn)星.王孟英治病注重調(diào)理氣機(jī)思維淺析．中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（2）：323

[4] 陸士諤.王孟英醫(yī)案.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008