譚強　秦幫才

近年來，血栓止血檢驗在出血性疾病的診斷、術(shù)前檢查和抗凝治療檢測中得到了廣泛應(yīng)用。儀器的自動化大大提高了檢測效率，降低了系統(tǒng)誤差，使檢驗結(jié)果的精密度和準(zhǔn)確度大大提高。凝血酶原時間（PT）測定就是這其中的最重要的一個項目。在日常檢驗中我們發(fā)現(xiàn)該項目的檢驗還存在一些問題，本文從實驗室從以下幾個方面加以討論。

1檢驗的標(biāo)準(zhǔn)化

由于凝血活酶試劑活性的差異以及報告方式的不同，抗凝治療的患者在不同實驗室得到的PT往往不具有可比性，不能用于抗凝治療藥物的調(diào)整。為此，1977年世界衛(wèi)生組織將人腦來源的凝血活酶作為一級國際參考品（IRP）來校準(zhǔn)凝血活酶試劑。并將PT以INR的形式表示，INR=（PT/MNPT）ISI，其中ISI為凝血活酶的國際敏感度指數(shù)，MNPT為正常人凝血酶原時間的幾何均數(shù)，這種校準(zhǔn)方式大幅提高了手工檢測時不同試劑之間的檢測標(biāo)準(zhǔn)化。

INR的方式提高了實驗室質(zhì)量控制的有效性和口服抗凝治療的安全性，在各大臨床指南中都可以發(fā)現(xiàn)以INR為監(jiān)測目標(biāo)的診治措施。今天，我們必須明確的是INR概念和校準(zhǔn)方式的提出是基于手工方法的，當(dāng)自動化凝血儀被普及使用之后，INR概念的內(nèi)涵發(fā)生了更為復(fù)雜的改變。儀器測試原理與手工法顯著不同，對凝血活酶ISI以至INR產(chǎn)生較大的影響而且程度不確定，機械和終點判定等因素破壞了INR體系原有的可靠性和精密度。據(jù)文獻(xiàn)報道，同一廠家的相同機型對INR的影響都有顯著差異，儀器校正顯得十分必要。

必須明確：INR是WHO利用IRP標(biāo)定凝血活酶試劑后，手工測定PT時優(yōu)化報告的一種方法和理念，這時可以減少室間差異及提高報告的可比性。凝血活酶校準(zhǔn)時要求使用參考品和試管傾斜方法判定結(jié)果，然而，將商品化凝血活酶在自動化凝血儀上檢測標(biāo)本時，原理發(fā)生了改變，這種校準(zhǔn)方法的基礎(chǔ)已經(jīng)不復(fù)存在了。這時我們校準(zhǔn)的不僅僅是凝血活酶，而是包括凝血活酶和檢測技術(shù)（儀器）在內(nèi)的整個系統(tǒng)。

2要嚴(yán)格限定試劑ISI的適用范圍

為了避免混亂，通過多年研究和專家的倡導(dǎo)，國外制造商已經(jīng)在其說明書中提供儀器型號特異的凝血活酶ISI，便于用戶使用；但是要提供所有儀器和不同試劑組合的ISI顯然是不可能的。更讓人頭疼的是，制造商為每一批凝血活酶試劑提供的ISI不一定很準(zhǔn)確，定標(biāo)血漿使用不當(dāng)進(jìn)而導(dǎo)致INR的校準(zhǔn)偏差。

凝血活酶制品校準(zhǔn)的準(zhǔn)確性取決于口服華法令患者標(biāo)本的數(shù)量，WHO推薦的用IRP校準(zhǔn)凝血活酶試劑的方法需要測定至少20份新鮮正常血和60份新鮮抗凝治療的血樣。許多廠家難于收集到足夠數(shù)量的標(biāo)本，無法得到準(zhǔn)確的ISI，受害的不單是實驗室，更多的是患者的利益。

是否選用同物種的IRP來校準(zhǔn)凝血活酶，也是ISI標(biāo)注的關(guān)鍵，人源和兔源IRP校準(zhǔn)的凝血活酶在檢測性能上是不同的。1977年以后WHO陸續(xù)改良更新了幾個物種和不同級別的凝血活酶參考品，雖然WHO生物標(biāo)準(zhǔn)化專家委員會提出所有商品化凝血活酶都應(yīng)以同一物種的國際參考品校準(zhǔn)，甚至有專家認(rèn)為應(yīng)該都以人腦參考品校準(zhǔn)，以減少物種之間的差異，但是據(jù)筆者觀察，多數(shù)產(chǎn)品說明書中都沒有校準(zhǔn)方法的詳細(xì)表述，這就為單純追求低成本而不加選擇地?fù)Q用試劑埋下了隱患。

此外還有生物參考范圍不同的問題。理論上，使用系統(tǒng)特異的ISI計算的INR應(yīng)該是相當(dāng)接近的，然而，由于校準(zhǔn)方式不當(dāng)和生物多樣性的存在，INR的值也有出入，比如各實驗室MNPT不同，凝血活酶生產(chǎn)商標(biāo)定自己產(chǎn)品ISI時使用的方法不同等。

這些不利因素就對凝血實驗室提出了較高要求，但是自行校準(zhǔn)也缺乏可行性。醫(yī)院測定MNPT還相對容易，但是按照WHO的推薦方法對凝血儀和試劑組成的系統(tǒng)來校準(zhǔn)ISI并非易事。多數(shù)實驗室直接使用了試劑標(biāo)注的ISI，甚至有的ISI不是針對自己的機型。而且即便是校準(zhǔn)了ISI，也只能出來報告之后再編輯程序批量計算校準(zhǔn)后的INR。據(jù)筆者了解，目前在國內(nèi)主流機型上通過調(diào)整ISI實現(xiàn)系統(tǒng)校準(zhǔn)難度較大。因此，要么在實驗室信息系統(tǒng)（LIS）中增加數(shù)據(jù)處理的程序語句，要么計算INR后再手工輸入，這種方式推行起來有困難。

3止凝血檢驗中的校準(zhǔn)和定標(biāo)辨析

先是校準(zhǔn)試劑，接著又校準(zhǔn)試劑和儀器所組合成的系統(tǒng)，但是，我們?nèi)匀粵]有全面考慮到包括測試環(huán)境的所有因素。比如說粘度法中磁珠的差異，離心比濁法儀器中離心力的差異，光學(xué)比濁中的光徑，凝集曲線的特異性，電子和機械部件上差異等等，不一而足，任何因素不一致都會使結(jié)果受到影響。任何一種方法的結(jié)果都是根據(jù)定標(biāo)曲線和檢測信號確定的，儀器之間不僅信號不同，定標(biāo)曲線更是千差萬別。盡管常規(guī)工作中的定標(biāo)通常表述為Calibration，但是這并不是嚴(yán)格意義的校準(zhǔn)。定標(biāo)曲線的建立是為了在本實驗室環(huán)境下保持檢測體系穩(wěn)定的一種方式，只是一個檢測平臺，用于保證實驗室對某一人群標(biāo)本測定的一致性。這個過程中沒有真正的標(biāo)準(zhǔn)品出現(xiàn)，如果定標(biāo)血漿未經(jīng)IRP校準(zhǔn)，那么該定標(biāo)是不能溯源的，定標(biāo)后的不同儀器未必具有可比性，系統(tǒng)差異的存在也不能通過定標(biāo)來消除。由于儀器性能上的差異性，簡單地用校正因子來調(diào)整檢測系統(tǒng)的方法是無效的。

綜上所述，可以認(rèn)為自動化凝血檢測系統(tǒng)具有相互獨立性，儀器之間不存在標(biāo)準(zhǔn)問題。選擇儀器時我們應(yīng)該考慮那些與手工測定結(jié)果接近的和INR變異小的設(shè)備。盡管我們一直嘗試著校正自動化凝血儀，但是以何為準(zhǔn)呢，這個標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)該是手工參考方法，通過這種方法獲得標(biāo)準(zhǔn)品的參考值，再對檢測體系加以調(diào)整，使儀器測定的INR接近該值。

編輯/張燕