姚學(xué)淵

（宜興市徐舍醫(yī)院，江蘇宜興 214241）

王氏血府逐瘀湯臨床應(yīng)用舉隅

姚學(xué)淵

（宜興市徐舍醫(yī)院，江蘇宜興 214241）

血府逐瘀湯 治療應(yīng)用 驗案

血府逐瘀湯出自清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》，是王清任諸方中應(yīng)用最為廣泛的一張，用以治療“胸中血府血瘀之癥”。王氏根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗把血府血瘀的病癥歸納為頭痛、胸痛、胸不任物、急躁、多夢、呃逆、心悸等十九種，這些病癥雖各不相同，但病理機制卻都是瘀血為病，胸中血府血瘀所致，符合“異病同治”的治療原則。歷經(jīng)180余年的驗證，為臨床廣泛應(yīng)用。王氏曾在方敘中提到，只是將平素所治氣虛、血瘀之癥，記數(shù)條示人以規(guī)矩，并非全書。由此可見，臨證之時不是按圖索驥，而在于靈活運用，善于變通。筆者多年來在臨證時，凡有血瘀之癥，均以此方為繩矩，隨證加減，收效甚好，茲舉驗案4則如下。

1 胃食管反流癥案

楊某，男，79歲，農(nóng)民。2012年12月11日初診。

進食哽噎反復(fù)間作1年伴加重10天?；颊呓?年來，進食時經(jīng)常哽噎，時輕時重，伴噯氣、泛酸。10天來進食哽噎明顯，咳吐黏液樣痰，量多而質(zhì)黏，不易咯出?？人砸魡?，胸骨后有燒灼樣疼痛感。平時納可，大便基本正常，偶見便質(zhì)稀，小便正常。舌質(zhì)暗紅，舌邊有瘀斑點，舌苔呈花剝樣濁膩而黃，脈弦滑而澀。B超示：脂肪肝，膽總管稍微擴張。胃鏡示：霉菌性食道炎、賁門炎、胃體增生性炎癥、糜爛性胃竇炎。病理切片示：（胃體、胃竇）中度慢性活動性炎伴腸上皮化生，Hp（－）。X線全胸片示：左下肺小片狀陰影。西醫(yī)擬診為：胃食管反流癥。中醫(yī)診斷：噎嗝。證屬痰瘀阻絡(luò)，肺氣失宣，胃陰不足而夾濕濁。治當(dāng)養(yǎng)陰益胃，化痰行瘀，理氣化濕。方用血府逐瘀湯化裁，處方：

太子參15g，桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸10g，醋柴胡10g，川芎6g，炒枳殼15g，桔梗6g，僵蠶10g，法半夏10g，仙鶴草15g，藿香12g，玄參12g，大貝15g，薏苡仁30g，橘皮10g，綠萼梅10g，冬瓜子30g，木蝴蝶5g，石見穿15g，蜜炙枇杷葉15g，土茯苓30g。7劑。每日1劑，分2次服。

12月18日復(fù)診：患者哽噎癥狀明顯減輕，咳嗽減輕，黏液樣痰也逐漸減少，但喉部仍發(fā)音嘶啞，舌苔脈象變化不大，舌苔稍較前清爽些。自述在用藥期間曾解一次特殊性狀的大便，狀如黑色污泥，污穢不堪，且量特別多，解大便后自覺遍體輕松，病情明顯好轉(zhuǎn)。效不更方，仍以血府逐瘀湯為主方，隨證加減，堅持服藥6月余，共150余劑。復(fù)查B超、胃鏡及病理均恢復(fù)正常。

按：本案患者病位在食管和胃，哽噎癥狀明顯，咳吐黏液樣痰，伴聲音嘶啞，排黑色污穢大便，舌質(zhì)暗紅，舌邊有瘀斑點，均符合王氏所提出的“胸中血府血瘀之癥”。且胃鏡及病理均可診斷為胃或食管的癌前期病變，結(jié)合舌苔呈花剝樣濁膩而黃，脈弦滑而澀，可以辨證為痰瘀阻絡(luò)，肺氣失宣，胃陰不足而夾濕濁。國醫(yī)大師徐景藩教授曾在關(guān)于胃食管反流病的證治中明確指出氣滯血瘀之證用血府逐瘀湯隨證加減，在腸化、異型增生的治療中又著重提出，舌紅苔濁膩、口黏，為胃陰不足而夾濕，此類證候病情復(fù)雜，病機矛盾較著，預(yù)后堪憂，宜加蘆根、薏苡仁、橘皮、冬瓜子等，酌用藿香、厚樸，隨證悉心辨證調(diào)治，并及時復(fù)查胃鏡。由于本案患者還伴有聲音嘶啞，王氏認(rèn)為此由會厭瘀滯所致，西醫(yī)的理論依據(jù)為腫瘤侵犯喉返神經(jīng)而引起。故在治療中針對病情酌加玄參、木蝴蝶、蜜炙枇杷葉等利咽之品。鑒于患者證情較重，病性復(fù)雜，在治療過程中應(yīng)密切觀察哽噎、聲嘶及舌苔脈象的變化。

2 心絞痛案

邱某，男，59歲，農(nóng)民。2011年7月27日初診。

胃脘隱痛間作2年余，加重6月，伴胸悶心悸。患者2年前出現(xiàn)胃脘隱痛，時作時止，勞累或情志不暢則加重。2010年6月及12月兩次查胃鏡均為慢性淺表性胃炎，B超、心電圖均正常。他院予雷貝拉唑、克拉霉素、阿莫西林等，效果不著。患者精神壓力較重，經(jīng)常夜不安寐。經(jīng)人介紹來我科就診。B超示：膽囊小息肉。胃鏡示：慢性淺表性胃炎。心電圖示：ST段下移，T波倒置?？滔拢何鸽潆[痛，時作時止，發(fā)作時間不長，一般不超過15min，然發(fā)作較頻，伴胸悶心悸，勞累或情志不暢則加重，納食正常，無噯氣泛酸，夜寐欠安，大便偏干，2日一行，小便正常。舌質(zhì)暗紅，舌下脈絡(luò)青紫，苔薄白，脈細(xì)弦澀。西醫(yī)擬診為：心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹。證屬氣滯血瘀，心脈痹阻。治當(dāng)行氣活血，化瘀通絡(luò)。方用血府逐瘀湯加減，處方：

生地黃15g，桃仁15g，紅花6g，當(dāng)歸10g，赤芍12g，醋柴胡6g，川芎6g，炒枳殼12g，淮牛膝10g，桔梗6g，水蛭3g，降香10g，丹參15g，生黃芪30g，全瓜蔞30g，制香附10g，廣郁金10g，合歡皮30g，太子參15g。7劑。每日1劑，分2次服。

8月3日復(fù)診：胃脘部已無任何不適感覺，只是偶有發(fā)作，效不更方，后續(xù)服50余劑，而獲痊愈。隨訪2年，無發(fā)作。

按：從本案患者的臨床癥狀結(jié)合輔助檢查不難辨別患者是心絞痛，然而當(dāng)患者的心電圖初查結(jié)果為正常時，則易誤診為胃脘痛。《臨證指南醫(yī)案·心痛》：“徐靈胎評注：心痛，胃脘痛卻是二病，然心痛絕少，而胃痛極多，亦有因胃痛及心者，故此二癥，古人不分兩項，醫(yī)者細(xì)心求之，自能辨其輕重也?！被颊咚赜形讣玻站貌挥?，胃絡(luò)血瘀，復(fù)加情緒緊張，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，肝胃氣滯，血行不暢，瘀血內(nèi)停?！杜R證指南醫(yī)案》又云：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡(luò)?！庇帧案尾匮?，血舍魂”，“心藏脈，脈舍神，脈為血府”，故心肝血瘀，神無所養(yǎng)，魂無所藏，則胸悶心悸，夜不得安眠。因此，本病的病機關(guān)鍵是瘀血，治療當(dāng)以活血化瘀為主。方中桃紅四物湯活血化瘀而兼養(yǎng)血；四逆散行氣和血而舒肝；桔梗開肺氣，載藥上行；合枳殼則升降上焦之氣而寬胸；牛膝祛瘀血，通血脈，并引瘀血下行。此外，又用香附、郁金、合歡皮、全瓜蔞解郁安神，理氣寬胸；黃芪、太子參益氣養(yǎng)陰；水蛭通利血脈，加強行瘀作用。全方藥味雖多，然主次分明，井然有序，多而不亂，收效甚捷。由此可見，血府逐瘀湯為王清任用以治療“胸中血府血瘀”所致諸證的精妙組方。

3 眼肌痙攣案

徐某，女，38歲，家庭婦女。2012年4月15日初診。

左眼不自主跳動反復(fù)間作5年加重2年，伴頭痛、耳鳴?；颊哂?年前無明顯誘因左眼皮不自主跳動，開始發(fā)作次數(shù)較疏，而后逐年加增，近2年來發(fā)作次數(shù)越來越頻繁，少有不發(fā)作，嚴(yán)重時左眼抽動緊縮，明顯縮小，同時頭痛、耳鳴加重，心煩易怒，痛苦不堪，曾多處求醫(yī)而無效。平時愛好上網(wǎng)，每天至少7、8個小時?？滔拢荷袂澹婕t，左眼不時抽動，且有陣發(fā)性的痙攣縮小，頭痛眩暈，耳鳴易怒，夜寐欠安，納可，小便黃，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅邊有瘀點、苔黃薄膩，脈弦細(xì)而澀。西醫(yī)擬診為：眼肌痙攣，結(jié)合頭痛、眩暈、耳鳴應(yīng)系腦血管痙攣、狹窄或異常致血液供應(yīng)不足引起缺血缺氧等表現(xiàn)出來的一系列癥狀。中醫(yī)診斷當(dāng)為“瘛瘲”一癥。分析系患者平時久坐久視，耗傷氣血，使陰虛血少，肝陰不足，肝陽上浮而頭痛眩暈，久病則氣虛血滯，瘀血阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)而拘急攣縮。治宜滋陰養(yǎng)血，平肝熄風(fēng)，祛瘀通絡(luò)。方用血府逐瘀湯加減，處方：

生地黃15g，桃仁15g，紅花10g，當(dāng)歸10g，赤芍12g，醋柴胡6g，川芎6g，懷牛膝15g，天麻10g，鉤藤15g，葛根30g，生龍骨30g，生牡蠣30g，石決明15g，威靈仙30g，全蝎5g，炙蜂房10g，生麥芽15g，天門冬15g，夜交藤30g。7劑。每日1劑，分2次服。

4月23日復(fù)診：藥效顯著，左眼跳動次數(shù)明顯減少，每日約20多次，頭痛眩暈已緩，耳鳴及睡眠均有改善。效不更方，遵原方義加減，藥用3月而痊愈。隨訪1年，左眼偶有跳動，無其他癥狀復(fù)發(fā)。

按：眼肌痙攣之癥，在中醫(yī)辨證當(dāng)為“瘛瘲”一癥。瘛，即抽搐。清·張璐《張氏醫(yī)通·瘛瘲》說：“瘛者，筋脈拘急也；瘲者，筋脈馳縱也，俗謂之抽。”吳鞠通《溫病條辨·痙病瘛瘲總論》中說：“瘛者，蠕動引縮之謂，后人所謂抽掣、搐搦，古人謂之瘛也?！比A岫云在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》按語中，首先闡述了痙癥與肝臟的關(guān)系，他認(rèn)為：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主升主動……倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽上升，竅絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛瘲厥矣。”王清任在《醫(yī)林改錯》中提出了氣虛血瘀可以致痙。因此，在本案中不難看出，患者為久病過逸，氣虛血瘀，肝腎陰虛，肝陽化風(fēng)而致眼肌痙攣抽搐之癥。故在血府逐瘀湯活血化瘀的基礎(chǔ)上加龍骨、牡蠣、石決明等平肝潛陽；全蝎、蜂房、天麻搜風(fēng)通絡(luò)；鉤藤、葛根、威靈仙解痙。在《朱良春用藥經(jīng)驗集》一書中，國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為：葛根善治項強，能擴張腦血管及心血管，并有較強的緩解平滑肌痙攣的作用，但用量可加大至30～45g，無任何毒副作用。此外，除用藥對癥，叮囑患者遠(yuǎn)離電腦尤為重要，實則釜底抽薪。

4 慢性扁桃體炎急性發(fā)作案

徐某，男，9歲，學(xué)生。2012年6月10日初診。

咽喉疼痛反復(fù)間作3年加重3天?；純阂蚱綍r寒熱不調(diào)，經(jīng)常感冒，致咽部扁桃體腫脹發(fā)炎反復(fù)發(fā)作。發(fā)時咽部疼痛，湯水難咽，呼吸不暢。3天前因受涼，又引起扁桃體急性發(fā)作?？淘\：患兒面色微赤，微惡風(fēng)寒，咽痛口苦，咳嗽痰鳴，呼吸不暢，納呆，大便干。查體：扁桃體Ⅲ°腫大，急性充血，帶有膿白腐點，體溫37.5℃，舌質(zhì)偏紅、苔薄黃膩，脈滑小數(shù)。西醫(yī)擬診為：慢性扁桃體炎急性發(fā)作伴化膿。中醫(yī)診斷：乳蛾或喉蛾。系患兒先天稟賦不足，后天脾肺氣虛，外感邪毒，久病失治，損及肺陰，氣血凝滯咽喉，致喉核腫而為病。治當(dāng)滋陰清熱，解毒利咽，祛痰化瘀。方用血府逐瘀湯加減，處方：

生地20g，桃仁10g，法半夏6g，牛蒡子10g，紅花10g，當(dāng)歸6g，赤芍10g，春柴胡6g，川芎6g，炒枳殼10g，桔梗10g，生甘草10g，玄參12g，炙僵蠶6g，酒黃芩10g，連翹15g，金銀花15g，薄荷15g（后下）。5劑。每日1劑，分2次服。

6月15日復(fù)診：療效顯著，患兒已無咽痛、發(fā)熱，喉部無痰鳴，呼吸通暢。局部檢查：咽部微紅，扁桃體Ⅰ°腫大，舌紅、苔薄白，脈細(xì)滑。效不更方，續(xù)服藥5劑，以鞏固療效。后隨訪1年，無復(fù)發(fā)。

按：咽喉為肺胃之門戶，外感邪毒從口鼻入侵肺系，邪客咽喉，搏結(jié)喉核，則喉核紅腫、疼痛、肥大，久病則損及肺陰致肺陰虛損，津液不足，咽喉失養(yǎng)。又肝腎同源，少陰之脈循喉嚨，系舌本，連舌下，久病則傷津耗血，損及肝腎之陰，致虛火上炎，氣血凝滯咽喉而為病。《醫(yī)林改錯》一書中，王清任認(rèn)為本病屬瘟毒之火壅于咽喉，燒煉會厭，氣血凝滯而為病，故創(chuàng)立了會厭逐瘀湯，即血府逐瘀湯加玄參。方中玄參實為養(yǎng)陰清熱、解毒利咽之妙品，與金銀花、牛蒡子、薄荷等清熱利咽之藥相須為用，能增強療效，而立竿見影。此外，用西醫(yī)的理論可解釋為血府逐瘀湯有促進血液循環(huán)，改善局部微循環(huán)的作用，故而使炎癥消除，腫脹消退。

編輯：吳寧

R289.51

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1672-397X（2014）05-0057-02

姚學(xué)淵（1971-），男，本科學(xué)歷，主治中醫(yī)師，從事心腦血管病、腫瘤等疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療工作。yxy33127@sina.com

2013-12-04