英明 吳小康/遼寧石油化工大學(xué)

日本介護(hù)政策演變及對(duì)我國(guó)的啟示

英明 吳小康/遼寧石油化工大學(xué)

日本是世界上率先進(jìn)入老齡化的中福利型國(guó)家，是全世界人口高齡化最快速的國(guó)家。日本政府為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，出臺(tái)了一系列政策，政策實(shí)施效果明顯，基本達(dá)到政策預(yù)期目標(biāo)。本文研究時(shí)間截點(diǎn)從1954年修正厚生年金保險(xiǎn)法至今，以歷史分析方法為工具，分析了日本介護(hù)政策的萌芽期、形成期和發(fā)展期。

日本；介護(hù)政策；演變

日本是世界上率先進(jìn)入老齡化的中福利型國(guó)家。1950年65歲以上的人口占人口比例4.9%，1975年為7.9%，2000年17.1%，2050年為 36.4%；由1970年至1994年，65歲以上的人口占人口比例由7%快速上升至14%，只花了24年，可以說(shuō)是全世界人口高齡化最快速的國(guó)家。［1］日本政府為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，出臺(tái)了一系列政策，政策實(shí)施效果明顯，基本達(dá)到政策預(yù)期目標(biāo)。本文研究時(shí)間截點(diǎn)從1954年修正厚生年金保險(xiǎn)法至今，分析了日本介護(hù)政策的形成、發(fā)展及效果。

一、日本介護(hù)政策的形成期

高度經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和構(gòu)建福利型社會(huì)是介護(hù)政策的形成基礎(chǔ)。1951締結(jié)日美安保條約，與美國(guó)攜手合作發(fā)展重化學(xué)工業(yè)，帶動(dòng)了經(jīng)濟(jì)高度增長(zhǎng)，池田內(nèi)閣出臺(tái)所得倍增政策。因此，國(guó)家有足夠的財(cái)政基礎(chǔ)來(lái)發(fā)展國(guó)民皆保險(xiǎn)、皆年金的政策。同時(shí)，伴隨工業(yè)化政策的發(fā)展，產(chǎn)生急速都市化、核心家庭化、高齡者乏人照顧的問(wèn)題。這一時(shí)期無(wú)論是老人的家庭養(yǎng)護(hù)、特殊的家庭“介護(hù)”、家庭服務(wù)、及日常生活的照顧都稱之為“家事、介護(hù)”。從此，老年人的“福利”從“醫(yī)療”中獨(dú)立出來(lái)，介護(hù)政策從福利制度中區(qū)別開(kāi)來(lái)，介護(hù)政策初見(jiàn)端倪。

此時(shí)期有兩項(xiàng)重要事件，奠定介護(hù)政策的形成。一是國(guó)民皆保險(xiǎn)、皆年金政策的發(fā)展。1954年制定了町村合并促進(jìn)法，正式實(shí)施厚生醫(yī)療、育成醫(yī)療政策，更重要的是全面修正厚生年金法。1955年進(jìn)行第二回全國(guó)身體障礙者實(shí)態(tài)調(diào)查。1957年制定國(guó)民皆保險(xiǎn)計(jì)劃。1959年制定國(guó)民年金法，實(shí)施國(guó)民皆年金政策。1961年正式實(shí)施全民性的國(guó)民年金以及健康保險(xiǎn)政策。二是完備社會(huì)福利服務(wù)保障政策體系。1961年施了第三回全國(guó)身體障礙者實(shí)態(tài)調(diào)查。1962年實(shí)施了老人家庭奉仕員派遣制度（老人居家服務(wù)員派遣制度）。1963年制定《老人福利法》，這一目標(biāo)是為低收入者或獨(dú)居老人提供居家援助、喘息照顧以及機(jī)構(gòu)照護(hù)，除了為低收入老人免費(fèi)提供照護(hù)服務(wù)之外，其余須經(jīng)資產(chǎn)調(diào)查，首次提出了老人照護(hù)服務(wù)的政策內(nèi)容。同年創(chuàng)設(shè)重度身體障礙者更生援護(hù)機(jī)構(gòu)。1965年實(shí)施全國(guó)第四回全國(guó)身體障礙者實(shí)態(tài)調(diào)查，修正了厚生年金保險(xiǎn)法，實(shí)施七成給付的政策，制定了養(yǎng)護(hù)老人之家及特別養(yǎng)護(hù)老人之家設(shè)備及營(yíng)運(yùn)最低基準(zhǔn)。1967年修正了身體障礙者福利法，實(shí)施居家服務(wù)員派遣政策。1968年，日本經(jīng)濟(jì)戰(zhàn)后迅速發(fā)展，GNP居世界第三位，這一時(shí)期日本政府開(kāi)始重視障礙者的日常生活用具產(chǎn)業(yè)，對(duì)全國(guó)老人進(jìn)行實(shí)態(tài)調(diào)查，修正厚生年金保險(xiǎn)法。1970年進(jìn)行第五回全國(guó)身體障礙者實(shí)態(tài)調(diào)查，日本到達(dá)高齡化社會(huì)，老年人口超過(guò)7%［2］。日本政府制定了身心障礙者對(duì)策基本法，社會(huì)福利設(shè)施緊急擴(kuò)充五年計(jì)劃，并創(chuàng)設(shè)了農(nóng)業(yè)者年金基金制度。以上這些進(jìn)一步構(gòu)筑和豐富了社會(huì)福利服務(wù)保障政策體系，是介護(hù)政策形成的主要原因。

二、日本介護(hù)政策的成長(zhǎng)期

經(jīng)濟(jì)低增長(zhǎng)，減少財(cái)政負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)民間參與介護(hù)服務(wù)。1973年第一次石油危機(jī)，日本經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，物價(jià)高漲，迫使社會(huì)保障政策進(jìn)行調(diào)整，推動(dòng)了以家庭小區(qū)自助、居家服務(wù)收費(fèi)、委托民營(yíng)機(jī)構(gòu)代理服務(wù)的政策。提倡居家服務(wù)，讓介護(hù)服務(wù)利用者盡量待在自己家里，再加上落實(shí)憲法“適合人性尊嚴(yán)的生活”理念，出臺(tái)了一系列政策。1978年制定了國(guó)民健康對(duì)策方案，1979年日間服務(wù)事業(yè)正式開(kāi)始。198年提出關(guān)于高齡者保健福利的《財(cái)政合理化報(bào)告》，1982年制定老人保健法，將老年病人醫(yī)療費(fèi)用的公費(fèi)負(fù)擔(dān)移至老人保健法規(guī)定，確立老年病人部分負(fù)擔(dān)制度，改正居家服務(wù)員政策。1985年修正醫(yī)療法，建立地區(qū)醫(yī)療計(jì)劃政策。［3］1986年厚生省設(shè)置高齡者對(duì)策企劃推進(jìn)本部和癡呆老人對(duì)策推進(jìn)本部，實(shí)施《長(zhǎng)壽社會(huì)大綱》及創(chuàng)設(shè)特別障礙者津貼的政策，創(chuàng)設(shè)了老人保健機(jī)構(gòu)。1987年進(jìn)行第七回全國(guó)身心障礙者實(shí)態(tài)調(diào)查，制定了社會(huì)福祉土及介護(hù)祝福士法，對(duì)老人福利法進(jìn)行新的定位，主要強(qiáng)調(diào)居家照護(hù)、強(qiáng)化收費(fèi)和委托民營(yíng)管理。一是縮減公共部門所提供的服務(wù)，委托民營(yíng)機(jī)構(gòu)和其它社會(huì)組織進(jìn)行管理；二是設(shè)置中介機(jī)構(gòu)，老人保健設(shè)施雖說(shuō)以照護(hù)為主，其實(shí)是介于醫(yī)院與家庭之間的中間機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)興建附帶有照護(hù)老人功能的集合住宅，使需要被照護(hù)的老人放在同一個(gè)照護(hù)機(jī)構(gòu)。三是創(chuàng)設(shè)老人保健設(shè)施，以收容雖出院但無(wú)法立即回家療養(yǎng)的老人，為其提供醫(yī)療與照護(hù)一體化的服務(wù)。

這一時(shí)期，伴隨日本經(jīng)濟(jì)社會(huì)的變化，中央政府多次調(diào)整與介護(hù)政策相關(guān)的制度內(nèi)容，政策目標(biāo)從救貧－健康－照護(hù)等一系列變化，日本的介護(hù)政策形成，政策體系建設(shè)比較完善。

三、日本介護(hù)政策的發(fā)展期

高齡化與少子化的人口結(jié)構(gòu)變化，高齡者的照護(hù)人員緊缺，1995年制定了《高齡社會(huì)對(duì)策基本法》，將高齡者的介護(hù)服務(wù)獨(dú)立出來(lái)，創(chuàng)設(shè)了介護(hù)人員的從業(yè)資格，規(guī)定介護(hù)服務(wù)人員是職業(yè)種類的一種，但業(yè)務(wù)范圍與看護(hù)、醫(yī)療并沒(méi)有完全區(qū)別開(kāi)來(lái)，介護(hù)領(lǐng)域開(kāi)始形成。

1989年日本開(kāi)始課征消費(fèi)稅，將其稅收直接用于高齡化社會(huì)福利經(jīng)費(fèi)，提出了《高齡者保健福利推動(dòng)十年計(jì)劃》，也稱為“黃金計(jì)劃”，《計(jì)劃》目標(biāo)是使老年人的保健服務(wù)、醫(yī)療照護(hù)和社會(huì)福利為“三位一體”，并開(kāi)始實(shí)施short day的夜間照護(hù)服務(wù)。十年計(jì)劃的主要目標(biāo)為：（1）以市町村為福利服務(wù)主管機(jī)關(guān)；（2）強(qiáng)調(diào)居家服務(wù)：推動(dòng)居家介護(hù)、日間服務(wù)中心、短期入所等各事業(yè)作為居家福利服務(wù)之重點(diǎn)；（3）以零癱瘓老人為目標(biāo)；（4）設(shè)置長(zhǎng)壽社會(huì)福利基金，以補(bǔ)助、支持居家福利服務(wù)；（5）多元化之機(jī)構(gòu)服務(wù)；（6）重視老人生活教育；（7）鼓勵(lì)小區(qū)開(kāi)發(fā)綜合老人福利事業(yè)。［4］1990年進(jìn)一步使黃金計(jì)劃具體化，在法律上確定居家服務(wù)的地位，將“居家服務(wù)”也劃為社會(huì)福利事業(yè)，并規(guī)定與機(jī)構(gòu)服務(wù)一樣，享受公共部門的服務(wù)和公共財(cái)政補(bǔ)助。中央政府要求全國(guó)各級(jí)地方政府必須制定《老人保健福利計(jì)劃》，計(jì)劃內(nèi)容寫標(biāo)的清楚具體的服務(wù)目標(biāo)和實(shí)際的服務(wù)評(píng)估方式，這對(duì)于戰(zhàn)后日本社會(huì)福利政策的發(fā)展，可說(shuō)具有劃時(shí)代的意義。［5］

1995年又推出了《新高齡者保健福利推動(dòng)十年計(jì)劃》，又稱為《新黃金計(jì)劃》，確立了四大服務(wù)理念：（1）使用者本位，強(qiáng)調(diào)自立；（2）普遍主義；（3）綜合性服務(wù)；（4）小區(qū)主義。［4］最重要的是黃金計(jì)劃為2004年預(yù)期實(shí)施的介護(hù)保險(xiǎn)制度提供了基礎(chǔ)，同時(shí)又為介護(hù)服務(wù)提供了供給體制。［6］1997年亞洲金融風(fēng)暴，日本人平均年齡超過(guò)40歲，老年人口超過(guò)年少人口，日本政府修正老人保健福利計(jì)劃，開(kāi)始實(shí)施介護(hù)保險(xiǎn)政策，試圖將福利型的長(zhǎng)期護(hù)理與醫(yī)療分開(kāi)，減少高齡者滯留醫(yī)院造成醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān)。200年日本以介護(hù)保險(xiǎn)的形式正式實(shí)施介護(hù)政策，出臺(tái)了《健康日本21計(jì)劃》，同時(shí)為未加入介護(hù)保險(xiǎn)的需要介護(hù)者實(shí)施《生活保護(hù)法》。介護(hù)保險(xiǎn)政策是以保險(xiǎn)的形式來(lái)賦予介護(hù)對(duì)象的權(quán)利和義務(wù)對(duì)等，參加介護(hù)保險(xiǎn)就享受保險(xiǎn)所涵蓋的介護(hù)服務(wù)內(nèi)容，反之則無(wú)；而之前的介護(hù)政策還是沒(méi)有跳出醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，不繳任何費(fèi)用也可以享受公共部門所提供的介護(hù)服務(wù)，這樣醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)拖垮其它保險(xiǎn)，從某種意義上說(shuō)，介護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)施是挽救醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要措施。由于介護(hù)保險(xiǎn)的財(cái)源一半來(lái)自于保險(xiǎn)費(fèi)，一半來(lái)自公共財(cái)政。其中中央與地方各占政府補(bǔ)助財(cái)源的50%，因此介護(hù)保險(xiǎn)還不是完全意義上的“保險(xiǎn)”。

通過(guò)受給者狀況、受給者平均每人費(fèi)用額、居家服務(wù)狀況、社區(qū)緊密型服務(wù)狀況和機(jī)構(gòu)服務(wù)狀況的分析，可以發(fā)現(xiàn)，介護(hù)政策的實(shí)施普及率高，并受到社會(huì)肯定，生產(chǎn)一定可喜的社會(huì)效果。一是通過(guò)“需照護(hù)認(rèn)定”及“照護(hù)管理”，照護(hù)服務(wù)追求公平化和適當(dāng)化；二是服務(wù)利用者依“需照護(hù)程度”等級(jí)設(shè)定給付上限，防止給付費(fèi)無(wú)限膨脹而造成財(cái)政負(fù)擔(dān)加重。三是擴(kuò)大公共保險(xiǎn)與紀(jì)念會(huì)外服務(wù)自由組合利用，提高生活品質(zhì)；四是給付費(fèi)費(fèi)明細(xì)表及給付管理名冊(cè)等保險(xiǎn)事務(wù)電子化處理，給付內(nèi)容一目了然，比較、分析、控管等效率性提高；五是老人亦負(fù)擔(dān)一部分保險(xiǎn)費(fèi)，減輕現(xiàn)役勞動(dòng)者負(fù)擔(dān)，間接化解世代間沖突；六是減輕家庭照護(hù)者身心煎熬和財(cái)力負(fù)擔(dān)。

四、對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)政策的啟示。

日本從2000年開(kāi)始實(shí)施介護(hù)政策至今，由于人口老齡化及少子化的速度加快，需要照護(hù)的老人數(shù)量猛增，給付費(fèi)隨之增加，利用服務(wù)人數(shù)及比率增加，給付費(fèi)更顯著升高。因此，介護(hù)政策進(jìn)行三次調(diào)整，2003年和2005年是提高保險(xiǎn)費(fèi)，二是2006年縮減改革，減少支付額度。所以，日本介護(hù)政策不斷完善發(fā)展的最終目的是追求其永續(xù)化發(fā)展。

十八屆三中全會(huì)明確提出“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，加快建立社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系和發(fā)展老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)。健全老年人關(guān)愛(ài)服務(wù)體系。2013年8月16日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出：”到2020年全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的覆蓋城鄉(xiāng)的多樣化養(yǎng)老服務(wù)體系“。［7］目前，我國(guó)大陸出臺(tái)的相關(guān)老人介護(hù)政策主要是對(duì)養(yǎng)老模式、內(nèi)涵、功能定位、保障措施等進(jìn)行了宏觀的描述，對(duì)解決老年所面臨介護(hù)問(wèn)題并沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)的分析和科學(xué)的應(yīng)對(duì)措施。日本在應(yīng)對(duì)人口老齡化問(wèn)題而實(shí)施的介護(hù)政策，其效果科學(xué)、合理、有效，能夠?yàn)槲覈?guó)解決老年人介護(hù)問(wèn)題、構(gòu)建以照護(hù)為重心的基本養(yǎng)老體系提供借鑒。

［1］［2］泉真樹(shù)子。高齡者介護(hù)制度の現(xiàn)狀と課題［J］。少子化、高齡化とその對(duì)策總合調(diào)查報(bào)告書(shū)

［3］［5］周世珍。日本介護(hù)保障法制及其基本理念之發(fā)展［J］。明新學(xué)報(bào)。第33卷

［4］佐藤進(jìn)。社會(huì)保障と社會(huì)福祉の法と法政策［M］。日本東京：誠(chéng)信書(shū)房

［6］定藤丈二，坂田周一，小林良。莊秀美譯。社會(huì)福利計(jì)劃［M］。臺(tái)北：心理出版社

［7］國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議2013年8月16日http：／／www。gov。cn／ldhd／2013－08／16／content＿2468379。htm

（本文系遼寧省社會(huì)科學(xué)規(guī)劃基金項(xiàng)目“空巢和獨(dú)居老年人社會(huì)保障狀況研究”階段性成果，項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：L13DSH023）