聶傳庚 彭淑梅 王銳

膽管探查﹑T管引流術(shù)后于T管周圍發(fā)生膽汁滲漏在臨床上并非少見(jiàn)。我院2010年3月至2014年7月共25例T管周圍膽汁滲漏，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

共行T管引流1 671例，手術(shù)后在T管周圍出現(xiàn)膽汁滲漏共25例。其中男性8例，女性17例，平均年齡56.6歲(25～82歲)，年齡≥65歲者19例。全部病人均行膽管探查術(shù)后放置T管。合并肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝左外葉切除7例，其中4例合并肝切除術(shù)后膽漏;合并急性化膿性膽管炎3例;術(shù)中診斷Mirizzi綜合征2例，Ⅰ型及Ⅱ型各1例。25例T管周圍均發(fā)現(xiàn)膽汁滲漏;9例合并切口感染，發(fā)現(xiàn)時(shí)間在術(shù)后3～10 d;7例出現(xiàn)右上腹腹膜炎體征;2例有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。B超或/和CT提示腹腔局限性積液13例;2例提示腹腔積液為多發(fā)性。

二、治療方法

盡量避免再次剖腹手術(shù)。局麻下皮膚表面擴(kuò)創(chuàng)，T管旁置入盡可能粗的橡皮導(dǎo)尿管或橡皮引流管引流。引流效果不佳時(shí)將T管旁引流管或/和T管試接負(fù)壓吸引;膽汁黏稠經(jīng)常阻塞吸引管時(shí)將T管旁引流管更換為滴水雙套管。局限性積液容積較大估計(jì)不能自行吸收者行介入治療，即在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(PCD);合并彌漫性腹膜炎，經(jīng)保守治療不能迅速好轉(zhuǎn)，果斷再次剖腹手術(shù)：行腹腔沖洗，T管及腹腔重新放置引流。

結(jié) 果

25例病人均痊愈出院。25例中2例膽汁滲漏較輕者僅需更換T管周圍敷料，膽漏自行消失;23例在T管旁行局部置管引流，其中1例黏膽癥病人將T管旁所置引流管更換為滴水雙套管，T管同時(shí)接負(fù)壓吸引;13例腹腔局限性積液病人中8例在B超定位下行PCD;2例合并彌漫性腹膜炎病人在右下腹做小切口置入膽道鏡行溫鹽水腹腔灌洗后右下腹放置橡皮引流管，其中1例T管膽汁引流完全停止者拔除T管，重新經(jīng)竇道放置橡皮引流管，該例最終再次開(kāi)腹行膽道及腹腔引流手術(shù)。

討 論

膽管探查后放置T管引流是經(jīng)典的手術(shù)方式。T管周圍膽汁滲漏是其并發(fā)癥之一，可增加病人痛苦。膽汁污染切口，易致切口感染;膽汁滲漏到腹腔，可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，可引起組織壞死，腹腔感染，甚至肝衰竭。

T管周圍膽汁滲漏的形成可由多種原因引起，主要有如下幾種：①老年病人(≥65歲)﹑合并糖尿病﹑肝功能異常﹑貧血未能糾正等。本組25例中有19例為老年病人，提示年老體弱可能增加術(shù)后T管周圍膽汁滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。②T管管徑過(guò)大，縫合時(shí)張力過(guò)大可切割膽管壁;T管縫合時(shí)過(guò)緊或過(guò)密時(shí)可致管壁缺血壞死[1-3]。縫合稀疏，膽管壁與T管間隙大，容易發(fā)生膽漏;短臂與長(zhǎng)臂連接的對(duì)側(cè)V形缺口過(guò)度修剪也易造成T管周圍膽汁滲漏[2]。③放置T管時(shí)膽管局部條件差。如Mirizzi綜合征病人由于結(jié)石取出后膽管壁常有缺損[4];急性化膿性膽管炎病人膽管壁炎性水腫，而且?？砂楣鼙趬木业?。此類病人放置T管時(shí)縫合過(guò)緊易致術(shù)后縫線切割管壁﹑縫合過(guò)松膽汁易從T管短臂滲漏，均增加了術(shù)后膽汁從T管周圍滲漏機(jī)會(huì)。④術(shù)后T管護(hù)理不當(dāng)。由于外力強(qiáng)行牽拉致其早期脫出。有研究表明，97%的T管周圍竇道在術(shù)后3～9 d形成完整，再經(jīng)過(guò)4～5 d加固穩(wěn)定[5]。術(shù)后2周以內(nèi)外力強(qiáng)行拉扯，可致T管早期脫出。⑤肝切除時(shí)發(fā)生膽漏，術(shù)后腹腔引流管被血凝塊﹑網(wǎng)膜﹑壞死組織阻塞等可使膽汁從T管周圍滲漏。⑥T管管腔被阻塞，膽汁不能順利流出。如黏膽癥病人病灶未能切除時(shí)大量膠凍樣膽汁阻塞T管;蛔蟲鉆入T管阻塞管道造成膽汁滲漏等。

減少T管周圍膽汁滲漏的發(fā)生重點(diǎn)在于預(yù)防。手術(shù)前應(yīng)重視病人的一般情況。高齡病人尤應(yīng)對(duì)嚴(yán)重的貧血﹑低蛋白血癥﹑肝功能異常進(jìn)行有針對(duì)性的治療。改善病人的基本情況，對(duì)于降低T管引流術(shù)后T管旁滲漏形成的風(fēng)險(xiǎn)，有重要的臨床意義。

膽管探查時(shí)取凈肝外膽管結(jié)石并非難事，尤其應(yīng)注意膽總管十二指腸移行段、Oddi括約肌有無(wú)殘留結(jié)石及其他病變。膽道鏡取石網(wǎng)輕松通過(guò)乳頭是判斷乳頭是否存在狹窄及結(jié)石的有效方法，避免以金屬探子強(qiáng)行通過(guò)十二指腸乳頭以免造成損傷[6]，導(dǎo)致術(shù)后炎性狹窄，導(dǎo)致膽道內(nèi)壓升高從而增加T管周圍膽漏的機(jī)會(huì)。

膽總管探查時(shí)對(duì)管壁漿膜特別是內(nèi)﹑外側(cè)的管壁過(guò)分剝離將破壞膽管的血液供應(yīng)[7]。在對(duì)Mirizzi綜合征﹑膽管化膿性病變等原有管壁存在缺陷的病人手術(shù)時(shí)尤應(yīng)慎重，血液循環(huán)障礙及縫合后張力高的膽管壁更易被絲線切割，誘發(fā)膽漏。選擇管徑適當(dāng)?shù)腡管，縫合固定T管時(shí)張力恰當(dāng)，不使過(guò)緊或過(guò)松，以免術(shù)后膽汁滲漏到T管周圍。

肝切除后發(fā)生膽漏，術(shù)后腹腔引流管如果被血凝塊﹑網(wǎng)膜﹑壞死組織等阻塞可使部分膽汁從T管旁滲漏。肝切除后膽漏的預(yù)防和治療應(yīng)得到充分重視。手術(shù)時(shí)精細(xì)操作，術(shù)后對(duì)膽漏的觀察和引流管的調(diào)整亦同樣重要[8]。肝切除過(guò)程中遇到的所有管道結(jié)構(gòu)應(yīng)妥善關(guān)閉，并檢查斷面有無(wú)膽汁滲漏。在手術(shù)中采用向肝內(nèi)膽管行美藍(lán)注射的方法檢查有無(wú)膽漏比用紗布檢查更主動(dòng)，效果更為理想[9]。本組病人中有7例T管周圍膽漏發(fā)生在肝切除的病人，其中4例合并肝切除術(shù)后膽漏，推測(cè)肝切除的病人，除膽汁可從T管與膽總管間隙滲出外，同時(shí)也可能因肝斷面發(fā)生膽漏，腹腔引流管阻塞導(dǎo)致T管周圍發(fā)生膽汁滲漏。

某些比較少見(jiàn)的疾病造成T管阻塞時(shí)可在T管周圍造成膽汁滲漏。黏膽癥病人由于大量膠凍樣膽汁充填于肝內(nèi)外膽管，造成膽道梗阻，導(dǎo)致膽管擴(kuò)張及膽管炎發(fā)作[10]。膽管黏膜上皮增生，膽管的良性或惡性腫瘤均可能成為黏膽癥的病因[11]。引起黏膽癥的病灶未能切除，單純放置T管引流術(shù)后T管周圍膽汁滲漏的風(fēng)險(xiǎn)極大?？刹扇∪缦麓胧╊A(yù)防：應(yīng)盡量選擇管徑粗的T管，并以最短的路徑從腹壁引出;常規(guī)放置T管并固定后，將帶蒂的大網(wǎng)膜包裹T管后形成人工竇道，其竇道于肝十二指腸韌帶端和T管出口于腹膜端間斷縫合固定;術(shù)后如T管膽汁量少，應(yīng)首先考慮膠凍樣黏液堵管所致，給予T管接負(fù)壓吸引主動(dòng)抽吸膽汁。25例中有1例黏膽癥的病人術(shù)后發(fā)生T管周圍膽汁滲漏，我們采取的主要措施有T管旁皮膚切開(kāi)置滴水雙套管沖洗;將T管直接連負(fù)壓吸引等。該病例T管周圍膽汁滲漏持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后次日出現(xiàn)，術(shù)后12 d才完全停止。膽道蛔蟲造成T管阻塞文獻(xiàn)偶有報(bào)道[12]，雖然有逐步減少的趨勢(shì)，但在臨床中發(fā)現(xiàn)病例似乎明顯比報(bào)道要多些?；畹幕紫x部分在十二指腸可行ERCP將其從膽道中拖出，若已死亡，往往已經(jīng)很難將其從膽道中完全取出，可放置鼻導(dǎo)管引流(ENBD)，以減少T管周圍膽汁滲漏。然后在T管旁另放置引流管，必要時(shí)加負(fù)壓吸引。至于膽道內(nèi)蛔蟲殘骸，可待其逐步崩解，從T管隨膽汁排出，或拔除T管時(shí)以膽道鏡取出。

術(shù)后重視T管護(hù)理，不應(yīng)使其脫出。突發(fā)較強(qiáng)的牽拉后，當(dāng)T管引流量突然明顯減少，T管旁出現(xiàn)大量膽汁，或伴切口處膽汁滲漏時(shí)應(yīng)考慮有T管早期脫出的可能。此時(shí)行T管造影可以迅速明確診斷，了解T管短臂的一端還是全部脫出膽總管;造影劑集聚于脫出部位還是彌散于游離腹腔等。此時(shí)病人多出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎體征。T管早期脫出是一種極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，相距手術(shù)時(shí)間越近，處理起來(lái)越棘手，需要迅速做出反應(yīng)。行局麻下皮膚表面擴(kuò)創(chuàng)，然后順T管往腹腔置入橡皮導(dǎo)尿管或橡皮引流管，觀察膽汁引流效果，引流管可接負(fù)壓吸引;T管引流量未完全消失也可將T管接負(fù)壓吸引以便引流盡量多的膽汁。行腹部B超或CT檢查，當(dāng)腹部有較多局限性膽汁聚集者行PCD,同時(shí)經(jīng)置入的導(dǎo)管行局部沖洗。當(dāng)病人腹膜炎體征較重且范圍較廣時(shí)可嘗試局麻下在右下腹腹壁做一小切口，置入膽道鏡檢查，通過(guò)膽道鏡以溫鹽水行腹腔灌洗，然后在切口處放置橡皮管引流殘存的膽汁和炎性滲出[13]。密切觀察病人情況。當(dāng)這些綜合措施有效時(shí)病人情況往往較快明顯好轉(zhuǎn)。否則，則不應(yīng)抱僥幸心理。當(dāng)體溫下降不明顯;腹痛、腹脹不能減輕;T管及其旁引流管引流效果不佳;腹膜炎體征無(wú)明顯減輕甚或加重，應(yīng)果斷再次剖腹手術(shù)：行腹腔沖洗，T管及腹腔重新放置引流。25例病人中，有2例發(fā)生T管脫出，分別發(fā)生在術(shù)后第8天和第10天恢復(fù)過(guò)程中的病人。此時(shí)除T管外的腹腔引流管已拔除，在下床活動(dòng)過(guò)程中發(fā)生較強(qiáng)的外力牽扯致T管突然脫出。2例病人均出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征，發(fā)生稍晚的1例經(jīng)保守治療，避免了再次手術(shù)。除于T管旁置管負(fù)壓吸引，右上腹行PCD引流局部聚集的膽汁外，我們?cè)谟蚁赂果準(zhǔn)宵c(diǎn)做一小切口，插入膽道鏡以大量溫鹽水灌洗腹腔，待灌洗液清亮后，在右下腹放置橡皮管引流。該病人T管及其旁引流管尚能有效引流膽汁，經(jīng)上述保守治療后，T管周圍膽汁滲漏3d后逐漸停止，腹痛緩解，腹膜炎體征逐步消失，體溫逐漸恢復(fù)正常。而另1例病人T管膽汁引流完全停止，拔除T管，經(jīng)竇道重新放置橡皮引流管，同時(shí)經(jīng)過(guò)上述艱難的保守治療效果不佳，彌漫性腹膜炎癥狀及體征無(wú)緩解，不得已再次手術(shù)，術(shù)中證實(shí)T管脫出膽管，腹腔內(nèi)膽汁達(dá)1 500 ml以上。重新放置T管，腹腔妥善引流后最終痊愈。

放置T管后可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，少數(shù)甚至需要再次手術(shù)治療。對(duì)于有膽總管一期縫合適應(yīng)證的病人可不必放置T管，可以有效回避T管周圍膽汁滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，還可減少病人長(zhǎng)期帶管的不便﹑大量膽汁喪失而發(fā)生電解質(zhì)紊亂及消化不良的后果﹑T管拔管時(shí)竇道撕裂發(fā)生膽漏等。周蒙滔等[14]認(rèn)為，膽總管探查后一期縫合的手術(shù)適應(yīng)證為：①膽管內(nèi)結(jié)石經(jīng)術(shù)中膽道鏡檢查或造影證實(shí)徹底取凈；②膽管無(wú)急性化膿性炎性改變；③膽總管下端無(wú)狹窄；④膽總管下段通暢；⑤不合并胰腺炎。有人擔(dān)心膽總管一期縫合后比放置T管更易發(fā)生膽漏，其實(shí)，如果嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，認(rèn)真仔細(xì)地縫合膽總管，術(shù)后膽漏發(fā)生率是極低的。以往行膽總管一期縫合，多采用絲線。但絲線針道損傷大，組織反應(yīng)大，發(fā)生膽漏的機(jī)會(huì)要大些?，F(xiàn)在多采用針線一體縫線(如Prolene)，表面光滑，摩擦力小，適合于連續(xù)縫合[15]。隨著技術(shù)進(jìn)步，膽總管一期縫合發(fā)生膽漏的機(jī)會(huì)越來(lái)越小。

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15中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).胰腺切除術(shù)后消化道重建專家共識(shí).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,(34):227-230.