何思思 韓麗雅 黃向東 管朝紅 茅新蕾 黃小亞

（溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州 325000）

經(jīng)顱多普勒超聲屏氣試驗評價帕金森病的腦血管儲備功能的臨床意義

何思思 韓麗雅 黃向東 管朝紅 茅新蕾 黃小亞

（溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州 325000）

目的應用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）屏氣試驗探討帕金森?。≒D）的腦血管儲備（cerebrovascular reserve，CVR）功能。方法測定32例帕金森病患者及32例體檢健康者的屏氣前后大腦中動脈（MCA）平均血流速度（Vm）及屏氣指數(shù)（BHI）作為CVR的評價指標。結(jié)果帕金森病組及正常對照組屏氣前后MCA平均血流速度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；屏氣后兩組大腦中動脈平均血流速度、BHI比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論帕金森病可損害腦血管儲備（CVR）能力，屏氣試驗可以作為正常人群及帕金森病患者CVR的評價指標。

帕金森??；腦血管儲備；經(jīng)顱多普勒超聲；屏氣試驗

腦血管儲備（CVR）是指腦血管在影響血管運動因素的作用下，引發(fā)血管舒縮的能力，是腦血管的自動調(diào)節(jié)機制［1］。目前普遍認為屏氣試驗評價腦血流儲備能力是有臨床實際價值的［2］。帕金森病（PD）患者的腦血管儲備功能的變化如何，目前鮮有報道。本文旨在通過屏氣試驗測定大腦中動脈血流速度及屏氣指數(shù)，探討帕金森患者的CVR功能的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月～2014年7月本院收治或門診就診的帕金森病患者32例作為觀察對象（PD組），選擇同期本院體檢健康者32例作為對照組。兩組間性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。帕金森病組符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會運動障礙及PD學組的2009年PD診斷標準及英國PD協(xié)會（UKPDS）診斷標準［3－4］：（1）運動遲緩且有下列癥狀之一：肌強直、靜止性震顫、姿勢障礙；（2）排除各種原因引起的帕金森病疊加綜合征和繼發(fā)性帕金森綜合征；（3）應用左旋多巴治療有效。排除腦炎、腦血管病、腦積水、頭部創(chuàng)傷、中毒病史、精神病患者、心臟病患者、高血壓患者、糖尿病患者及嗜煙、嗜酒者。采用帕金森病臨床Hoehn－Yahr（簡稱H－Y分級）評估病情：1級累計單側(cè)，1.5級累及單側(cè)和軀干，2級累及雙側(cè)，2.5級累計雙側(cè)合并輕度平衡障礙，3級累及雙側(cè)合并嚴重平衡障礙，4級僅能站立和行走，5級臥床不起。其中H－Y 1級9例，1.5級6例，2級4例，2.5級6例，3級7例。正常對照組入選標準：（1）無嚴重心、肺、腦血管疾病；（2）有良好的超聲通透窗口，能顯示清晰的血流頻譜；（3）能配合完成檢查；（4）排除患有高血壓、糖尿病、偏頭痛、腔隙性腦梗死、大動脈狹窄等疾病及長期吸煙、飲酒者。

表1 兩組一般情況

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)顱多普勒超聲檢測 采用Digi－Lite彩色TCD儀（以色列），參照Aaslid［5］的方法進行測定。檢查前3天內(nèi)禁止吸煙、飲酒、喝咖啡，禁用血管擴張和收縮藥物。

1.2.2 屏氣試驗［6］患者取仰臥位，平靜呼吸4～5分鐘后，在顳窗放置2MHz脈沖波探頭，取得理想的大腦中動脈（MCA）信號后，在受試者平靜呼吸時記錄雙側(cè)MCA多普勒頻譜。探頭位置固定不動，囑患者正常呼吸后屏住呼吸（屏氣時間一般在10～30秒），記錄屏氣末的MCA多普勒頻譜及屏氣時間。兩側(cè)屏氣試驗間隔大于10分鐘，兩側(cè)大腦中動脈各行一次屏氣試驗，結(jié)果取平均值。測量雙側(cè)MCA的血流參數(shù)包括：收縮期峰值速度（Vs）、舒張期速度（Vd）。試驗前受試者均進行屏氣練習，能正確配合試驗。

1.2.3 評價指標 大腦中動脈平均血流速度（Vm）、屏氣指數(shù)（BHI）。Vm代表動脈血管的供應強度，直接反映腦動脈灌注情況，平均流速降低反應腦血流量減少。BHI為平均血流速度增加率與屏氣時間的比值，亦可用于評價腦灌注情況，以減少屏氣時間長短對檢測結(jié)果的影響。Vm的計算方法是Vm＝（Vs＋2Vd）／3。BHI的計算方法是BHI＝〔（Vm′－Vm）／Vm×100〕／T。Vm為屏氣前平均血流速度（cm／s），Vm’為屏氣后平均血流速度（cm／s），T為屏氣時間（s）。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0軟件包進行分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。

2 結(jié) 果

PD組TCD屏氣前后Vm比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組TCD屏氣前后Vm比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組TCD屏氣前Vm，比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組TCD屏氣后MCA的Vm及BHI值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組屏氣前后MCV的Vm比較及BHI比較（±s）

表2 兩組屏氣前后MCV的Vm比較及BHI比較（±s）

與屏氣前比較*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較＃＃P＜0.01

Vm（cm／s）組 別n BHI屏氣前屏氣后.54 PD組3254.56±10.4961.44±10.30*＃＃0.43±0.25＃＃對照組3254.23±6.9177.13±11.17**1.43±0

3 討 論

腦血管儲備（CVR）是指在生理或病理狀態(tài)下，腦血管通過小動脈和毛細血管的代償性擴張或收縮（Bayliss效應）、腦血流量的調(diào)節(jié)、腦血管側(cè)支循環(huán)開放等維持穩(wěn)定的腦血流或調(diào)控腦血流量以適應腦功能的能力［7］。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）作為一種非損傷性超聲檢查，可以測定顱內(nèi)動脈局部血流速度和方向，間接反應腦血流量而被用來評價CVR，其中屏氣試驗由于其簡便、易行、可重復的特點被越來越多的研究應用［2］。

健康人群屏氣后，MCA血流速度加快，腦血流阻力降低，血流量增加，提示具有較好的腦血管儲備（CVR）能力［6］。在病理刺激下，腦小動脈擴張，CVR機制開始發(fā)揮作用，當腦小動脈擴張仍不能維持腦組織灌注需要時，即CVR功能受損。如表2所示，對照組屏氣前后大腦中動脈平均血流速度加快，有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），證實屏氣試驗可以作為評估健康人群腦血管儲備（CVR）的指標。而帕金森病組患者在屏氣前后大腦中動脈平均血流速度亦出現(xiàn)變化，且有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示屏氣試驗同樣可以作為評估帕金森病患者CVR功能的指標。

孔雙艷等［8］報道，帕金森?。≒D）所累及范圍較廣：除累及黑質(zhì)、藍斑外，其他部位如丘腦下部、迷走神經(jīng)背核、交感神經(jīng)節(jié)、腎上腺髓質(zhì)等也受影響，藍斑、迷走神經(jīng)背核、腎上腺髓質(zhì)等損害可造成自主神經(jīng)功能損害。此外，許多抗帕金森病藥物如左旋多巴、多巴胺受體激動劑也會導致自主神經(jīng)功能損害。PD患者自主神經(jīng)功能損害臨床癥狀多種多樣，如消化系統(tǒng)癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、性功能障礙、體溫調(diào)節(jié)障礙、心血管功能障礙等。其中心血管功能障礙使血流重新分布而不利于大腦供血，腦血管反射性擴張，當腦動脈擴張失代償，不能恢復到維持有效腦灌注時即出現(xiàn)CVR受損。如表2所示，對照組屏氣后Vm、BHI均顯著高于帕金森病患者，且差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示帕金森病患者腦血管儲備功能受損。

帕金森病患者腦血管儲備損害的機制目前仍不完全清楚，Zlokovic［9］認為，大腦中幾乎每個神經(jīng)元都有其相應的微血管支配。腦微血管內(nèi)皮細胞（brain microvacular endothelial cells，BMEC）在維持血液流動狀態(tài)、調(diào)節(jié)血管張力、調(diào)節(jié)組織物質(zhì)交換、防止血小板聚集和血栓形成方面發(fā)揮作用。Lo等［10］又將完整的血腦屏障區(qū)域的血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)以及非神經(jīng)元細胞（如血管周細胞、星形膠質(zhì)細胞和小膠質(zhì)細胞等）成為神經(jīng)血管單元（Neurovascular Unit），并將其作為獨立的功能單位開展研究。PD病程早期，神經(jīng)血管單元中神經(jīng)元和毛細血管間的正常連接已經(jīng)發(fā)生破壞，毛細血管不能維持其正常形狀，BMEC功能明顯降低，毛細血管基底膜增厚，同時還伴有大量膠原沉積，使得腦血流速度減慢，血管阻力增大，從而損害CVR功能［11］。

綜上所述，本文觀察證實帕金森病患者存在腦血管儲備功能受損，同時，證實屏氣試驗為帕金森病患者腦血管儲備損害的診斷提供了重要依據(jù)。在臨床工作中開展帕金森病患者TCD屏氣試驗檢查可進一步了解帕金森病患者的腦血管儲備情況，有助于評估帕金森病患者的嚴重程度。

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［6］劉榮桂，錢蘊秋．經(jīng)顱彩色多普勒超聲結(jié)合屏氣試驗對正常人大腦中動脈脈血流動力學變化的研究．中國超聲醫(yī)學雜志，2007，23（5）：343

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［9］Zlokovic B V．Neurovascular mechanisms of Alzheimer’s neurodegen－eration．Trends Neurosci，2005，28（4）：202

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表2 CACs與ACE2及其它指標的多元線性回歸結(jié)果

3 討 論

本文評估了維持性血液透析患者ACE2與CAC的相關性，初步證明ACE2是預測冠脈鈣化的較好的生物學指標。結(jié)果顯示78.3%維持性血液透析患者CACs＞0，這與Pencak等［4］研究結(jié)果相似，說明CAC在維持性血液透析患者中發(fā)生率非常高。此外，年齡、性別、HDL－C是CAC的重要危險因素，而CAC和糖尿病、透析時間、GFR、Kt／V、BMI或血鈣等無顯著相關性，這也與Taki等［5］研究結(jié)果相似。在直線相關性分析中，CACs和ACE2呈弱相關（r＝0.359，P＝0.02）；在多元線性回歸分析中，校正了心血管的危險因素如年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、糖尿病等因素后，ACE2與CAC的相關性依舊存在。

ACE2是RAS系統(tǒng)的重要補充，可直接降解血管緊張素Ⅱ，因此抵消ACE活性，起到血管舒張、心臟保護等作用，對RAS有負調(diào)節(jié)作用。一些研究也發(fā)現(xiàn)ACE2活性對人類心血管疾病有保護作用，在血透和慢性腎臟病的患者中升高，缺乏ACE2對心血管是有負向作用的，可導致心臟功能退化，加速心臟、腎臟、血管的病理進程［6－7］。

ACE2主要分布于心臟、腎臟和睪丸。ACE2在腎臟主要分布于腎血管內(nèi)皮和腎小管上皮細胞，血漿ACE2活性在慢性腎臟病早期即開始升高，隨著慢性腎臟病的進展，腎小球小管結(jié)構(gòu)被破壞，ACE2活性出現(xiàn)逐漸下降，所以在維持性血透患者中，腎臟來源的ACE2相對少一些，這類患者ACE2的來源可能主要來自心臟。CAC作為冠狀動脈粥樣硬化的一種表現(xiàn)形式，可導致血管內(nèi)皮的鈣化和損傷，血管內(nèi)皮的鈣化和損傷會刺激ACE2升高［8］，這可能導致了這類患者ACE2和CAC存在一定相關性。

總之，本文結(jié)果初步證實了維持性血液透析患者ACE2和CAC存在弱相關性，但其機制尚需進一步研究。

參考文獻

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