顧鈞青

（上海市長寧區(qū)光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200052）

指導(dǎo)：石印玉

石印玉應(yīng)用經(jīng)方治療骨傷科疾病驗(yàn)案舉隅

顧鈞青

（上海市長寧區(qū)光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200052）

指導(dǎo)：石印玉

經(jīng)方 骨傷科疾病 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 驗(yàn)案

石印玉教授是上海著名傷科流派“石氏傷科”的第四代傳人，上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，首批上海市名中醫(yī)，第四、五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)教師。在幾十年的臨床實(shí)踐中，石師對中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)病、頸肩腰腿痛、急慢性軟組織損傷等各類骨傷科疾病有著深刻的認(rèn)識。在各家方藥中，石師對經(jīng)方尤為推崇，認(rèn)為其“湯方辨證”的體系極為有效，只要運(yùn)用得當(dāng)，方證相符，對許多傳統(tǒng)認(rèn)識之外的骨傷科疾病的癥狀也確有“效如桴鼓”之功?，F(xiàn)介紹石師應(yīng)用經(jīng)方治療骨傷科疾病驗(yàn)案5則，以饗同道。

1 柴胡龍牡治腰痛，翻身轉(zhuǎn)側(cè)效堪夸

羅某某，女，64歲。2013年1月3日初診。

髖關(guān)節(jié)骨折1年余，長期臥床，X線片示陳舊性骨折，但骨折處仍痛，行走不便，翻身困難，腰骶部疼痛，周身不暢，神疲乏力，納差，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈細(xì)。證屬脾胃陽虛，氣血不足，虛寒虛熱夾雜其間。治擬調(diào)和氣血，和解少陽，溫陽健脾。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，處方：

柴胡10g，黃芩10g，半夏10g，黨參10g，生龍牡（各）15g，茯苓15g，制大黃3g，干姜3g，膽南星10g，黃芪40g，桂枝10g，杜仲15g，雞內(nèi)金6g，焦楂曲（各）10g，細(xì)辛6g，炙甘草10g。14劑。常法煎服。

1月16日二診：患者經(jīng)治療后肩臂及腰骶部疼痛均有所緩解，翻身疼痛亦有改善，能起來緩步行走，苔脈如前。上方加鹿角9g、龜版9g、獨(dú)活15g、山茱萸15g、地鱉蟲6g，續(xù)服2月。

3月20日三診：患者腰痛改善明顯，在室內(nèi)行走無礙，只是勞累后癥狀偶爾有所反復(fù)。上方去炙雞內(nèi)金，加生雞內(nèi)金6g、蒼白術(shù)（各）10g，續(xù)服14劑鞏固療效。

按：該患者為老年女性，氣血不足，中焦失運(yùn)，加之長時間疼痛，情志多有不暢，易郁而化火，寒熱虛實(shí)錯雜，先予以和解少陽、清熱安神、溫陽健脾利水之法予以調(diào)理，待疼痛緩解后，再予以補(bǔ)腎調(diào)養(yǎng)氣血之法。方中柴胡、黃芩和解少陽，黨參、黃芪、干姜、細(xì)辛益氣溫陽，茯苓、雞內(nèi)金、焦楂曲健脾養(yǎng)胃，大黃、膽南星、半夏清熱化痰，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。二診時再加鹿角、龜版、山茱萸等以補(bǔ)陰益陽，調(diào)和氣血，終使中焦脾胃得養(yǎng)，氣血得以暢通，而諸癥得愈。

柴胡加龍骨牡蠣湯化裁自小柴胡湯，出自《傷寒論》第107條，原文為：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！笔瘞熣J(rèn)為，該條文中“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”與現(xiàn)在許多腰腿痛患者的癥狀極為相符。現(xiàn)代人運(yùn)動減少，飲食肥甘，脾胃受損而致濕熱內(nèi)蘊(yùn)的情況極多，且現(xiàn)代生活壓力大，情志多有不暢，易郁而化火，清熱化痰當(dāng)為現(xiàn)代治療腰腿痛的一個重要治則。柴胡加龍骨牡蠣湯原方由柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣、大棗等藥物構(gòu)成，有清熱利水、重鎮(zhèn)安神化痰之功，石師應(yīng)用此方，對于癥狀表現(xiàn)為腰痛翻身轉(zhuǎn)側(cè)不利的患者，臨床上常能取得理想的效果。

2 己椒藶黃療腰突，“水氣”新解融新知

徐某，女，44歲。2012年6月27日初診。

腰痛伴右下肢放射麻木1周?；颊咴醒韧床∈钒肽暧?，刻下咳嗽時疼痛加劇。查體：腰活動度受限，腰椎生理弧度消失，脊柱向右側(cè)凸，右L4-5棘突旁壓痛明顯，并向下肢放射，雙膝、踝反射存在，右L4-5神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺較左側(cè)減退。CT示：右L4-5間隙椎間盤向右后方突出。舌質(zhì)暗紅、苔白膩，脈滑數(shù)。證屬痰阻經(jīng)絡(luò)、氣血瘀滯。治擬祛瘀通絡(luò)，逐痰利水。方用己椒藶黃丸合牛蒡子湯加減。處方：黃芪40g，牛蒡子9g，僵蠶9g，白芥子9g，澤漆15g，膽南星9g，土茯苓15g，全蝎3g，當(dāng)歸10g，丹參15g，防己10g，川椒目6g，葶藶子10g，制大黃6g，地鱉蟲10g，丹皮10g，牛膝15g。14劑。常法煎服。

8月4日二診：轉(zhuǎn)方續(xù)服1月后，患者腰腿痛緩解大半，麻木感也明顯好轉(zhuǎn)，只是偶有腰酸和下肢牽掣感，苔脈如前。上方去澤漆、川椒目、葶藶子、大黃，加鹿角9g、龜版9g、白術(shù)10g，續(xù)服14劑以鞏固療效。

按：患者為中年女性，飲食肥甘，運(yùn)動不足，形體壯而筋肉弱，屬氣虛血瘀、濕停痰阻之證。石師以黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，牛蒡子、僵蠶、白芥子、澤漆、膽南星豁痰散結(jié)、通絡(luò)利濕，丹參、紅花、桃仁、延胡索、丹皮等散瘀活血，再配合《金匱》己椒藶黃丸增強(qiáng)化痰利水之功，而終使氣血流通，水飲得除而獲效。

己椒藶黃丸出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，方由防己、椒目、葶藶子、大黃組成。原文：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”方中防己長于清濕熱；椒目消除腹中水氣；葶藶子能泄降肺氣，消除痰水；大黃能瀉熱通便。四藥合用共起瀉熱逐水之效。石師認(rèn)為，腰突癥處于急性下肢疼痛麻木期的患者，許多情況下都伴有神經(jīng)根的炎性水腫，是否能及時緩解神經(jīng)根的水腫，亦是治療該病是否能快速取效的一個關(guān)鍵。己椒藶黃丸原條文中“有水氣”應(yīng)是該方辨證的一個重點(diǎn)。從原方藥物組成來看，并不應(yīng)局限于“腸間有水氣”。而神經(jīng)根的水腫，恰恰應(yīng)能看成是“有水氣”的延伸，是另一類肉眼無法所見的“有水氣”之證，故而石師應(yīng)用該方治療腰突癥處于急性下肢疼痛麻木期的患者，并配合補(bǔ)腎活血祛痰之法，時常會有奇效。

3 桂芍知母醫(yī)強(qiáng)脊，寒熱并用仲景法

王某，女，45歲。2012年6月27日初診。

全身多關(guān)節(jié)疼痛一年余，以右肩背部、手指、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)為甚。查右肩關(guān)節(jié)無明顯異常，X線片提示頸椎輕度骨質(zhì)增生，血清化驗(yàn)結(jié)果示各項(xiàng)風(fēng)濕類抗體均為陰性，外院診斷為血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病。癥狀時輕時重，人易覺疲勞，口不渴，肢體較畏寒。舌質(zhì)淡、苔薄，脈細(xì)。證屬氣血不足，營衛(wèi)失和，筋脈失養(yǎng)。治擬補(bǔ)益氣血，調(diào)和營衛(wèi)。方用桂枝芍藥知母湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。處方：

桂枝10g，赤芍10g，知母10g，附片10g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，麻黃6g，生地30g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，威靈仙10g，仙靈脾10g，骨碎補(bǔ)10g，黃精10g，三七粉2g，姜黃10g，白芷6g，鹿銜草15g。14劑。常法煎服。

7月11日二診：患者服藥后疼痛有所緩解，但踝關(guān)節(jié)仍疼痛，且肢體畏寒較劇，并伴有咽痛，胃納稍差，苔脈如前。上方改生地15g，加熟地30g、連翹10g、板藍(lán)根15g、制川烏10g、炙甘草15g、砂仁3g，續(xù)服14劑。

8月22日三診：轉(zhuǎn)方續(xù)服1月后，患者疼痛改善明顯，手指少許屈伸不利，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和下肢均留有少許牽掣感，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈細(xì)。證屬氣血虧虛，痰阻經(jīng)絡(luò)。治擬補(bǔ)益氣血，調(diào)和營衛(wèi)，豁痰通絡(luò)。方續(xù)用桂枝芍藥知母湯加減。處方：桂枝10g，赤白芍（各）10g，知母10g，白附子6g，防風(fēng)10g，麻黃6g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，地鱉蟲6g，熟地30g，青風(fēng)藤9g，羌活6g，白芷6g，膽南星10g，雞血藤15g，白術(shù)10g，紅花10g，川芎10g，仙鶴草15g，骨碎補(bǔ)10g，鹿銜草15g。續(xù)服14劑。

9月5日四診：患者關(guān)節(jié)疼痛繼續(xù)好轉(zhuǎn)，握手基本已無障礙，關(guān)節(jié)已無冷痛感，口較渴，舌紅、苔薄，脈細(xì)。上方去麻黃、白附子，加石斛15g、天花粉10g、地骨皮10g、黃柏10g、生地15g。續(xù)服14劑后又轉(zhuǎn)方續(xù)服1月，癥狀基本緩解，隨訪半年癥狀無反復(fù)。

按：患者多關(guān)節(jié)疼痛，遷延不愈，結(jié)合苔脈，當(dāng)屬氣血不足、營衛(wèi)失和之證。患者病程較長，二診和三診時均有癥情的變化，更顯出寒熱虛實(shí)交錯的復(fù)雜征象。石師以桂枝配合芍藥調(diào)和營衛(wèi)；知母、甘草養(yǎng)陰清熱，和血脈，利濕消腫；白術(shù)、骨碎補(bǔ)、仙靈脾健脾補(bǔ)腎；麻黃、附子溫陽散寒；防風(fēng)滲濕祛風(fēng)；黃芪、當(dāng)歸、黃精補(bǔ)益氣血；姜黃、威靈仙、鹿銜草祛濕除痹。諸藥合用，共成清熱、散寒、祛濕、祛風(fēng)、通絡(luò)、活血、補(bǔ)虛之方。

桂枝芍藥知母湯源于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》，“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。原方由桂枝、芍藥、甘草、麻黃、生姜、白術(shù)、知母、防風(fēng)、附子等藥構(gòu)成，歷代認(rèn)為本方是治療痹病的代表方劑。近代醫(yī)家陸淵雷在《金匱要略今釋筆記》中曾云：“本條證治急慢性關(guān)節(jié)風(fēng)濕病，其他膿毒性、淋菌性、梅毒性關(guān)節(jié)炎亦可用?！笔瘞熣J(rèn)為，近年來隨著對強(qiáng)直性脊柱炎等血清陰性型關(guān)節(jié)病認(rèn)識的加深和X線片檢查的普及，該病在骨傷科門診出現(xiàn)的概率也逐步提高。此類患者多屬本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯雜之體，癥情較為復(fù)雜，以桂枝芍藥知母湯寒熱并用之法為主，再配合補(bǔ)腎益氣血的湯藥，對該病有著標(biāo)本兼治之功，臨床常能收到較好的療效。

4 治眩時用澤瀉方，證型錯雜需細(xì)辨

徐某，女，39歲。2012年5月16日初診。

頭痛頭暈?zāi)垦２閻盒膰I吐，頸部板滯不適，夜寐、二便尚可，口較苦，舌紅、苔薄膩，脈弦稍數(shù)?；颊哳i椎壓痛較明顯，X線片示頸椎呈退行性變，張口位片示寰樞關(guān)節(jié)無明顯異常?；颊咦C屬少陽失和，內(nèi)有蘊(yùn)熱，痰濕阻滯，上蒙清竅。治擬祛濕利水，和解少陽，清熱化痰。方用澤瀉湯合小柴胡湯加減。處方：

澤瀉30g，白術(shù)15g，柴胡10g，黃芩10g，半夏10g，黨參15g，制大黃6g，干姜9g，茯苓15g，生龍牡（各）15g，桂枝10g，川芎10g，葛根15g，陳皮10g，竹茹6g，六曲10g，黃連9g，生熟地（各）15g，生甘草10g，桔梗6g。7劑。常法煎服。

5月23日二診：患者服藥3劑后，頭暈惡心嘔吐等癥狀已基本消除，頸部還略有不適，苔脈如前，上方去澤瀉、桔梗，加全蝎3g、黃芪30g，續(xù)服14劑以鞏固療效。

按：頸性眩暈在臨床并不少見，石師認(rèn)為現(xiàn)代人體力勞作減少，工作壓力大，脾胃功能多欠佳，因而痰濕之體在臨床上極為常見。本例患者除頸性眩暈外，還伴有口苦、目眩等“少陽證”，故而石師將澤瀉湯與小柴胡湯并舉，以澤瀉為君藥，配合白術(shù)祛濕利水，小柴胡湯和解少陽之樞，并配以葛根、桂枝增液舒筋，黃連、黃芩清上焦蘊(yùn)熱，川芎、桔梗上行清利頭目，陳皮、竹茹、六曲等健脾化痰。

“澤瀉湯”源于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，原文：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！痹接蓾蔀a五兩、白術(shù)二兩組成，主治飲停心下，清陽不升，頭目昏眩。石師認(rèn)為，重用澤瀉配合白術(shù)治療痰濕型的頸性眩暈，確實(shí)有很好的效果，但并非所有頸性眩暈都能用此方治療，患者屬實(shí)證，或者虛實(shí)夾雜，屬痰濕證引起的眩暈，方能應(yīng)用該方。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，此方還常須配合化痰平肝之藥，以期達(dá)到更好的臨床效果。

5 麻木倚仗黃芪方，調(diào)和營衛(wèi)益氣血

徐某，男，47歲。2012年6月20日初診。

頭暈頸項(xiàng)酸痛板滯1月余，右手指麻木時作。X線攝片顯示：頸椎生理弧度變直，C5-6間隙略窄。C5-7棘突兩側(cè)壓痛，無明顯放射痛，霍夫曼氏征（-），右手環(huán)、小指感覺稍遲鈍，頸部活動基本正常，苔薄膩，脈細(xì)。證屬氣血不足，痰濕入絡(luò)，督脈氣血失暢。治擬益氣活血，調(diào)和營衛(wèi)，豁痰通絡(luò)。方用黃芪桂枝五物湯加減。處方：

生黃芪40g，鹿角9g，當(dāng)歸9g，川芎9g，白術(shù)9g，白芍9g，桂枝6g，制南星9g，防風(fēng)9g，炙僵蠶9g，白蒺藜9g，炙地龍9g，徐長卿12g，大棗10g。14劑。常法煎服。

7月3日二診：患者服藥2周后，手指麻木癥狀改善明顯，頸部還略有不適，苔脈如前，上方去徐長卿，加葛根15g，續(xù)服14劑以鞏固療效。

按：石師選方以黃芪為君藥；佐以當(dāng)歸、大棗益氣補(bǔ)中活血；桂枝治衛(wèi)升陽，芍藥入營理血，二藥合用則兼理營衛(wèi)；南星、防風(fēng)、僵蠶豁痰解痙；地龍、徐長卿祛風(fēng)除濕通絡(luò)；鹿角補(bǔ)益氣血而兼通督脈。諸藥合用而使氣血得以補(bǔ)益，營衛(wèi)得以調(diào)和，絡(luò)中之痰得以蠲除，而終使氣血暢通，諸癥得以緩解。

黃芪桂枝五物湯化裁自桂枝湯，源于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，原文為：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”原方由黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗組成。石師認(rèn)為，手足麻木是頸腰椎疾病的常見表現(xiàn)，是神經(jīng)受卡壓后的一種癥狀，符合“血痹”的范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用甲鈷胺等維生素類藥物治療該癥時效果時有時無。中醫(yī)對“麻木”一癥有悠久的認(rèn)識，歷代先賢多將麻木一癥的病因歸為“氣虛”、“血虛”或“胃中痰濕”，在具體方藥選擇上，則多宗此方。金代李東垣治療麻木的代表方“神效黃芪湯”即由該方化裁而來。在臨床實(shí)際應(yīng)用時，石師的經(jīng)驗(yàn)是生黃芪的用量當(dāng)不小于30g，更需配以豁痰通絡(luò)之藥，方能收到更好的效果。

R274.05

A

1672-397X（2014）05-0050-03

顧鈞青（1973-），男，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合骨傷科臨床研究工作。gjq1973@sohu. com

2013-10-30

編輯：韋杭 吳寧

上海市優(yōu)秀青年中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目（ZYSNXD011-RC-XLXX-20110006）