胡炎軍 李盛 朱求實(shí)

腹腔鏡下通過膽道鏡行膽道探查術(shù)是近年治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的新途徑。1991年Stoker等成功施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)，此后逐漸得到開展，并擴(kuò)展至腹腔鏡下通過膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[1-3]。膽道鏡取石成功率高，文獻(xiàn)報道可使殘余結(jié)石率降至5%。腹腔鏡下肝總管高位切開可較好地顯露一、二級膽管，配合膽道鏡可大大降低殘石率。但肝內(nèi)外膽管結(jié)石分布及存在狀態(tài)復(fù)雜，隨著此技術(shù)的逐步深入開展，遇到了很多難取性結(jié)石，如膽總管嵌頓結(jié)石，肝內(nèi)體積大、位置深、近端相對狹窄的結(jié)石，單純膽道鏡取石非常困難。將此類結(jié)石擊碎后取出，可大大提高結(jié)石取出率。

目前碎石方法較多，如液電碎石、激光碎石、氣壓彈道碎石、超聲碎石等。其中液電碎石相對高效、安全，且對器械要求較低，是目前采用較多的碎石方法[4]。我科室2009年1月至2013年12月應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療173例膽道結(jié)石，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

173例病人中，男性102例，女性71例。年齡24～73歲，平均47.2歲。急診入院或平診體檢發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石后入院：肝內(nèi)膽管及膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石68例，急性膽囊炎、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石35例，膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石70例。術(shù)前經(jīng) B 超、MRI證實(shí)，結(jié)石直徑0.8～2.7 cm，平均1.4 cm;無肝內(nèi)膽管狹窄。肝功能 Child-Pugh分級為A級或B級，急性感染期給予抗感染治療同時盡快于急性期開始72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。

二、方法

采用四孔法操作，先解剖膽囊三角，分離出膽囊管及膽囊血管后，Hem-o-lok夾閉、切斷膽囊血管，膽囊管使用Hem-o-lok夾閉后暫不離斷，留作牽引，在膽總管下方留置小紗條并鋪開，放置沖洗后碎石沖入腹腔難以取出，可將紗條連同沖出的結(jié)石一同置入取物袋中取出。找到膽總管后剝離表面疏松組織，用電鉤電凝狀態(tài)下切開膽總管，再根據(jù)結(jié)石大小用剪刀沿原方向剪 1～1.5 cm的切口，吸盡溢出的膽汁。置入纖維膽道鏡，行膽管探查。用取石網(wǎng)籃取出較小且容易取出的結(jié)石后，膽管內(nèi)結(jié)石巨大、嵌頓或難取結(jié)石，進(jìn)行液電碎石(液電碎石機(jī)型號：TCS-L-Ⅱ)。碎石時在膽道鏡直視下將電極尖端對準(zhǔn)結(jié)石中部并距結(jié)石0.5～1 mm。操作過程中須保持視野清晰，結(jié)石破碎后，用導(dǎo)尿管置入膽總管行生理鹽水沖洗或取石網(wǎng)籃將結(jié)石碎塊沖出或取出。較大殘屑取出困難時可重復(fù)碎石。膽道鏡探查確定無結(jié)石殘留時膽管留置T管。對于年齡較大或結(jié)石較多病人，不要求一次性取凈結(jié)石，以免手術(shù)時間較長病人難以耐受，留置T管行外引流后術(shù)后按3周間隔可多次膽道鏡輔助下液電碎石。

結(jié) 果

全部173例病人，147例膽總管或肝膽管內(nèi)結(jié)石首次手術(shù)時被擊碎成約5 mm或更小的碎塊或泥砂樣，碎片被沖洗、取石籃取出；余下病人由于殘余結(jié)石位于難以達(dá)到的肝膽管或質(zhì)地較硬，難以首次手術(shù)取出，需要多次碎石。平均每人需2～4次再次碎石。治療期間病人均能較好耐受治療，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，約37例病人出現(xiàn)膽道黏膜出血，經(jīng)沖洗等治療后出血停止，未發(fā)現(xiàn)膽道穿孔、膽漏及膽道大出血情況。治療結(jié)束后病人經(jīng)電話或門診隨訪，隨訪時間3～30個月，平均15個月，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)病人有相關(guān)疾病癥狀，復(fù)診時采用腹部 B 超或磁共振胰膽管成像( magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP) 檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及殘留，無膽道狹窄。

討 論

目前大約80%的膽囊結(jié)石病人都經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)完成膽囊切除，而腹腔鏡膽總管探查也越來越多的被大家使用[5-7]。這是一個比較精細(xì)的過程，需要有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡手術(shù)醫(yī)生來完成。1991年Stoker等成功施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)，此后逐漸得到開展，其優(yōu)點(diǎn)顯而易見，使得膽囊切除及膽總管結(jié)石以最小的創(chuàng)傷去除，其住院時間比開腹手術(shù)或膽囊切除+ERCP的方法都短，痛苦也更少[8-10]。

腹腔鏡膽總管探查可以通過膽囊管或膽總管切開途徑來進(jìn)行。當(dāng)技術(shù)可行的時候，經(jīng)膽囊管進(jìn)行探查是更好的選擇，因?yàn)閯?chuàng)傷最小，而且快速，治療費(fèi)用相對低。但是這只適合于較小的結(jié)石，并且要視膽道炎癥水腫程度及術(shù)者的能力而定。更為多見的時，膽囊管擴(kuò)張程度不足以經(jīng)膽囊管探查，或膽道結(jié)石情況復(fù)雜，我們則使用膽總管切開的方法進(jìn)行膽道鏡探查。切開膽總管是需注意避開膽總管表面血管進(jìn)行，可以用腹腔鏡剪刀或電鉤直接切開，切開長度至少1 cm以便結(jié)石的取出。注意切開長度也不能過長，以免膽管創(chuàng)傷增大，同時也會增大縫合的困難。

當(dāng)進(jìn)行探查時，常用的技術(shù)有生理鹽水沖洗、網(wǎng)籃取石、碎石等方法。沖洗的方法僅適用于最大直徑小于0.3 mm的結(jié)石或泥砂樣結(jié)石。有時可請麻醉師靜脈注射1 mg的胰高血糖素來松弛Oddi括約肌以增加成功率[11]。網(wǎng)籃取石常常受制于結(jié)石的大小、與膽管的嵌頓情況。

液電碎石術(shù)最初是作為一種工業(yè)上粉碎礦場巖石的方法，Koch使用液電碎石來進(jìn)行膽道結(jié)石的治療，將它應(yīng)用于醫(yī)藥行業(yè)[12-13]。其原理是使用帶有兩極的碎石探針在水或者液體中放電來進(jìn)行碎石。電火花在液體中產(chǎn)生高頻率的液壓力波，這些壓力波能量被近距離的結(jié)石吸收從而導(dǎo)致結(jié)石碎裂。但如果電極沒有接近結(jié)石，則容易損傷膽管壁甚至導(dǎo)致膽道穿孔、出血。碎石探針可以經(jīng)過膽道鏡操作孔置入，由于膽道鏡探查時生理鹽水的持續(xù)流入，造成了碎石的媒介，而且，由于液電碎石時會產(chǎn)生較多結(jié)石碎片及泥砂樣絮狀物，生理鹽水的持續(xù)沖洗可以使得視野清晰，并且可以幫助將碎片沖洗出膽道。液電碎石術(shù)的并發(fā)癥出現(xiàn)率大約為7%～9%[14-17]，最常見的是膽道出血、膽管炎、甚至膽道穿孔[18-19]。但膽道穿孔相對罕見。液電碎石術(shù)需要設(shè)備簡單，無需特殊的電力，維護(hù)簡單，費(fèi)用相對廉價。

我科室引入腹腔鏡、膽道鏡及液電碎石機(jī)后，對173例肝膽管結(jié)石病人進(jìn)行了腹腔鏡、膽道鏡結(jié)合液電碎石術(shù)治療，147名膽總管或肝膽管內(nèi)結(jié)石首次手術(shù)時被擊碎成約5 mm或更小的碎塊或泥砂樣，碎片被沖洗、取石籃取出；余下26例病人由于肝內(nèi)外膽管結(jié)石較多，加上病人年齡較大，考慮手術(shù)時間延長會對病人造成較大影響，遂無法一次取凈結(jié)石，留置T管后待竇道形成后再次經(jīng)膽道鏡利用液電碎石機(jī)進(jìn)行碎石，平均每人需2～4次再次碎石，經(jīng)膽道鏡竇道進(jìn)行碎石時，首先行經(jīng)引流管造影檢查，了解膽道情況，然后拔管消毒，拔管時注意一只手壓住腹部，另一只手輕柔用力拔除，防止竇道斷裂等并發(fā)癥。膽道鏡進(jìn)入膽道內(nèi)后首先沖洗膽道，了解膽道情況，看清楚膽道內(nèi)結(jié)構(gòu)。結(jié)石較大不能經(jīng)竇道拉出者不能使用暴力，防止竇道拉斷，就需要先碎石，然后用取石網(wǎng)取石，然后再通過安裝不同型號的膽道鏡頭透明套管吸出較小結(jié)石。對于膽囊管結(jié)石由于膽囊管較細(xì)，單純膽道鏡不能到達(dá)膽囊管深面，就必須要通過安裝不同型號的膽道鏡頭透明套管引導(dǎo)膽道鏡到達(dá)結(jié)石處碎石取石。取石時間不能太長，容易導(dǎo)致腹脹、腹痛、感染等不適，所以要控制在2 h之內(nèi)，生理鹽水沖洗液控制在3 000～4 000 ml。1次不能取完者要重新置入T管，妥善固定，1周后再取石治療。纖維膽道鏡檢查取完結(jié)石者可在48～72 h后再次造影檢查確認(rèn)無結(jié)石殘留可拔管。未見重大并發(fā)癥出現(xiàn)，治療結(jié)束后病人經(jīng)電話或門診隨訪，隨訪時間3～30個月，平均 15個月，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)病人有相關(guān)疾病癥狀， 數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合液電碎石機(jī)治療膽道結(jié)石具有直觀、準(zhǔn)確、方便、療效確切的特點(diǎn)，是治療復(fù)雜性膽道結(jié)石的一種安全、有效的新手段。

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