慢性胰腺炎胰管多發(fā)結(jié)石手術(shù)治療臨床分析(附17例報(bào)告)

李留崢 向春明 徐雷升 彭聯(lián)芳 俸家偉 王志萍 張洪波 于杰

胰管結(jié)石(paneeratieduetalsrones,PDS)是慢性胰腺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥。我院 2000年1月至2013年12月14年間,對(duì)17例慢性胰腺炎胰管多發(fā)結(jié)石病人行手術(shù)治療，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 本組17例，男性14例，女性3例；年齡13～67歲。15例有不同程度上腹疼痛，2例無(wú)明顯癥狀。11例有長(zhǎng)期飲烈酒史>5年，8例每日>500 ml。合并2型糖尿病10例，脂肪瀉8例,伴有黃疸3例。合并膽囊或膽管結(jié)石6例，有明確的急慢性胰腺炎病史4例。2例病因不明。2例為十二指腸乳頭切開(kāi)(endoscopic sphincterotomy,EST)取石失敗。全組病程1～8年。

2.診斷方法 全組均行B超檢查,17例均有慢性胰腺炎的典型影像學(xué)表現(xiàn)，14例顯示胰管擴(kuò)張伴結(jié)石，3例提示胰頭部腫塊胰腺鈣化或結(jié)石。13例CT檢查,顯示主胰管擴(kuò)張伴結(jié)石,3例伴胰腺囊腫。MRI及MRCP檢查8例,確診胰管結(jié)石。5例行ERCP檢查。根據(jù)胰管結(jié)石部位分型分為4型[1]:Ⅰ型3例,結(jié)石主要位于胰頭部主胰管;Ⅱ型5例,結(jié)石主要位于胰體部主胰管;Ⅲ型8例,結(jié)石主要位于胰尾部;Ⅳ型1例,結(jié)石廣泛分布于頭、體和尾部主胰管。全組為多發(fā)胰管結(jié)石，數(shù)量4～31枚。結(jié)石直徑0.5～2.5 cm。胰管不同程度明顯擴(kuò)張。

二、手術(shù)方法

2例胰頭腫塊型慢性胰腺炎，結(jié)石集中在胰頭部胰管，取石困難，行胰十二指腸切除術(shù)。1例因胰腺鉤突炎性致密包繞腸系膜上靜脈，行胰管空腸Roux-y吻合。5例多發(fā)結(jié)石集中在胰尾，切開(kāi)主胰管取石不盡，行胰尾切除術(shù)，其中4例剝離脾動(dòng)靜脈與胰尾困難同時(shí)行脾切除術(shù)。其余9例多發(fā)胰管結(jié)石均剖開(kāi)胰管5～10 cm,取凈結(jié)石，行胰管空腸Roux-y吻合術(shù)。17例病理診斷均為慢性胰腺炎。

結(jié) 果

17例均完成手術(shù)，無(wú)手術(shù)死亡及胰漏。術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液2例，切口裂開(kāi)1例。獲隨訪13例，時(shí)間1～7年，復(fù)查CT，1例胰體結(jié)石復(fù)發(fā)。術(shù)前腹痛12例術(shù)后8例(66.7%)疼痛完全消失，3例疼痛部分緩解，1 例術(shù)后未戒酒，慢性胰腺炎未控制，頑固性疼痛需止痛藥物治療。術(shù)前血糖升高10例，術(shù)后8例血糖恢復(fù)正常，2例仍需胰島素控制。術(shù)前脂肪瀉6例，術(shù)后4例痊愈，2例仍服胰酶制劑等藥物。

討 論

一、胰管結(jié)石的診斷

胰管結(jié)石常伴隨慢性胰腺炎，引起間歇性腹痛、消瘦、黃疸等癥狀,不及時(shí)治療,因胰腺內(nèi)外分泌功能喪失，導(dǎo)致糖尿病、脂肪瀉，甚至惡變[2-6]。臨床表現(xiàn)以慢性胰腺炎的上腹疼痛為主，少數(shù)無(wú)明顯癥狀，因無(wú)特異性表現(xiàn)，早期常與胃十二指腸和膽系疾病混淆，而誤診誤治。胰管結(jié)石較少見(jiàn)，但研究表明90%以上的慢性胰腺炎病人合并胰管結(jié)石[7-8]。故慢性胰腺炎病人內(nèi)科保守治療疼痛不緩解時(shí)應(yīng)警惕胰管結(jié)石的存在。臨床上多數(shù)PDS病人在腹痛加重并發(fā)梗阻、黃疸等癥狀行影像學(xué)檢查才得以確診。B超檢查常為首選方法，主要表現(xiàn)為胰腺結(jié)石的強(qiáng)回聲后伴聲影，但對(duì)早期病例確診率較低。CT檢查對(duì)顯示胰腺的形態(tài)、腫塊、鈣化、結(jié)石、胰管擴(kuò)張和囊腫有很高的敏感性和特異性，臨床上應(yīng)用廣泛。ERCP檢查造影能清晰顯示膽胰管及胰腺實(shí)質(zhì)、鈣化、結(jié)石和囊腫，得到理想的影像學(xué)資料和可靠的手術(shù)治療依據(jù)，但需要乳頭切開(kāi)，有一定并發(fā)癥。MRCP檢查可準(zhǔn)確顯示擴(kuò)張胰膽管及胰腺實(shí)質(zhì)鈣化結(jié)石，以無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)優(yōu)于ERCP檢查。臨床上以結(jié)石位于胰尾部的Ⅲ型和結(jié)石廣泛分布于頭、體和尾部主胰管Ⅳ型多見(jiàn)。本組Ⅲ、Ⅳ型9例，占大多數(shù)。

二、手術(shù)適應(yīng)證

胰管多發(fā)結(jié)石非手術(shù)治療效果較差，仍需行胰管切開(kāi)取石和胰管空腸引流，甚至胰十二指腸切除術(shù)等術(shù)式。當(dāng)胰管結(jié)石伴胰腺腫瘤、囊腫等疾患時(shí),手術(shù)是其唯一的選擇[9-12]。我們認(rèn)為手術(shù)仍然是胰管多發(fā)結(jié)石最重要的治療手段。胰管多發(fā)結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)證，結(jié)合文獻(xiàn)[12-14],我們認(rèn)為：①多發(fā)胰管結(jié)石或結(jié)石直徑>1.2 cm；② 明確胰管多發(fā)結(jié)石伴頑固性疼痛需內(nèi)科藥物控制或治療無(wú)效；③嵌頓結(jié)石或合并多處胰管狹窄難以內(nèi)鏡下取出者;④胰頭腫塊型胰腺炎合并胰管結(jié)石，難以與惡性腫瘤鑒別;⑤膽胰管結(jié)石梗阻擴(kuò)張，≥ 5 mm或伴假性囊腫形成;⑥內(nèi)鏡治療失敗者。有薈萃分析后認(rèn)為切除胰腺病灶，是取凈結(jié)石、預(yù)防復(fù)發(fā)與癌變的關(guān)鍵，切除病變胰腺不僅不會(huì)損害胰腺的內(nèi)、外分泌功能，反而由于切除了病灶，解除了梗阻，利于胰腺組織的再生，從而可部分修復(fù)受損的胰腺功能[15-17]。

三、手術(shù)方式的選擇

慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石應(yīng)予以積極治療，以減輕疼痛，改善胰腺內(nèi)外分泌功能和治療并發(fā)癥為重點(diǎn)[12]。PDS手術(shù)的目的是去除病因，取盡結(jié)石，通暢引流，緩解疼痛。對(duì)于胰管結(jié)石的外科治療既要確切取盡結(jié)石，又必須糾正胰管的狹窄和梗阻。方能達(dá)到解除因胰管梗阻和胰腺實(shí)質(zhì)高壓,延緩胰腺實(shí)質(zhì)的改變和推遲外分泌功能不足及糖尿病的發(fā)生，并可以有效地解決病人伴有的頑固性疼痛[9-10,12]。原則上外科手術(shù)治療對(duì)于主胰管明顯擴(kuò)張者(>8 mm)考慮行胰管切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)，而對(duì)于胰管擴(kuò)張不明顯及胰腺腫塊者可酌情考慮行胰腺切除術(shù)，以達(dá)到減輕或者消除癥狀[14]。手術(shù)的要點(diǎn)是如何清楚顯露狹窄或擴(kuò)張的胰管，準(zhǔn)確取除結(jié)石。不能以單一的手術(shù)方式治療各種類型的胰管結(jié)石，應(yīng)重視胰腺手術(shù)的精細(xì)規(guī)范化手術(shù)原則，強(qiáng)調(diào)制定“個(gè)體化整體性綜合治療方案”理念。根據(jù)結(jié)石的分布不同，采取不同的手術(shù)方式。一般是根據(jù)胰管結(jié)石分型作為術(shù)前選擇不同手術(shù)方式的重要指標(biāo)[3,13]。對(duì)位于胰頭部的Ⅰ型多發(fā)胰管結(jié)石，采取簡(jiǎn)單的引流達(dá)不到去除病因的目的，取石也不徹底，處理棘手。本組2例胰頭腫塊型慢性胰腺炎，結(jié)石集中在胰頭部胰管，切開(kāi)胰體取石困難，行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后癥狀完全緩解。另1例因鉤突致密包繞腸系膜上靜脈，未能切除而行內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后疼痛無(wú)明顯減輕。胰體部的Ⅱ型結(jié)石，胰管空腸大口Roux-y吻合，引流充分，效果滿意,是最經(jīng)典的術(shù)式[9-14]。我們對(duì)此類結(jié)石，術(shù)中用手指觸診，大體判斷結(jié)石的范圍和大小，剖開(kāi)主胰管5～10 cm,同時(shí)切開(kāi)合并的假性囊腫，徹底取盡結(jié)石，粘連嵌頓于胰管黏膜的結(jié)石用取石鉗不易夾碎和取除，用大血管鉗夾取能有效剔除結(jié)石，胰管-空腸行黏膜對(duì)黏膜1-0絲線單針全層縫合。本組10例多發(fā)結(jié)石采取此方法，術(shù)后無(wú)胰漏發(fā)生，1例1年后結(jié)石復(fù)發(fā)。Ⅲ型結(jié)石多數(shù)集中胰尾部，切除胰尾可徹底清除病灶和結(jié)石，但脾動(dòng)靜脈與胰尾炎癥粘連往往較重，保留脾臟困難。本組4例同時(shí)行胰尾、脾臟切除術(shù)。1例Ⅳ型全胰管結(jié)石，胰腺明顯萎縮變細(xì)呈條索狀，切開(kāi)胰體部主胰管明顯擴(kuò)張，胰頭及胰尾部胰管炎性狹窄，切開(kāi)部分主胰管取石未能全部取除，行全胰管剖開(kāi)取石，胰管空腸Roux-y吻合，術(shù)后疼痛部分緩解，但仍需胰島素控制血糖。對(duì)于胰管<5 mm者，通常主胰管無(wú)結(jié)石，結(jié)石常聚集在胰腺實(shí)質(zhì)以內(nèi)，即使手術(shù)也難以取出結(jié)石，此類結(jié)石主要以內(nèi)科保守治療為主，手術(shù)整段完整切開(kāi)胰管、取石和胰腸吻合均不易，術(shù)后引流和治療效果不佳，我們體會(huì)此類病人行胰管結(jié)石段較為集中的胰體尾切除更為合適。故主張胰管≥5 mm者才考慮胰管切開(kāi)行胰腸吻合。

四、其他治療方式

PDS 的治療方法較多，但目前尚未發(fā)現(xiàn)一種切實(shí)有效的手段可徹底治療[3]。非手術(shù)治療包括抗炎、抑酸、抑制胰液分泌及解痙止痛等，適用于胰腺散在細(xì)小結(jié)石、副胰管內(nèi)小結(jié)石或不能耐受手術(shù)者[15]。由于PDS合并慢性胰腺炎的特性，如果手術(shù)不能解決慢性胰腺炎的發(fā)展，都將導(dǎo)致手術(shù)無(wú)效，病人對(duì)手術(shù)治療的遠(yuǎn)期效果仍有較多顧慮，尤其是腹痛癥狀較輕或兒童、老年病人在PDS早期也不愿手術(shù)治療，導(dǎo)致病情惡化。內(nèi)鏡治療PDS以微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)受到青睞。十二指腸乳頭切開(kāi)(EST)、胰管括約肌切開(kāi)(EPS)、鼻胰管引流(ENPD)、球囊擴(kuò)張、體外震波碎石(ESWL)、內(nèi)鏡下超聲、激光碎石、液電碎石、藥物溶石、胰管支架植入等已逐漸應(yīng)用于臨床[16-19]。但對(duì)胰管大結(jié)石和多發(fā)結(jié)石的治療效果均不理想。內(nèi)鏡治療僅對(duì)PDS為單發(fā),直徑<1 cm,胰管無(wú)明顯狹窄,局限于胰頭部胰管的結(jié)石，取石成功率較高。而對(duì)多發(fā)結(jié)石，尤其是胰體尾部副胰管結(jié)石則取石難度較大。EPS治療胰管結(jié)石，對(duì)技術(shù)掌握和適應(yīng)證的要求較高。我們體會(huì)內(nèi)鏡治療PDS有一定難度，外科手術(shù)治療仍是基層醫(yī)院胰管結(jié)石的主要治療手段，尤其是胰體尾部的多發(fā)結(jié)石。本組2例胰體多發(fā)結(jié)石行EST取石失敗，手術(shù)行胰管切開(kāi)取石、胰管空腸Roux-y吻合術(shù)，術(shù)后復(fù)查無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。但ESWL+EPS仍然是PDS治療的方向。

五、圍手術(shù)期處理

由于PDS合并慢性胰腺炎不可逆病理改變的特點(diǎn)，胰管結(jié)石的手術(shù)治療對(duì)病人的慢性疼痛、糖尿病及結(jié)石復(fù)發(fā)等治療效果有限。我們體會(huì)，無(wú)論采取何種治療方法，均應(yīng)重視病人圍手術(shù)期治療，控制胰腺炎，改變不良生活習(xí)慣，徹底戒酒，穩(wěn)定血糖水平，尤其關(guān)注術(shù)后的心理康復(fù)治療，采取以手術(shù)為主的綜合治療措施，控制或減緩慢性胰腺炎的發(fā)展，才是取得滿意療效的關(guān)鍵。任何的手術(shù)或非手術(shù)治療方法，如果不能使慢性胰腺炎的病理改變得到有效控制，對(duì)PDS病人的疼痛、脂肪瀉、結(jié)石復(fù)發(fā)等癥狀的緩解都將是無(wú)益的。故胰管結(jié)石的治療應(yīng)以預(yù)防為主，積極預(yù)防與治療急慢性胰腺炎，及時(shí)治療膽道系統(tǒng)原發(fā)疾病，防止膽源性胰腺炎的發(fā)生，倡導(dǎo)低脂飲食及體育鍛煉，忌暴飲暴食，防止高脂血癥，增強(qiáng)青少年?duì)I養(yǎng)和體質(zhì)，排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)等疾病。術(shù)后強(qiáng)調(diào)止痛、胰酶制劑、復(fù)方消化酶等藥物合理應(yīng)用的重要性，同時(shí)中醫(yī)中藥、排石沖劑治療以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),加強(qiáng)胰液的引流對(duì)術(shù)后恢復(fù)有一定作用[9]。本組1例Ⅱ型結(jié)石，術(shù)后未徹底戒酒，慢性胰腺炎未控制，頑固性疼痛不緩解需長(zhǎng)期服止痛藥物治療。

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