■ 仇葉龍 王力紅 李小瑩 吳英鋒 劉春玲 鄧應(yīng)梅

基于德爾菲法制定臨床科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)

■ 仇葉龍①王力紅①李小瑩①吳英鋒①劉春玲①鄧應(yīng)梅①

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo) 臨床科室 德爾菲法

目的：建立臨床科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)體系，確定關(guān)鍵指標(biāo)與權(quán)重。方法：根據(jù)醫(yī)療管理人員與不同級(jí)別臨床醫(yī)師訪談的結(jié)果，建立醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)池，通過德爾菲法等方式，篩選出具有重要性、可實(shí)現(xiàn)性、現(xiàn)實(shí)性、可獲得性、代表性強(qiáng)的指標(biāo)，并確定指標(biāo)權(quán)重。結(jié)果：專家咨詢3輪問卷有效率分別是96.9%、100%、100%，第三輪專家權(quán)威系數(shù)為0.92，肯德爾和諧系數(shù)波動(dòng)在0.630-0.726之間，3輪咨詢后，專家意見趨于集中，臨床科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)體系包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，9個(gè)二級(jí)指標(biāo)。結(jié)論：專家意見趨于集中，協(xié)調(diào)程度高，結(jié)果可取。

Author’s address：Department of Medical Affair, Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)（指標(biāo)）體系的研究，大多數(shù)是從觀點(diǎn)、原則上或者數(shù)據(jù)評(píng)估理論上進(jìn)行探討，提出了問題的重要性，但對(duì)于指標(biāo)設(shè)置、權(quán)重確定、評(píng)估模型建立，以及結(jié)論可靠性等問題尚未進(jìn)行深入研究[1]，國(guó)外雖然已有關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)比較成熟和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蚣?，但由于?guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的可獲得性等原因，對(duì)所提出的一整套評(píng)估方法，醫(yī)院管理部門如何應(yīng)用通常缺乏操作性很強(qiáng)的指導(dǎo)性意見。本研究通過對(duì)收集目前國(guó)際通用醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，建立醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)池，運(yùn)用德爾菲法專家咨詢等方法，選出具有重要性、可實(shí)現(xiàn)性、現(xiàn)實(shí)性、可獲得性、代表性的臨床科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)，最終構(gòu)建指標(biāo)體系，包括確定指標(biāo)維度與權(quán)重。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

定性訪談的抽樣方法采用滾雪球抽樣，在北京市13家三甲醫(yī)院先隨機(jī)選擇一些被訪者并對(duì)其實(shí)施訪問，再請(qǐng)他們提供另外一些屬于所研究總體目標(biāo)的調(diào)查對(duì)象，根據(jù)所形成的線索選擇此后的調(diào)查對(duì)象，直到調(diào)查對(duì)象不能提供更多的信息為止。德爾菲專家咨詢法采用典型抽樣，選擇上述醫(yī)院中醫(yī)療管理人員與主要科室的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師若干。

1.2 指標(biāo)體系草案擬定

指標(biāo)體系草案的擬定分為4個(gè)步驟：（1）根據(jù)對(duì)不同人群訪談的結(jié)果，收集目前國(guó)際通用醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，建立醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)池，共涉及6大類171個(gè)指標(biāo)，包括死亡類、重返類、醫(yī)院感染類、手術(shù)并發(fā)癥類、患者安全類、合理用藥類；（2）通過對(duì)指標(biāo)可獲得性進(jìn)行分析，剔除獲取困難、獲取不真實(shí)的指標(biāo)，共剩余73個(gè)指標(biāo)；（3）通過聚類分析的方式，研究指標(biāo)間的相關(guān)性，同時(shí)課題組專家進(jìn)行專題小組討論，篩選出代表性強(qiáng)的指標(biāo)，提出初步構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；（4）對(duì)初步構(gòu)建的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，通過專家咨詢法進(jìn)行指標(biāo)重要性、可實(shí)現(xiàn)性、現(xiàn)實(shí)性的評(píng)價(jià)。結(jié)合以上4個(gè)步驟，最終擬定指標(biāo)體系草案。整個(gè)指標(biāo)體系分2級(jí)，一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)9個(gè)。

1.3 德爾菲法(Delphi)

應(yīng)用德爾菲法對(duì)北京市325名專家進(jìn)行3輪專家咨詢。第一輪咨詢主要是對(duì)各級(jí)指標(biāo)的重要性、可實(shí)現(xiàn)性、現(xiàn)實(shí)性進(jìn)行評(píng)判，同時(shí)請(qǐng)專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的名稱進(jìn)行精確修正。第二輪選擇專家中權(quán)威系數(shù)較高的人群進(jìn)行第2次咨詢，主要是明確指標(biāo)名稱，同時(shí)對(duì)各級(jí)指標(biāo)重要性等進(jìn)行第二輪評(píng)判。第三輪咨詢是對(duì)各級(jí)指標(biāo)權(quán)重的兩兩評(píng)判，同時(shí)對(duì)各級(jí)指標(biāo)重要性等進(jìn)行第三輪評(píng)判。

1.4 分析方法

咨詢問卷信度采用內(nèi)部一致性檢驗(yàn)（Cronbach's α）。各級(jí)指標(biāo)重要性等評(píng)判結(jié)果采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)描述。指標(biāo)權(quán)重采用層次分析法（Analytic Hierarchy Process,AHP）。采用積極系數(shù)、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度檢驗(yàn)專家咨詢可靠性。[2]各級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)描述在SAS 9.3軟件中完成。層次分析法采用Yaahp軟件，以正規(guī)求和法計(jì)算權(quán)重系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢問卷回收及專家一般情況

第一輪專家咨詢發(fā)出325份問卷，回收325份，無效問卷10份，回收率為100%，有效率為96.9%。第二輪咨詢發(fā)出143份問卷（選擇權(quán)威系數(shù)大于0.7的專家），回收143份，回收率為100%，有效率為100%。第三輪發(fā)出55份問卷（選擇權(quán)威系數(shù)大于0.8，職稱副高級(jí)以上的專家），回收55份，回收率為100%，有效率為100%。

第一輪反饋有效問卷的325位專家中，9人年齡缺失，其余316人平均年齡為40.50±7.94歲，最小年齡為24歲，最大為65歲。平均工齡16.37±9.12年，最短工齡1年，最長(zhǎng)工齡43年。男性占54.84%，有高級(jí)技術(shù)職稱的占48%，研究生及以上教育程度的占85.27%。

2.2 各指標(biāo)重要性等評(píng)判結(jié)果

第一輪325位專家對(duì)衡量醫(yī)療質(zhì)量的9個(gè)指標(biāo)在重要性、可實(shí)現(xiàn)性和現(xiàn)實(shí)性方面進(jìn)行了打分，具體結(jié)果如表1所示。325位專家普遍認(rèn)為9個(gè)指標(biāo)重要性較高，可實(shí)現(xiàn)性和現(xiàn)實(shí)性較強(qiáng)。其中手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥率的重要性最高，為4.40±0.78；31天非計(jì)劃再住院率的重要性最低，為3.65±1.02。住院患者跌倒墜床率的可實(shí)現(xiàn)性最高，為2.59±0.55；31天非計(jì)劃再住院率的可實(shí)現(xiàn)性最低，為2.39±0.62。手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥率的現(xiàn)實(shí)性最高，為2.49±0.59；31天非計(jì)劃再住院率的現(xiàn)實(shí)性最低，為2.14±0.73。

隨著專家咨詢的進(jìn)行，如表1所示，專家對(duì)指標(biāo)重要性、可實(shí)現(xiàn)性與現(xiàn)實(shí)性的評(píng)分逐漸增加，變異系數(shù)降低，說明專家對(duì)各指標(biāo)的逐漸認(rèn)同且意見趨于一致。

2.3 二級(jí)指標(biāo)體系及其權(quán)重確定

經(jīng)專家咨詢，共將9個(gè)反映醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)劃分為4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和9個(gè)二級(jí)指標(biāo)及其權(quán)重，如表2所示。由于內(nèi)科科室的特殊性，非計(jì)劃再手術(shù)率及手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率并不適用于內(nèi)科科室的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)。因此，根據(jù)專家咨詢的情況，專門制定了醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)科版，見表3。

2.4 專家可靠性分析

第一輪咨詢325位專家的平均權(quán)威系數(shù)為0.82±0.10，權(quán)威系數(shù)最低的為0.51，最高的為1.00。第二輪143位專家的平均權(quán)威系數(shù)為0.89±0.06，權(quán)威系數(shù)最低的為0.70，最高的為1.00。第三輪55位專家的平均權(quán)威系數(shù)為0.92±0.05，權(quán)威系數(shù)最低的為0.80，最高的為1.00。說明專家對(duì)此次評(píng)估內(nèi)容的權(quán)威程度較高。第一輪咨詢的肯德爾和諧系數(shù)為0.630，χ2=5552.87，P<0.001,說明第一輪咨詢結(jié)果一致，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二輪咨詢的肯德爾和諧系數(shù)為0.695，高于第一輪（0.630），χ2=2566.6，P<0.001，第三輪咨詢的肯德爾和諧系數(shù)為0.726，高于第二輪（0.695），χ2=1037.6，P<0.001，說明專家對(duì)指標(biāo)評(píng)判的協(xié)調(diào)程度隨著咨詢次數(shù)增加而增加。

表1 3輪專家咨詢對(duì)各級(jí)指標(biāo)重要性等評(píng)判的結(jié)果

表2 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)體系及權(quán)重

表3 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)體系及權(quán)重（內(nèi)科版）

3 討論

3.1 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的篩選

國(guó)內(nèi)目前評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量所使用的指標(biāo)存在著諸多問題，如現(xiàn)行評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)沒有形成完整的體系，現(xiàn)行指標(biāo)在科學(xué)性、客觀性和準(zhǔn)確性方面存在較大問題，過多使用“間接指標(biāo)”等。[3]本研究通過對(duì)醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)生、醫(yī)療質(zhì)量管理專家等不同人群的訪談，了解醫(yī)療質(zhì)量關(guān)注的重點(diǎn)，采用國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（International Quality Indicators Project，IQIP）中的指標(biāo)建立指標(biāo)池，進(jìn)一步篩選，從第一步避免了出現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)中存在的問題，如將治愈好轉(zhuǎn)率、床位使用率、人均住院費(fèi)用等過于籠統(tǒng)，需要主觀判斷，或與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系較遠(yuǎn)的指標(biāo)納入到評(píng)價(jià)體系中。同時(shí)，本研究嘗試建立一個(gè)簡(jiǎn)潔、有效的臨床科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)體系，致力于使用最少的指標(biāo)靈敏而快速地反映一個(gè)臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量與改進(jìn)效果，故不能直接套用全部國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，而是通過前期的訪談，明確現(xiàn)階段醫(yī)療質(zhì)量關(guān)注的重點(diǎn)領(lǐng)域，并以此為基礎(chǔ)，采用關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法(Key Performance Indicator，KPI)等方式篩選出具有重要性、可實(shí)現(xiàn)性、現(xiàn)實(shí)性、可獲得性、代表性的臨床科室醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)。

3.2 調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)

本研究采用KPI的方式設(shè)計(jì)專家咨詢調(diào)查問卷，事先通過現(xiàn)有數(shù)據(jù)的分析，剔除可獲得性差的指標(biāo)，再通過聚類分析和相關(guān)分析的方法，找出一類指標(biāo)中代表性最強(qiáng)的指標(biāo)。專家咨詢主要對(duì)指標(biāo)的重要性、可實(shí)現(xiàn)性、現(xiàn)實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，重要性代表指標(biāo)反映醫(yī)療質(zhì)量的重要程度，可實(shí)現(xiàn)性代表指標(biāo)在付出努力的情況下可以實(shí)現(xiàn)的程度，現(xiàn)實(shí)性代表指標(biāo)能夠反映醫(yī)療質(zhì)量客觀實(shí)際的程度。通過專家咨詢與定性訪談、數(shù)據(jù)分析相結(jié)合的方式，多維度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，下一步，研究將使用本指標(biāo)體系對(duì)不同臨床科室進(jìn)行評(píng)估，對(duì)比專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估結(jié)果，驗(yàn)證指標(biāo)體系的有效性，并將指標(biāo)體系運(yùn)用在醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)踐中，驗(yàn)證其可操作性，發(fā)揮其監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的作用。

3.3 咨詢專家的選擇

由于臨床不同?？?、收治不同病種差異性較大，進(jìn)行專家咨詢的過程中，為了能夠獲得足夠充分的信息，在咨詢醫(yī)院業(yè)務(wù)管理專家、高校醫(yī)療質(zhì)量研究專家的同時(shí)，對(duì)20余個(gè)臨床科室的臨床專家均進(jìn)行了咨詢，且臨床科室分別邀請(qǐng)了科室主任、病房主管醫(yī)生等專家，從不同角度對(duì)研究的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)判。由于大量的實(shí)際工作者參與，專家咨詢結(jié)果呈現(xiàn)出指標(biāo)的重要程度較強(qiáng)，而可實(shí)現(xiàn)性稍低的趨勢(shì)，因?yàn)槊總€(gè)指標(biāo)的提高均需要患者全部診治流程中各個(gè)環(huán)節(jié)的改善。另一方面，各專科的臨床專家更傾向于提出本?？铺厥獠》N的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，如心臟科的臨床醫(yī)生可能會(huì)認(rèn)為心?；颊邚倪M(jìn)入醫(yī)院到PCI球囊開通血管小于90分鐘的患者比例，相比非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)更能夠反映一個(gè)?？漆t(yī)療質(zhì)量，推測(cè)這也是專家咨詢結(jié)果中對(duì)現(xiàn)實(shí)性評(píng)分稍低的原因，但本研究的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系要應(yīng)用于全部臨床科室，故各?？频奶禺愋灾笜?biāo)難以涵蓋其中。

總之，3輪專家咨詢后，專家意見趨于集中，專家意見協(xié)調(diào)程度高，符合KPI要求，結(jié)果可取，指標(biāo)體系的有效性需要進(jìn)一步實(shí)踐驗(yàn)證。

[1] 辛有清,張桂林,潘習(xí)龍,等.綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵評(píng)價(jià)指標(biāo)的系統(tǒng)分析[J].中華醫(yī)院管理,2011,27(10):731-733.

[2] 夏萍,豆曉瑩,陳秀媚,等.基于德爾菲法的出院病人滿意度量表研究[J].中國(guó)醫(yī)院,2013,17(2):29-33.

[3]馬謝民.我國(guó)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)中存在的主要問題[J].中國(guó)醫(yī)院,2008,12(2):32-34.

Constructing key medical quality index system on clinical departments based on Delphi method

QIU Yelong, WANG Lihong, LI Xiaoying, WU Yingfeng, LIU Chunling, DENG Yingmei// Chinese Hospitals. -2014,18(10):42-44

medical quality index，clinical departments，Delphi method

Objective: To construct key medical quality index system involves key index and their weight on clinical departments. Methods: According to the interview results of medical managements and different level clinicians, medical quality index pool were created and by the aspects of importance, accessible, actuality, availability and representation, key indicators were selected and their weight were also was set up. Results: The effectiveness rates of the 3 rounds Delphi questionnaire were 96.9%，100%，and 100%, respectively. The third round experts authority coefficient was 0.92．The Kendall`S W ranged from 0.630 to 0.726．Following the 3 rounds，consensus was achieved among experts. Key index system including 44 first-level and 9 second-level indicators were designed. Conclusions: The expert opinion trends to centralization and the coordination coefficient is accessible and the index system is effect.

2014-07-20](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，100053 北京市西城區(qū)長(zhǎng)椿街45號(hào)

王力紅：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院副院長(zhǎng)、主任醫(yī)師

E-mail：WLH8906@126.com