中醫(yī)分期結(jié)合辨證治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞37例臨床觀察

巨磊

（濮陽市中醫(yī)院，河南 濮陽 457003）

中醫(yī)分期結(jié)合辨證治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞37例臨床觀察

巨磊

（濮陽市中醫(yī)院，河南 濮陽 457003）

目的：探討中醫(yī)分期結(jié)合辨證治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床療效。方法：將69例（69只眼）視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者隨機分為2組，治療組采取中醫(yī)分期結(jié)合辨證治療，對照組采取西醫(yī)常規(guī)治療。比較2組治療后臨床療效。結(jié)果：治療組治愈率86.49%，總有效率97.30%；對照組治愈率53.12%，總有效率75.0%。治療組均明顯優(yōu)于對照組。治愈病例隨訪1～2年，治療組復(fù)發(fā)率3.13%，對照組復(fù)發(fā)率17.65%，治療組明顯低于對照組。結(jié)論：中醫(yī)分期結(jié)合辨證治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞療效好，復(fù)發(fā)率低，值得進(jìn)一步研究。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞 分期治療 辨證施治 中藥復(fù)方

自2007年以來，我院眼科采用中醫(yī)分期結(jié)合辨證治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）37例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者69例（69只眼）均來自我院門診，隨機分為治療組與對照組。治療組37例：男20例，女17例；年齡41～72歲；最佳矯正遠(yuǎn)視力0.06～1.0；左眼15只，右眼22只；病程1～33個月，平均病程4.5個月；缺血型16例，非缺血型21例；中央靜脈阻塞9例，半側(cè)靜脈阻塞4例，分支靜脈阻塞24例。對照組32例：男17例，女15例；年齡43～74歲；最佳矯正遠(yuǎn)視力0.08～1.2；左眼17只，右眼15只；病程1～32個月，平均病程4.5個月；缺血型15例，非缺血型17例；中央靜脈阻塞9例，半側(cè)靜脈阻塞3例，分支靜脈阻塞20例。2組患者性別、年齡、病程等一般情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

所有病例經(jīng)過詳細(xì)詢問病史，依據(jù)發(fā)病誘因、典型的癥狀及體征、常規(guī)眼前節(jié)及眼壓檢查、散瞳后眼底檢查及部分OCT或FFA檢查并參照中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床診療指南（眼科學(xué)分冊）》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為RVO。同時排除增殖性視網(wǎng)膜病變、網(wǎng)脫、缺血性視神經(jīng)病變、血液系統(tǒng)疾病患者。

2 治療方法

在患者知情，自愿接受治療的情況下進(jìn)行治療，并依靠內(nèi)科積極治療及控制全身病，如高血壓、糖尿病等。

2.1 對照組給予口服維生素復(fù)方蘆丁片（每片含蘆丁20mg，維生素C 50mg），1～2片/次，每日3次；腸溶阿司匹林片100mg，每日1次；胰激肽原酶腸溶片，每次120單位，每日3次。依患者病情以治療半個月至1個月為1個療程，輕者1個療程，重者2～3個療程。

2.2 治療組

2.2.1 分期治療依據(jù)患者眼部癥狀和體征進(jìn)行分期，選擇治療基本方。前期是指患者視力輕/中度下降，或眼前黑影遮擋感。眼底可見靜脈擴張迂曲，環(huán)繞視乳頭或血管周邊出現(xiàn)火焰狀放射狀的鮮紅色新鮮出血或伴視網(wǎng)膜水腫。自擬方：生地黃15g，仙鶴草20g，白及15g，旱蓮草20g，茜草20g，側(cè)柏葉12g，生蒲黃30g，槐花炭12g，白茅根12g，丹參15g，丹皮12g，車前子12g，益母草15g，三七3g（沖服）。中期是指患者視力下降，眼底出血色澤暗紅。自擬方：紅花12g，當(dāng)歸15g，川芎12g，生地黃12g，川牛膝15g，枳殼9g，桔梗6g，柴胡9g，赤芍12g，桃仁12g，丹參15g，甘草6g，地龍12g，水蛭3g，雞血藤12g，三七3g（沖服）。后期是指患者視力下降，眼底出血消失，機化物或滲出物出現(xiàn)。自擬方：昆布10g，紅花10g，三棱10g，半夏9g，赤芍10g，桃仁12g，茯苓12g，海藻10g，竹茹6g，陳皮10g，莪術(shù)10g，地鱉蟲6g，浙貝12g，雞內(nèi)金20g，三七3g（沖服）。末期是指患者視力恢復(fù)不佳，眼底機化物或滲出物消失及經(jīng)過前期治療，其吸收緩慢或停止吸收。自擬方：車前子15g，熟地黃12g，當(dāng)歸（去尾）20g，木瓜6g，楮實子25g，茺蔚子20g，五味子6g，枸杞子15g，菟絲子20g，石菖蒲12g，葛根9g，三七3g（沖服）。

2.2.2 辨證治療根據(jù)疾病證型辨證用藥。脾氣虛弱型加益氣補脾之黃芪、黨參、白術(shù)；肝陽上亢型加石決明、珍珠母、天麻、白蒺藜以平肝潛陽；肝火旺盛型加梔子、龍膽草、夏枯草等清肝降火；肝郁氣滯型加川楝子、郁金、柴胡等解郁行氣；陰虛火旺型加黃柏、知母滋陰降火。同時兼顧全身情況加減，如口渴舌苔黃者加天花粉、生石膏，失眠多夢者加夜交藤、柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神等。

每日1劑水煎2次，取汁400mL，每次200mL，日服2次。依患者病情以治療半個月至1個月為1個療程，輕者1個療程，重者2～3個療程。

3 療效觀察

階段性治療后均作常規(guī)眼科檢查，包括視力、裂隙燈、眼壓、眼底，部分患者進(jìn)行OCT或FFA檢查。

3.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn)治愈：視力恢復(fù)1.0以上，或恢復(fù)至發(fā)病前視力，眼底出血基本吸收，眼底血管熒光造影靜脈基本正常；好轉(zhuǎn)：視力提高2～4行，眼底出血大部分吸收（1/3～2/3），眼底血管熒光造影靜脈充盈時間有所改善，無并發(fā)癥；無效：視力無變化或下降，眼底出血無變化或增多，眼底血管熒光造影無改善，或出現(xiàn)黃斑囊樣變性、新生血管性青光眼等并發(fā)癥。（注：0.1以下的視力增加檔次按以下方法計算：光感、手動、指數(shù)、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1。增加2～4個檔次為好轉(zhuǎn)。）總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)× 100%；復(fù)發(fā)率=治愈后復(fù)發(fā)例數(shù)/初始治愈例數(shù)× 100%。[2]

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

3.3 治療結(jié)果2組療效及復(fù)發(fā)率情況見表1。2組治愈病例均進(jìn)行1～2年的隨訪，治愈后1年內(nèi)復(fù)發(fā)病例均用治療組的治療方法治愈，療程20～50d不等，平均療程為27d，后隨訪半年～1年未見異常。

表1 治療組與對照組療效及復(fù)發(fā)情況例（%）

4 討論

RVO是常見的視網(wǎng)膜血管病，多見于糖尿病、高血壓、動脈硬化、血管炎等患者。RVO嚴(yán)重影響患者的視力及視功能，并具有較高的致盲率[3]。本病的病因較復(fù)雜，為多因素致病，如血液流變學(xué)和血流動力學(xué)的改變，同時受眼壓和眼局部病變的影響。老年患者多與心腦血管疾病、動脈硬化、高血壓、糖尿病等關(guān)系密切，而中青年患者則或與全身或局部炎癥有關(guān)。本病的西醫(yī)治療主要以纖溶劑、抗血小板凝集劑、糖皮質(zhì)激素的全身應(yīng)用和激光光凝等治療為主，近年玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德或阿瓦斯汀取得一定療效，但易復(fù)發(fā)且花費高患者不易接受，其總體臨床療效與人們的期待值還有很大的距離。

中醫(yī)學(xué)對本病早有記載，“暴盲”的病名就源自明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》。本病多因憂思抑郁或急躁惱怒等而致肝、腎、脾功能失調(diào)，五臟失和，上擾清竅而眼絡(luò)受阻瘀滯不暢，血不循經(jīng)血溢脈外。病初血流緩慢，緩而不暢成血滯，血滯者尚未完全滯閉即為非缺血；澀滯日久不通成血瘀，血瘀者郁結(jié)不通而為缺血。視衣失卻濡養(yǎng)，而視物不明甚者驟然視無所見。可見，血證為其基本證型。

根據(jù)本病發(fā)生發(fā)展的演變特點，筆者將其分為四期結(jié)合辨證加減用藥。前期，出血較多，治療重點在于止血散瘀，既需要止血，還需要促進(jìn)離經(jīng)之血消散，故在治療過程中存在矛盾，要求選用的藥物止血與行血相兼?zhèn)?。方中清熱涼血與止血散瘀并用，“使熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血止血又無冰伏留瘀之弊”，網(wǎng)膜水腫者注意利水活血藥的及時應(yīng)用。中期，出血雖止但瘀血未盡，治療關(guān)鍵在于活血化瘀，盡快使瘀血吸收凈盡。“久病在絡(luò)，氣血皆窒”，故加入雞血藤活血養(yǎng)血通絡(luò)以及蟲類藥通絡(luò)行氣血。后期，出現(xiàn)機化物或滲出物，其當(dāng)屬痰瘀之物，痰瘀互結(jié)則治療重點在于除痰化瘀，軟堅散結(jié)，消之導(dǎo)之，促進(jìn)病理產(chǎn)物的吸收。末期，病程已久，眼底機化物滲出物或已吸收或未吸收，網(wǎng)膜失卻濡養(yǎng)視物不明，水輪之病責(zé)之于腎，而乙癸同源，只有肝腎陰盛陽沛方能辨物視色。此時重點在于補益肝腎，方中加入辛香緩?fù)ㄖ牌鸭吧l(fā)清陽之葛根以通竅明目，可達(dá)事半功倍之效。四期，治療中主要運用三七、當(dāng)歸等藥使“止血不留瘀，活血不傷正”。

現(xiàn)代藥理研究證實，活血化瘀中藥可抑制血小板聚集，促進(jìn)已形成的纖維蛋白溶解，有利于血栓消散吸收；改善毛細(xì)血管的通透性，有利于側(cè)枝循環(huán)建立優(yōu)化視網(wǎng)膜微循環(huán)，促進(jìn)視網(wǎng)膜修復(fù)和滲出物的吸收；亦可減輕毒素對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維細(xì)胞的損害。

值得注意的是，熒光造影檢查是有創(chuàng)性檢查而OCT檢查價格偏高，在追蹤治療中采用該檢查手段受到限制，因而本臨床觀察不能從血液循環(huán)和病理等角度更多地給予細(xì)節(jié)上的療效評價。另外，筆者體會到已接受激光光凝或玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德或阿瓦斯汀的患者再運用中醫(yī)藥治療效果要遠(yuǎn)遜于未施用上述治療的患者，其具體機理有待進(jìn)一步探討。綜上所述，通過臨床實踐，我們認(rèn)為中醫(yī)分期結(jié)合辨證治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞，對于視力恢復(fù)，減少并發(fā)癥具有積極意義。

[1]趙家良.臨床診療指南（眼科學(xué)分冊）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：157

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：320

[3]李鳳鳴.眼科全書.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：2227

編輯：吳寧

R774.105

A

1672-397X（2014）04-0044-03

巨磊（1980-），女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合眼底疾病的診療與研究。1980pure@163.com

2013-11-01