章利群 李曼麗 李銘華 周月華

（富陽(yáng)市婦幼保健院，浙江富陽(yáng) 311400）

曼月樂(lè)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的療效觀察

章利群 李曼麗 李銘華 周月華

（富陽(yáng)市婦幼保健院，浙江富陽(yáng) 311400）

目的探討子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)后應(yīng)用曼月樂(lè)預(yù)防復(fù)發(fā)的療效。方法將宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)的122例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各61例，治療組術(shù)后宮腔內(nèi)放置曼月樂(lè)宮內(nèi)節(jié)育器，對(duì)照組未放置。觀察6、12、24個(gè)月，對(duì)比兩組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)模式變化、子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)等情況。結(jié)果經(jīng)觀察6、12、24個(gè)月，治療組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)天數(shù)與月經(jīng)量均小于對(duì)照組，術(shù)后復(fù)發(fā)率也低于對(duì)照組（均P＜0.05），治療組隨訪過(guò)程中未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)后應(yīng)用曼月樂(lè)能有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。

子宮內(nèi)膜息肉；宮腔鏡切除術(shù)；曼月樂(lè)；術(shù)后復(fù)發(fā)

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp，EP）是常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜病變，以異常陰道出血為主要臨床表現(xiàn)，也是導(dǎo)致不孕的原因之一，手術(shù)切除是首選的治療方法，但術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率。曼月樂(lè)（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）是長(zhǎng)效可靠的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（IUS），放入子宮后緩慢而穩(wěn)定地釋放低劑量的左炔諾孕酮，除了有避孕效果外，在一定程度上還可減少月經(jīng)血量、縮短經(jīng)期、舒緩?fù)唇?jīng)［1］。本文對(duì)122例EP宮腔鏡術(shù)后的患者進(jìn)行對(duì)比分析，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月～2012年2月本院收治的EP患者122例。入選標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡下切除術(shù)后，無(wú)放置宮內(nèi)節(jié)育器禁忌證；知情同意且完成隨訪時(shí)間≥24月。122例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各61例。治療組：年齡23～49歲，平均（36.5±4.4）歲；均已婚已育，孕次0～6次；病史1～5年，平均（3.12±1.16）年；EP單發(fā)49例，多發(fā)12例。對(duì)照組：年齡22～48歲，平均（36.4±4.3）歲；均已婚已育，孕次0～7次；病史1～6年，平均（3.15±1.19）年；EP單發(fā)50例，多發(fā)11例。兩組年齡、孕次、病史、病灶數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 治療組術(shù)后宮腔內(nèi)放置曼月樂(lè)宮內(nèi)節(jié)育器，對(duì)照組未放置。治療組術(shù)后第一次月經(jīng)來(lái)潮后3～5天內(nèi)放置曼月樂(lè)（Mirena芬蘭ScheringOy公司生產(chǎn)），放置前探及宮腔深6.5～9.0cm，平均8.3cm［2］。建立隨訪登記本，記錄患者基本信息、治療經(jīng)過(guò)、臨床癥狀、不良反應(yīng)、隨訪情況等；發(fā)放給患者月經(jīng)變化評(píng)分表，詳細(xì)記錄月經(jīng)天數(shù)與經(jīng)量（衛(wèi)生巾稱(chēng)重結(jié)果為計(jì)數(shù)單位）；術(shù)后6、12、24個(gè)月在月經(jīng)干凈后一周內(nèi)進(jìn)行陰道B超檢查：測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度、監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜異常聲像；術(shù)后指定專(zhuān)人隨訪（≥24個(gè)月）。

1.3 EP復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)：（1）臨床表現(xiàn)為經(jīng)期再次延長(zhǎng)，平均≥2天，經(jīng)量再次增多，平均≥50mL；（2）陰道B超檢查再次提示子宮內(nèi)膜增厚，不均質(zhì)，宮腔占位或強(qiáng)回聲光團(tuán)，及見(jiàn)星點(diǎn)狀血管者；（3）宮腔鏡檢查見(jiàn)子宮內(nèi)膜表面突出良性結(jié)節(jié)，外表呈細(xì)長(zhǎng)的圓錐形或卵圓形，表面光滑，有光澤呈鮮紅色，可單發(fā)或多發(fā)，大小不等，多數(shù)有蒂，若息肉體積較大，其頂部可見(jiàn)潰瘍出血甚至壞死；（4）病理檢查提示子宮內(nèi)膜息肉三面包被子宮內(nèi)膜上皮間質(zhì)由梭形纖維細(xì)胞和結(jié)締組織及大的厚壁血管組成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 子宮內(nèi)膜變化 兩組術(shù)后但未采取其它措施前，兩組子宮內(nèi)膜厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），采用措施后6、12、24個(gè)月，治療組子宮內(nèi)膜厚度均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后兩組子宮內(nèi)膜厚度變化（±s，cm）

表1 術(shù)后兩組子宮內(nèi)膜厚度變化（±s，cm）

與對(duì)照組比較*P＜0.05，**P＜0.01

組 別n觀察前6個(gè)月12個(gè)月24 .28個(gè)月治療組611.55±0.410.51±0.12*0.76±0.19*0.98±0.26*對(duì)照組611.56±0.430.57±0.131.06±0.241.37±0

2.2 月經(jīng)模式變化 觀察前兩組經(jīng)量、月經(jīng)持續(xù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察6、12、24個(gè)月，治療組月經(jīng)天數(shù)均較對(duì)照組明顯縮短，月經(jīng)量明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后兩組月經(jīng)模式變化（±s）

表2 術(shù)后兩組月經(jīng)模式變化（±s）

與對(duì)照組比較*P＜0.05

組 別n個(gè)月經(jīng)量（mL）時(shí)間（d）12觀察前經(jīng)量（mL）時(shí)間（d）6 24個(gè)月經(jīng)量（mL）時(shí)間（d）個(gè)月經(jīng)量（mL）時(shí)間（d）.2治療組61178±558.5±1.945±21*3.3±1.3*32±17*2.8±1.2*29±13*2.4±1.1*對(duì)照組61179±578.6±2.156±223.9±1.540±193.3±1.435±162.9±1

2.3 復(fù)發(fā)情況 隨訪≥24個(gè)月，無(wú)失訪病例。治療組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率1.64%；對(duì)照組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率13.11%，治療組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng) 治療組半年內(nèi)5例（8.20%）出現(xiàn)陰道不規(guī)則點(diǎn)滴出血，屬于正常，未停止治療，其他不良反應(yīng)少見(jiàn)，未出現(xiàn)低雌激素癥狀以及痤瘡、多毛或面部色素沉著。

3 討 論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜局限性增生堆積形成息肉樣贅生物，是婦科常見(jiàn)多發(fā)的良性疾病，可發(fā)生于任何年齡的女性。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常，如經(jīng)量增多、月經(jīng)淋漓不凈或陰道不規(guī)則流血等。子宮內(nèi)膜息肉形成與炎癥、內(nèi)分泌紊亂有關(guān)［3］，由于排卵障礙或不排卵，持續(xù)性高雌血癥易使子宮基底層內(nèi)膜局限性增生，向上生長(zhǎng)突出子宮內(nèi)膜表面，逐漸形成蒂即為息肉。有學(xué)者認(rèn)為，子宮內(nèi)膜局部雌孕激素受體比例失調(diào)，可致局部黏膜呈現(xiàn)過(guò)度增生而形成息肉，子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)與雌激素水平過(guò)高，又缺少孕激素轉(zhuǎn)化導(dǎo)致的內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，因此生育期婦女容易復(fù)發(fā)，絕經(jīng)期婦女易發(fā)展為腺瘤樣增生甚至癌［4］。

EP術(shù)后易復(fù)發(fā)，以往采用術(shù)后口服孕激素治療防止復(fù)發(fā)，但因服藥時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)及對(duì)全身的影響，使患者依從性降低。如何減少EP術(shù)后復(fù)發(fā)成為婦科臨床醫(yī)生面臨的重要問(wèn)題［5］。本文應(yīng)用曼月樂(lè)預(yù)防復(fù)發(fā)，術(shù)后6、12、24個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，治療組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)量等較對(duì)照組效果更明顯，且復(fù)發(fā)率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療組半年內(nèi)有5例（8.20%）出現(xiàn)陰道不規(guī)則點(diǎn)滴出血，屬于正常現(xiàn)象，未見(jiàn)其它嚴(yán)重不良反應(yīng)，經(jīng)積極對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。

曼月樂(lè)是一種新型激素宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，為緩釋裝置，聚乙烯支架呈Nova－T型，橫、縱臂長(zhǎng)均為32mm，使用期限為5年，含左炔諾孕酮52mg。其避孕機(jī)制是每天以20μg向?qū)m腔釋放左炔諾孕酮，使宮頸黏液粘稠，抑制子宮內(nèi)膜增殖，對(duì)下丘腦－垂體－卵巢軸的影響很小，不抑制排卵，除用于避孕外，具有顯著的抑制內(nèi)膜增生作用，同時(shí)可使月經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng)［6］。近年來(lái)，有學(xué)者嘗試使用曼月樂(lè)治療子宮內(nèi)膜增生癥，并取得了良好的效果，其對(duì)子宮內(nèi)膜抑制程度顯著大于口服孕激素治療［7］。有文獻(xiàn)表明，曼月樂(lè)導(dǎo)致一種“化學(xué)性子宮切除”，對(duì)單純?cè)錾?fù)雜增生及非典型增生的治療效果是肯定的，并且其短期應(yīng)用的安全性和耐受性均好于口服孕激素，尤其是那些具有高度惡變潛能的子宮內(nèi)膜增生患者是最大的受益者［8］。不良反應(yīng)主要是單孕激素所致的月經(jīng)不規(guī)則，由于藥物在宮內(nèi)釋放，對(duì)子宮內(nèi)膜的局部作用明顯，不規(guī)則出血或閉經(jīng)較多見(jiàn)。少數(shù)患者放置曼月樂(lè)會(huì)出現(xiàn)痤瘡、面部色素沉著、體質(zhì)量增加、IUD移位或脫落等情況，一般無(wú)需特殊處理，但在使用前必須做好充分的咨詢(xún)解釋工作［9］。雖然曼月樂(lè)的使用不受年齡的影響，主要針對(duì)需要避孕的健康婦女、需治療月經(jīng)過(guò)多的婦女、無(wú)宮內(nèi)節(jié)育器放置的禁忌證的婦女，但是未婚或未孕的患者、精神病患者、神經(jīng)質(zhì)患者需慎用曼月樂(lè)。由于曼月樂(lè)是長(zhǎng)效制劑，其更遠(yuǎn)期的防治效果還有待進(jìn)一步隨訪研究。

采用子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)后應(yīng)用曼月樂(lè)預(yù)防復(fù)發(fā)的療效肯定，均能使患者子宮內(nèi)膜變薄，月經(jīng)量明顯減少，經(jīng)期縮短，使用中患者耐受性、依從性良好，全身不良反應(yīng)輕，部分患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)異常，但不影響相關(guān)激素的分泌和正常卵巢功能。故術(shù)后應(yīng)用曼月樂(lè)有助于降低子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)小，安全有效。

［1］周銳．宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19（11）：1677

［2］謝幸，茍文麗，林仲秋，等．?huà)D產(chǎn)科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：444

［3］Robinson R，China S，Bunkheila A，et al．Mirena intrauterine system in the treatment of menstrual disorders：asurvey of UKpatients experience，acceptabilityandsatisfaction．J ObstetGynaecol，2008，28（7）：728

［4］Wildemeerseh D，Janssons D，Pylyser K，et al．Management of patients with nonatypical and atypical endometrialhy perplasia with alevonorgestrel releasing intrauterine system：longterm follow－up．Matur－itas，2007，57（2）：210

［5］Chakhtoura Z，Canonico A，et al．Progestogen－only contraceptives and the risk of stroke：a meta－analysis．Stroke，2009，40（4）1059

［6］華克勤，豐有吉．實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：871

［7］BackmanT，Huhtala S，LuotoR，et al．Advance information improves user satisfaction with the levonorgestrel releasing intrauterine system．Obstet Gynecol，2012，99（4）：608

［8］Varma R，Soneia H，Bhatia K，et al．The effectiveness of levonorgestrel－releasing intrauterine system（LNG－IUS）in the treatment of endometrial hyperplasia－A long－term follow－up study．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，139（2）：169

［9］姜桂芳．曼月樂(lè)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡下切除術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析．中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2012，4（2）：59