劉鳳菊，勇 強（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院超聲科，北京 100029）

病例 女，61歲，因“反復骨折5年，食欲不振、惡心1月半”入院，10年前甲狀腺右葉結(jié)節(jié)切除術(shù)。實驗室檢查：血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）2 683.5 pg/mL（正常值范圍12.0~ 88.0 pg/mL)，伴有高鈣、低磷。

彩超：甲狀腺右葉部分切除術(shù)后，右葉殘余腺體下方延至頸部氣管前方低回聲包塊（圖1a），大小2.7cm×1.8cm×1.0cm，有包膜，邊界清晰，類橢圓形，質(zhì)軟，壓之變形，與甲狀腺殘余腺體分界尚清晰，右側(cè)甲狀腺下動脈及其分支自包塊右上極進入包塊，呈蔓狀分支豐富供血（圖1b）；彩超診斷：甲狀旁腺腺瘤。

SPECT甲狀腺顯像：靜脈注射99mTc-MIBI 10 mCi后，30分鐘早期顯像示（圖2a）：甲狀腺左葉顯影清晰，位置正常，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，放射性分布基本均勻。右葉甲狀腺顯影欠清晰，位置正常，形態(tài)失常，邊界不清，放射性分布淺淡。甲狀腺下方可見片狀放射性分布輕度增高灶，邊界欠清晰。120分鐘延遲顯像示（圖2b）：甲狀腺顯影較前淺淡，甲狀腺峽部下方仍可見局部放射性分布增高灶。影像診斷：甲狀腺峽部下方局部片狀放射性攝取輕度增高灶，考慮甲狀旁腺顯影，腺瘤？建議結(jié)合臨床進一步檢查。

治療采用頸部腫物切除術(shù)，術(shù)中腫物切除后，血清iPTH立即降至457.1 pg/mL，大體病理標本：腫塊紅褐色、有包膜，質(zhì)軟，內(nèi)部充血；病理診斷：（右側(cè)）甲狀旁腺腺瘤（腫瘤大小2.7 cm×1.8 cm×1.0 cm），生長活躍。

圖1 甲狀旁腺腺瘤超聲圖像。圖1a：橫斷面，箭頭示甲狀旁腺腺瘤灰階圖像，有包膜，橢圓形，低回聲腫塊。圖1b：縱斷面，自左至右箭頭分別指示右葉殘余甲狀腺、甲狀腺下動脈、甲狀旁腺腺瘤。圖2 甲狀旁腺腺瘤SPECT顯像。圖2a：30分鐘早期顯像，箭頭示甲狀旁腺腺瘤片狀放射性分布輕度增高。圖2b：120分鐘延遲顯像，箭頭示甲狀旁腺腺瘤仍可見局部放射性分布增高。

討論 甲狀旁腺腺瘤屬內(nèi)分泌腫瘤，多數(shù)可引起甲狀旁腺激素分泌過多，進而導致一種以骨和腎病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)、以鈣磷代謝紊亂為基本特征的全身多系統(tǒng)疾病。

甲狀旁腺腺瘤多位于甲狀腺下極、單發(fā)、橢圓形、邊界光滑、整齊、有包膜、伴甲狀旁腺素明顯增高。甲狀旁腺與甲狀腺解剖位置關(guān)系有助于甲狀旁腺影像學檢查定位，但是甲狀腺術(shù)后，甲狀旁腺與甲狀腺的解剖位置關(guān)系發(fā)生變化，必須結(jié)合甲狀旁腺的影像學特點進行診斷。

甲狀旁腺腺瘤超聲特點：內(nèi)部回聲均勻，低于正常甲狀腺回聲，有包膜，邊界清晰，類橢圓形，多為單發(fā)，少見多發(fā)或雙側(cè)；彩色多普勒顯示豐富血流，血流充盈情況與甲狀旁腺素水平呈正相關(guān)，甲狀腺下動脈自上極進入瘤體內(nèi)，可探及高速血流信號；甲狀旁腺腺瘤應與甲狀旁腺增生、頸部腫大淋巴結(jié)、甲狀腺外后方突出結(jié)節(jié)等鑒別。

核素顯像是利用甲狀腺和亢進的甲狀旁腺組織都能攝取MIBI，而兩者對MIBI的清除速率不同來顯像的，典型的陽性表現(xiàn)為腺瘤在早期顯像呈核素濃聚區(qū)，延遲顯像時濃聚區(qū)更明顯。本例120分鐘延遲顯像未見明顯濃聚區(qū)，考慮瘤細胞增生活躍造成MIBI清除增快是主要原因。因此，核素顯像對于代謝快的病灶可能會漏診，必要時應結(jié)合CT、MRI、超聲等影像學方法明確診斷。