項(xiàng)鳳琳 李建一

（湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000）

腎上腺出血性囊腫4例誤診分析

項(xiàng)鳳琳 李建一

（湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000）

目的提高腎上腺出血性囊腫術(shù)前影像診斷準(zhǔn)確率。方法對(duì)術(shù)后病理確診為腎上腺出血性囊腫的4例作回顧性分析，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并討論其誤診原因。結(jié)果誤診原因：（1）對(duì)腎上腺出血性囊腫的認(rèn)識(shí)不足；（2）影像學(xué)檢查本身的局限性，對(duì)病灶來(lái)源判斷不清；（3）部分腎上腺出血性囊腫有強(qiáng)化，對(duì)病灶性質(zhì)誤判。結(jié)論提高對(duì)腎上腺出血性囊腫的認(rèn)識(shí)對(duì)減少誤診很重要，聯(lián)合應(yīng)用影像學(xué)檢查能提高腎上腺出血性囊腫診斷正確性。

腎上腺；出血性囊腫；誤診

腎上腺囊腫是一種少見(jiàn)病，出血性囊腫更罕見(jiàn)。即使術(shù)前完善了各項(xiàng)影像學(xué)檢查，也會(huì)出現(xiàn)誤診［1］。為了增加術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率，減少誤診的發(fā)生，本文回顧性分析了本院2008～2013年4例術(shù)前誤診的腎上腺出血性囊腫影像資料?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

病例1 患者，男，63歲，因“左側(cè)腹部脹痛8天”入院。查體：生命體征平穩(wěn)，左側(cè)腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，左中上腹觸及約10cm×12cm大小包塊，邊界欠清，無(wú)壓痛。B超提示左腎顯示欠清，左側(cè)腹見(jiàn)大小約17cm×10cm的液暗區(qū)，邊界清，內(nèi)見(jiàn)分隔?？紤]左腎囊腫？左腎重度積液？CT示左腎萎縮伴小結(jié)石，下方腹膜后縱形囊狀低密度影，囊壁不規(guī)則，大小約7cm×10cm×17cm。擬診左側(cè)腹膜后巨大囊腫。MRI示左腎縮小，無(wú)積液，左腎下方腹膜后縱形不規(guī)則囊狀異常信號(hào)影，囊壁厚薄不均，大小約7cm×10cm×18cm。擬診左側(cè)腹膜后巨大假性囊腫。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查在正常范圍。入院后術(shù)前診斷：左側(cè)腹膜后假性囊腫，左腎萎縮伴結(jié)石。術(shù)中見(jiàn)左腎萎縮，左側(cè)腹膜后巨大囊性包塊，打開(kāi)囊壁可見(jiàn)清亮的淡黃色囊液700mL，囊壁較厚約1.5cm。將大部分囊壁切除送病理檢查，病理結(jié)果：囊壁為增生的纖維組織伴玻璃樣變性，未見(jiàn)上皮，囊內(nèi)容物為陳舊性出血，符合腎上腺假性囊腫。

病例2 患者，女，32歲，就診前10天右側(cè)中上腹部脹痛不適。查體：右中上腹觸及約8cm× 10cm大小包塊，邊界清，輕壓痛。B超示右肝腎間大小約8.0cm×9.2cm×10.0cm的囊性暗區(qū)，壁薄，內(nèi)部見(jiàn)不規(guī)則中等回聲團(tuán)及散在細(xì)光點(diǎn)回聲，與肝右葉關(guān)系密切?？紤]肝右葉巨大囊腫伴出血。CT示右腎上極巨大囊狀低密度影，內(nèi)部見(jiàn)分隔及斑片高密度影，右腎周見(jiàn)月牙形高密度影，CT值約80HU。擬診為右腎巨大囊腫伴腎周出血。術(shù)前診斷：右腎巨大囊腫伴腎周出血。術(shù)中見(jiàn)右中腹部較大囊腫為右腎上腺囊腫，大小約10cm×9cm× 8cm，囊腫出血破裂，合并右腎周血塊。病理結(jié)果為右腎上腺囊腫合并出血。

病例3 患者，男，36歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺占位入院。入院診斷：右腎上腺腫瘤。查體：腹軟，肝脾肋下未觸及腫大，右側(cè)腎區(qū)輕叩痛。腹部彩超示右腎上腺區(qū)4.0cm×4.7cm×5.0cm的包塊，界清，內(nèi)部呈強(qiáng)弱不均質(zhì)回聲，內(nèi)無(wú)血流。腹部CT示右腎上腺區(qū)大小約4.0cm×4.6cm× 5.0cm的軟組織密度影，前緣見(jiàn)細(xì)條形鈣化，增強(qiáng)后內(nèi)部見(jiàn)不規(guī)則斑片強(qiáng)化，邊界清（見(jiàn)圖1～2）。均擬診為右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺癌。經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)切除腫塊。術(shù)后病理：右腎上腺假性囊腫。

圖1 CT平掃，右腎上腺區(qū)4.0cm×4.6cm× 5.0cm大小的軟組織密度影，前緣見(jiàn)細(xì)條形鈣化，邊緣光整。

圖2 CT增強(qiáng)，右腎上腺區(qū)腫塊內(nèi)部見(jiàn)不規(guī)則條片狀強(qiáng)化。

病例4 患者，女，33歲。體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腫塊入院。CT示左側(cè)腎上腺區(qū)5.0cm× 5.4cm×5.8cm大小、形態(tài)欠規(guī)則、略呈分葉狀的囊實(shí)性腫塊，內(nèi)見(jiàn)條片狀輕度強(qiáng)化。診斷為左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺癌首先考慮。行后腹腔鏡腫瘤切除。病理診斷為左側(cè)腎上腺假性囊腫。

2 討 論

2.1 病理及分型 腎上腺囊腫分為四種病理類型：內(nèi)皮性囊腫，假性囊腫，上皮性囊腫，寄生蟲(chóng)性囊腫。以往認(rèn)為內(nèi)皮性囊腫是最常見(jiàn)的類型。然而最近有學(xué)者認(rèn)為假性囊腫是最常見(jiàn)的類型［2］。假性囊腫通常是腎上腺組織出血形成，因此也將其稱為出血性囊腫。有認(rèn)為腎上腺腫瘤內(nèi)出血、壞死、囊性變屬于腎上腺假性囊腫，但病理學(xué)界認(rèn)為其組織表現(xiàn)不一樣，故不應(yīng)包括在腎上腺囊腫的范圍內(nèi)［3］。病理顯微鏡下，腎上腺出血性囊腫的囊壁由部分鈣化的纖維組織構(gòu)成，沒(méi)有上皮內(nèi)襯，其內(nèi)容物為漿液性或血性液體，尚可見(jiàn)血栓及機(jī)化組織。

2.2 誤診原因分析及預(yù)防

2.2.1 定位診斷錯(cuò)誤 因囊腫體積巨大，與周圍組織器官分界不清，容易與鄰近的肝、腎、胰腺囊腫混淆。在影像學(xué)檢查時(shí)，應(yīng)從掃描技術(shù)、圖像后處理、閱片分析等方面加以注意，避免誤診。如MRI和CT多平面重建（MPR）可顯示病灶與相鄰組織器官的關(guān)系，有利于病灶準(zhǔn)確定位［4］。病例1左腎上腺巨大囊腫誤診為腹膜后炎癥性巨大囊性包塊，主要原因是囊腫巨大且位于左腎下方，左腎萎縮合并結(jié)石，易誤診為腎周炎性囊腫。一般腎上腺囊腫多位于腎臟上方，而本例左腎被囊腫擠壓至其上方，可能與左腎萎縮有關(guān)。巨大腎上腺囊腫可見(jiàn)局部腎盞受壓，但腎臟位置不變，腎上腺巨大囊腫見(jiàn)患側(cè)腎臟受壓變形下移。本組病例2 B超和CT分別誤診為肝右葉巨大囊腫伴出血、右腎巨大囊腫伴腎周出血。本例因囊腫長(zhǎng)徑約10cm，位于肝腎之間，壓迫肝臟及右腎，并因合并急性出血，致使與肝腎界限不清，故來(lái)源及定位診斷困難。通常B超檢查時(shí)要深吸氣，注意囊腫與肝之間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，與腎臟同步運(yùn)動(dòng)為腹膜后臟器病變，與肝臟同步為肝病變。聯(lián)合應(yīng)用MRI和CT多平面重建（MPR）有利于病灶定位。

2.2.2 定性診斷錯(cuò)誤 腎上腺出血性囊腫，因囊內(nèi)反復(fù)出血造成高鐵血紅蛋白沉積、鈣化，囊腫可呈實(shí)性和囊實(shí)性表現(xiàn)，CT值較高，難以與腎上腺腫瘤鑒別［5］。本組有2例誤診為腎上腺皮質(zhì)腺癌，究其原因：（1）囊腫均較大，在5cm以上，且與腎臟有粘連；（2）2例在CT上均有內(nèi)部條片狀強(qiáng)化及邊緣輕度強(qiáng)化，可能與內(nèi)部血栓機(jī)化及受壓縮的腎上腺的強(qiáng)化有關(guān)［6］；（3）囊腫內(nèi)容物為不同時(shí)期的血液，纖維素、蛋白及鈣鹽含量高，CT值較高且不均勻，易與腎上腺和其他腹膜后實(shí)性占位混淆；（4）忽視了年齡，本組年齡都在32歲以上，與腎上腺皮質(zhì)腺癌12歲以下兒童較多見(jiàn)不符。腎上腺出血性囊腫和皮質(zhì)腺癌鑒別：注意發(fā)病年齡及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，腎上腺皮質(zhì)腺癌12歲以下兒童較多見(jiàn)，功能性皮質(zhì)腺癌可有尿皮質(zhì)醇水平高于正常值；掌握腎上腺出血的演變過(guò)程及其B超聲像圖特征、MRI信號(hào)特點(diǎn)；囊腫內(nèi)無(wú)血流，而腫瘤內(nèi)可見(jiàn)彩色血流；腎上腺囊腫鈣化多為弧形鈣化，而腎上腺腫瘤多為斑點(diǎn)鈣化；有后腹膜淋巴結(jié)腫大提示為腫瘤。

由于腎上腺出血性囊腫少見(jiàn)，缺乏特異性臨床癥狀和體征。本文認(rèn)為應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，掌握其在B超、CT、MRI檢查中相對(duì)特征性表現(xiàn)，提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確性，減少誤診率。

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圖1 兩組生存曲線比較

3 討 論

超過(guò)40%的胃癌患者會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移［7］。胃癌肝轉(zhuǎn)移是胃癌的晚期事件，其治療方案仍存較大爭(zhēng)議［8］。如果不給予治療，患者生存率極低，中位生存時(shí)間約5個(gè)月［9］。目前認(rèn)為，胃癌肝轉(zhuǎn)移患者獲得根治的唯一手段為外科手術(shù)徹底切除胃癌的原發(fā)病灶及肝轉(zhuǎn)移灶。Okano等［10］報(bào)道13例同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移行胃癌聯(lián)合肝切除治療的1、3年存活率分別是36%、18%，6例異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移為80%、60%，提示積極的肝轉(zhuǎn)移灶切除可獲得良好的效果。但是胃癌肝轉(zhuǎn)移切除率較低，僅為10%～20%。若同時(shí)給予輔助治療則治療效果更為明顯。全身化療及RFA是非常重要的輔助治療手段［11］，對(duì)于多數(shù)胃癌肝轉(zhuǎn)移的患者，全身化療是主要的治療方法，但標(biāo)準(zhǔn)的化療方案仍未確立。本文采用SOX方案（替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑）化療，大量研究表明，SOX方案對(duì)晚期胃癌有較好的近期及遠(yuǎn)期療效，且安全性較高［12］。近年來(lái)，射頻消融因其安全性及有效性廣泛應(yīng)用于臨床治療，但單純的射頻消融治療有其局限性，Chen等［13］報(bào)道，瘤體長(zhǎng)徑＜5cm的肝轉(zhuǎn)移灶有95.3%的概率被完全銷毀，長(zhǎng)徑＞5cm完全毀壞的概率小于50%。對(duì)于數(shù)目較多或病灶較大的轉(zhuǎn)移灶療效欠佳。因此，本文將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，相互補(bǔ)充，體現(xiàn)了全身治療與局部治療相結(jié)合的原則。本文結(jié)果表明，聯(lián)合組近期有效率達(dá)66.7%，明顯優(yōu)于化療組20.0%（P＜0.05）；從遠(yuǎn)期效果來(lái)看，聯(lián)合組1、3、5年生存率亦明顯高于化療組（均P＜0.05）。

綜上所述，射頻消融治療可加強(qiáng)對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移灶的局部控制，配合全身化療，有助于提高化療療效，延長(zhǎng)患者生存期。

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