中國政府規(guī)制中的“政府失靈”現(xiàn)象分析

鞠傳寶+曹鯤

摘 要：現(xiàn)代市場經(jīng)濟條件下，為有效防止“市場失靈”現(xiàn)象，政府有必要通過制定一定的規(guī)則，對個人和組織的行為進行限制與調(diào)控，這就是政府規(guī)制的基本要義。隨著我國市場化改革的深入，政府規(guī)制已然成為學術(shù)界討論的熱點問題。文章基于政府規(guī)制的理論框架來分析“政府失靈”現(xiàn)象，并以醫(yī)患關(guān)系為例來分析醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“政府失靈”現(xiàn)象，旨在透過對現(xiàn)有醫(yī)患矛盾現(xiàn)象的剖析來找尋問題產(chǎn)生的深層次原因。政府規(guī)制在醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)域的失靈，是醫(yī)患矛盾不斷升級的重要原因，改善醫(yī)患關(guān)系要通過創(chuàng)新規(guī)制措施，轉(zhuǎn)變政府職能，穩(wěn)步推進醫(yī)療體制改革來實現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：中國；政府規(guī)制；政府失靈；醫(yī)患關(guān)系

中圖分類號：D630.8 文獻標識碼：A 文章編號：1004-1494（2014）02-0110-04

近年來，全國頻頻上演因醫(yī)患矛盾而引發(fā)的惡性暴力事件，醫(yī)患關(guān)系逐漸成為社會各界的關(guān)注焦點。影響醫(yī)患關(guān)系的主體有政府、醫(yī)生、患者三方，顯然，政府在宏觀上處于主導性的強勢地位，醫(yī)患雙方都處于相對弱勢地位。從一定意義上講，醫(yī)患沖突與政府服務(wù)意識不強，職能缺失，職責不明確，政府規(guī)制失靈有關(guān)[1]。政府規(guī)制即政府運用公共權(quán)力，通過制定一定的規(guī)則，對個人和組織的行為進行限制與調(diào)控。政府規(guī)制可以根據(jù)規(guī)制對象的不同采用不同程度的規(guī)制方式，分為直接規(guī)制和間接規(guī)制兩種。直接規(guī)制是與自然壟斷、信息不對稱、外部性和非價值物品有關(guān)的規(guī)制，并且這些規(guī)制具有依據(jù)由政府機構(gòu)認可和許可的法律手段直接介入經(jīng)濟主體決策的特點。間接規(guī)制是政府有關(guān)部門通過法律規(guī)定的程序所實施的規(guī)制行為，如對產(chǎn)品質(zhì)量和工作環(huán)境安全的規(guī)制等。在中國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在大量政府規(guī)制行為，如公立醫(yī)院設(shè)有黨委，私立醫(yī)院有工會等，這些組織都是政府通過合法程序?qū)︶t(yī)院進行的直接規(guī)制行為，中國政府還頒布了一些法律來間接規(guī)制醫(yī)院的行為、保護患者利益。近年來，持續(xù)升溫的“醫(yī)患沖突”說明中國政府對醫(yī)患關(guān)系的規(guī)制出現(xiàn)了“政府失靈”現(xiàn)象。深入剖析醫(yī)患關(guān)系中“政府失靈”現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，并采取有效措施優(yōu)化政府規(guī)制，對于改善醫(yī)患關(guān)系，促進社會和諧具有重要意義。

一、中國醫(yī)患關(guān)系中“政府失靈”現(xiàn)象分析

醫(yī)患關(guān)系是指以醫(yī)務(wù)人員為主體的一類群體和以患者為中心的另一類群體之間的關(guān)系，是醫(yī)務(wù)人員與就診患者在醫(yī)療過程中的一種特定的醫(yī)治關(guān)系和特殊的醫(yī)療人際關(guān)系，其中“醫(yī)”包括醫(yī)療機構(gòu)及其所有參與醫(yī)療活動的所有員工，“患”也由單純求醫(yī)方擴展為所有與求醫(yī)相關(guān)的一切社會關(guān)系。醫(yī)患雙方在診療過程中的權(quán)力和義務(wù)使醫(yī)患關(guān)系與其他人際關(guān)系相比，具有特殊性[2]。事實上，醫(yī)生和患者之間發(fā)生矛盾糾紛不足為奇，奇怪的是，患者處理矛盾往往是越過法律界限，采取極端方式，可見醫(yī)療糾紛的調(diào)節(jié)機制是失靈的。

（一）醫(yī)患之間沖突頻繁發(fā)生

近年來因醫(yī)療糾紛而發(fā)生的惡性暴力事件頻頻在全國上演，2012年成都亞非牙科老總張亞菲的丈夫在處理醫(yī)患糾紛過程中因被患者毆打而去世；深圳一男子在鵬程醫(yī)院砍傷3名醫(yī)護人員和一名保安，其中兩位醫(yī)護人員傷勢嚴重。2010年8月，世界著名醫(yī)學雜志《柳葉刀》發(fā)表的《中國醫(yī)生：威脅下的生存》稱，在中國當醫(yī)生是一種危險的職業(yè)，隨時都可能面臨人身傷害，醫(yī)院逐步淪為醫(yī)生和患者之間的戰(zhàn)場。由此足見中國醫(yī)患關(guān)系的緊張程度已非同一般。

（二）醫(yī)患之間信任缺失

在利益的驅(qū)使下，醫(yī)院不顧患者的實際情況而一味的開具“大處方，大檢查”，本來是小病卻花到天價醫(yī)療費用，使得患者喪失對醫(yī)生的信任。而另一方面，因為不可抗因素或醫(yī)治無效而造成的患者死亡事件，也會因為醫(yī)患之間的不信任關(guān)系而成為引發(fā)雙方矛盾沖突的“導火索”[3]。醫(yī)患關(guān)系的緊張使得醫(yī)生紛紛采取防御式診斷方式，即醫(yī)生在做出診斷之前要求患者進行大量的檢查，而這種診斷方式在減輕了醫(yī)生風險的同時，卻進一步增加了患者的醫(yī)療費用負擔。再加之媒體對“醫(yī)患矛盾”過分的渲染報道，使得本該攜手一致抗擊疾病的醫(yī)患關(guān)系由信任、協(xié)作，逐漸演變?yōu)榻鋫?、防范，嚴重的甚至走向相互對立。醫(yī)患矛盾還催生了一些貌似維護患者權(quán)益、聲稱保持中立的“醫(yī)鬧”公司乘機介入，從中漁利。

（三）醫(yī)患沖突引發(fā)的其他問題

醫(yī)患之間的矛盾沖突還引發(fā)了其他的一些社會問題，給社會的和諧穩(wěn)定造成了很大的威脅。首先是加劇了社會信任危機。醫(yī)生和患者之間本是生死相托的信任關(guān)系，然而由于各種原因，醫(yī)生和患者之間互不信任，引發(fā)了醫(yī)患矛盾，更危害到社會誠信。其次是同時損害了醫(yī)患雙方的利益。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，各種“醫(yī)鬧”現(xiàn)象的存在，導致已有的醫(yī)療事故賠償制度變得模糊，甚至無效，扭曲了社會公平和正義，讓醫(yī)患雙方的利益都難以得到公平的維護[4]。最后是嚴重阻礙了醫(yī)學的發(fā)展。此起彼伏的醫(yī)療沖突，讓醫(yī)生在治療過程中變得礙手礙腳，不敢大膽創(chuàng)新，不敢承擔責任。甚至在許多人心目中，醫(yī)生職業(yè)成為一種高危職業(yè)，這將嚴重影響醫(yī)療事業(yè)人才隊伍建設(shè)。

二、中國醫(yī)患關(guān)系中“政府失靈”現(xiàn)象產(chǎn)生的原因

在一次次惡性暴力事件之后，社會對醫(yī)患關(guān)系的討論從未停止，意見眾說紛紜。矛盾沖突的背后，實質(zhì)上是政府規(guī)制在醫(yī)療領(lǐng)域的失靈。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無疑是歸屬于公共產(chǎn)品的范疇，對于醫(yī)患矛盾發(fā)展到如此難以調(diào)和的地步，政府在履行公共服務(wù)職能上難辭其咎。

（一）政府投入不足

雖然隨著中國經(jīng)濟總量的增長，政府投入衛(wèi)生事業(yè)費用的總量也在增加，但相對于發(fā)達國家而言，中國的衛(wèi)生事業(yè)財政投入明顯偏低。衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)要求政府負擔其主要的運轉(zhuǎn)費用，但事實上卻是政府把很多支出責任轉(zhuǎn)嫁給了個人和社會。

我們在指責公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)公益性喪失時需要反思這一現(xiàn)象產(chǎn)生的深層原因。隨著改革開放的推進，政府在1985年對具有很強公益性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進行了市場化改革，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一特殊領(lǐng)域被錯誤地推向了市場。但是，公立醫(yī)院作為公益性極強的機構(gòu)，離不開政府財政的投入，否則無法正常運轉(zhuǎn)。過度市場化的改革，致使公立醫(yī)院不得不依靠自籌資金來維持運轉(zhuǎn)，而醫(yī)院只能從患者身上想辦法，這實際上是政府把財政支出的壓力轉(zhuǎn)移到患者身上，致使患者的自付比例增高?！霸卺t(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中并不是有了一個‘好的市場就能解決問題，政府必須承擔起責任，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。”[5]2010年9月，原衛(wèi)生部副部長、中國醫(yī)院協(xié)會原會長曹榮桂在接受《中國勞動保障報》記者采訪時談到，“醫(yī)院收入來源于三部分：醫(yī)藥加成、服務(wù)診療費和政府財政投入，其中醫(yī)藥加成收入占到醫(yī)院總收入的50%以上”，政府財政投入明顯不足。這樣醫(yī)院就不得不通過抬高醫(yī)藥價格來籌集資金，無形中增加了患者治病負擔。而患者則將矛盾歸咎到醫(yī)院和醫(yī)生身上，從而引發(fā)了醫(yī)患矛盾。endprint

（二）政府職責不明確

政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域采取傳統(tǒng)的行政管理方式，對醫(yī)院進行全方位的管制，而不是根據(jù)人民群眾的需要和醫(yī)院的實際情況來提供相應(yīng)的服務(wù)，這種管理方式下，政府沒有明確自身的責任。這既不利于醫(yī)療機構(gòu)自身主動性和創(chuàng)造性的發(fā)揮，也不利于政府規(guī)制的有效實現(xiàn)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府履行公共服務(wù)職能的一項社會公益事業(yè)，是建立服務(wù)型政府需要解決的一個重大民生問題。長期以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)κ裁丛摴?，什么不該管，什么該適度放權(quán)缺乏明確的認識?！氨娝苤?，中國的公有醫(yī)療機構(gòu)名義上是獨立的法人，但是實際上等同于行政等級體系的一部分。雖然政府對公有醫(yī)療機構(gòu)的投入不斷減少，但政府對醫(yī)院仍然有絕對的控制權(quán)，如人事任免權(quán)和決策權(quán)。這既不能讓公立醫(yī)療機構(gòu)像市場組織那樣自由競爭，也不能像行政組織那樣專心于公共服務(wù)。在社會主義市場經(jīng)濟時代，妄圖通過計劃經(jīng)濟來實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的社會公益性，或者利用行政手段強制推行一種模式，不僅是一廂情愿、緣木求魚，而且會極大地阻礙本來可以順暢前行的醫(yī)藥衛(wèi)生改革之路?！盵6]事實上，這種畸形的醫(yī)療衛(wèi)生體制的最大受害者是患者，既不能得到政府公共服務(wù)帶來的福利，也不能享受市場化醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢。

（三）衛(wèi)生資源的配置和結(jié)構(gòu)不合理

由于在政治、經(jīng)濟、地理等一系列因素影響下醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，加上政府缺乏對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效調(diào)控手段，城市中的大中型醫(yī)院擁有占絕對優(yōu)勢的醫(yī)療資源。而廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥，衛(wèi)生服務(wù)體制不健全的現(xiàn)象依然大量存在。大中型醫(yī)院依靠齊全先進的醫(yī)療設(shè)備、龐大的醫(yī)療人才隊伍和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)不斷擴大規(guī)模，進而在一定地域內(nèi)形成醫(yī)療壟斷。在這樣的情況下，許多患者對大醫(yī)院情有獨鐘，原本可以在基層的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和衛(wèi)生所診治的普通病、常見病都涌向了大中型醫(yī)院求診，這不僅使得城市醫(yī)務(wù)人員的工作時間長、精神壓力大，還導致出現(xiàn)“三長一短”（掛號、收費、取藥時間長，就診時間短）的現(xiàn)象。據(jù)衛(wèi)生部的調(diào)查結(jié)果顯示，占總?cè)丝?0%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源，而占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口卻只能分配到20%的衛(wèi)生資源[7]。醫(yī)療資源分配不公不僅引發(fā)了醫(yī)療領(lǐng)域的種種亂象，還間接引致了不良醫(yī)患關(guān)系的滋生。

（四）相關(guān)法律和醫(yī)療保障制度不健全

在醫(yī)患矛盾的處理上，中國法律法規(guī)還不完善。當出現(xiàn)醫(yī)患矛盾時，沒有一個科學合理的申訴維權(quán)法律程序，使得許多矛盾沒有及時解決，矛盾堆積成災(zāi)，甚至導致患者一方采取過激行為，造成悲劇發(fā)生。盡管2010年開始實施的《侵權(quán)責任法》針對2002年的《醫(yī)療事故處理條例》做出了較大篇幅和內(nèi)容的調(diào)整，但其在司法實踐過程中的具體適用性還有待進一步豐富和完善。我國目前雖有一些調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)法律，但迄今為止，并沒有一部完整的用來調(diào)整和規(guī)范醫(yī)患關(guān)系的法律規(guī)范。醫(yī)療糾紛立法需要一個不斷探索的過程，醫(yī)院和患者之間相互博弈，使得醫(yī)療糾紛立法進程緩慢。在沒有明確醫(yī)生和患者的權(quán)利和義務(wù)的情況下，加上醫(yī)患之間缺乏有效的溝通，一旦發(fā)生沖突，就容易產(chǎn)生過激行為，致使“醫(yī)鬧”打砸事件時有發(fā)生。中國的醫(yī)療保障制度不健全，醫(yī)療保障體系的覆蓋面還不廣，現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的受益水平還很低，還不能有效解決看病難、看病貴的問題。在醫(yī)療服務(wù)實踐中，因無力支付醫(yī)療費用而放棄治療的現(xiàn)象時有出現(xiàn)，同時，因醫(yī)療費用問題與醫(yī)院發(fā)生矛盾的醫(yī)患糾紛也時有發(fā)生。

現(xiàn)有的制度政策已不能調(diào)解醫(yī)患之間的矛盾，一方面是由于政府規(guī)制本身就存在問題，尤其是在醫(yī)療體制上的問題，這是醫(yī)患問題面臨的最大問題。另一方面是由于社會環(huán)境的變化，無論是社會還是個人都在醫(yī)患問題上存在扭曲，在復雜因素的影響下形成了扭曲的醫(yī)患關(guān)系。

三、優(yōu)化政府規(guī)制，改善醫(yī)患關(guān)系的對策分析

醫(yī)患矛盾中政府處于主體地位，政府規(guī)制的失靈是形成醫(yī)患矛盾的重要原因。要有效改善醫(yī)患關(guān)系，必須優(yōu)化政府規(guī)制，利用財政手段、法律規(guī)范、社會調(diào)解等各種措施，讓政府在改善醫(yī)患關(guān)系過程中有所作為。

（一）恢復政府提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體地位

亞里斯多德在《政治學》中指出：“依絕對公正的原則來判斷，凡照顧到公共利益的公眾政體都是正當或正宗的政體，而那些只照顧統(tǒng)治者們利益的政體都是錯誤的政體或者正宗政體的變態(tài)（偏離）。”[8]要改善醫(yī)患關(guān)系就必須重建醫(yī)患信任，需要加快推進醫(yī)改，徹底消除醫(yī)患之間“經(jīng)濟對立”的根源，讓人民群眾享受到現(xiàn)代化發(fā)展成果。因此在新的醫(yī)療制度的運行中，應(yīng)該強化政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的責任，讓政府在醫(yī)改中有所為，恢復政府在提供醫(yī)療服務(wù)中的主體地位，保證醫(yī)療事業(yè)的公益性。要使醫(yī)療事業(yè)發(fā)揮最大效益，還要公平合理地分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，努力解決好群眾“看病難、看病貴”問題，防止在市場經(jīng)濟的漩渦中造成政府失靈，確保醫(yī)療行業(yè)的公平性，維護人民的基本權(quán)益，讓每個人享受到“病有所醫(yī)”，創(chuàng)建一個人人平等享有醫(yī)療服務(wù)資源的環(huán)境。只有這樣，才能讓人民群眾重拾對醫(yī)療機構(gòu)的信任。

（二）建立健全相關(guān)法律和醫(yī)療保障制度

政府在提供基本公共服務(wù)的同時，利用外部規(guī)制，以法律制度規(guī)定調(diào)解醫(yī)患雙方的利益關(guān)系，以公開、公正、透明的方式來解決醫(yī)患糾紛?！耙苑尚问酱_立醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)規(guī)范，醫(yī)患雙方的就醫(yī)行為，設(shè)立醫(yī)療行為的規(guī)范標準，擬定醫(yī)療損害的賠償標準和影響正常醫(yī)療行為的具體處罰項目及標準，據(jù)以公正合理的處理醫(yī)療糾紛。”[9]只有制訂統(tǒng)一的、有說服力的、比較公正的、有權(quán)威性的、真正能起到約束醫(yī)患雙方和解決矛盾的法規(guī)，才能有效調(diào)節(jié)醫(yī)患沖突。因而，立法機關(guān)出臺統(tǒng)一、全面的“醫(yī)事法”成為當務(wù)之急。此外，還要繼續(xù)完善醫(yī)療保障制度，不斷擴大醫(yī)保覆蓋范圍，提高補助標準，讓人民群眾“病有所醫(yī)”，不會因病返貧，并努力減少因過度醫(yī)療，高額費用引發(fā)的醫(yī)患沖突現(xiàn)象。

（三）政府職責由行政干預(yù)轉(zhuǎn)向法制監(jiān)督

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，從“管制行政”轉(zhuǎn)向“服務(wù)行政”是服務(wù)型政府的內(nèi)在要求，進而明確政府職責，讓政府從行政干預(yù)轉(zhuǎn)向法制監(jiān)督和提供醫(yī)療服務(wù)資源上。政府應(yīng)該以政事分開的形式，改革醫(yī)院結(jié)構(gòu)，并主動下放權(quán)力，在加大對醫(yī)療機構(gòu)投入的同時，加強對醫(yī)療機構(gòu)的法制監(jiān)督。“具體到醫(yī)療服務(wù)，政府的責任應(yīng)該更多的體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的供給上，而不是對醫(yī)院的‘管制行政上，也就是體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的制度安排或資金安排上?！盵10]政府在整個醫(yī)療服務(wù)供給過程中應(yīng)該充當監(jiān)督者和服務(wù)者的角色，而不是決策者的角色。endprint

（四）深化衛(wèi)生體制改革，完善國家基本藥物制度

要不斷深化衛(wèi)生體制改革，完善國家基本藥物制度，改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院發(fā)展模式，減輕群眾基本用藥負擔[11]。建立和發(fā)布國家基本藥物目錄，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄；加強基本藥物質(zhì)量安全監(jiān)管，確保藥品的質(zhì)量，嚴厲打擊制假藥、用假藥的醫(yī)院和公司；規(guī)范醫(yī)院用藥采購制度，讓醫(yī)院用藥從采購、運輸?shù)绞褂茫荚陉柟馔该鞯闹贫认逻M行，遏制貪污造假行為。在這個過程中降低醫(yī)藥成本，不斷提高醫(yī)院的公信力。

（五）積極引導和促進非營利性組織（NGO）在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展

衛(wèi)生部門既是醫(yī)院的主管部門，又是醫(yī)學鑒定機構(gòu)的主管部門，就好比既是“運動員”，又是“裁判員”，很難在醫(yī)療糾紛發(fā)生后公平公正地處理。法庭訴訟是患者最后的維權(quán)辦法，患者只是在萬不得已時才考慮這一維權(quán)途徑。所以，應(yīng)盡力引導醫(yī)患雙方在法庭外和解。所以，有必要成立由政府職能部門、非政府組織和社會各界人士共同參與的醫(yī)療仲裁機構(gòu)，增強患方的話語權(quán)，消除醫(yī)方“一言堂”的現(xiàn)象。反過來，當出現(xiàn)患方“仗勢欺醫(yī)”和“集體下跪”現(xiàn)象時，醫(yī)療仲裁機構(gòu)也同樣能夠站在公正的立場上保證醫(yī)方的合法權(quán)益不受侵害。

應(yīng)建立健全醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會機構(gòu)，從人員構(gòu)成、經(jīng)費來源、組織形式上保證調(diào)委會的中立，這樣才能取得醫(yī)患雙方的信任，并在協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾時能公平、公正、公開地發(fā)揮作用。

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療技術(shù)、衛(wèi)生體制、衛(wèi)生政策以及社會經(jīng)濟、政治、文化、倫理等諸多因素綜合作用的結(jié)果[12]。因此，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系必須綜合考慮影響醫(yī)患關(guān)系的各種因素，僅政府單方面的努力是不夠的。在處理政府失靈現(xiàn)象時，同樣需要各方的共同努力。在醫(yī)患雙方權(quán)利—義務(wù)的平衡中，必須堅持醫(yī)患關(guān)系中的個人公正原則，即一個人所享有的權(quán)利如果等于或小于而不應(yīng)該多于他所履行的義務(wù)才是道德的[13]。在醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整規(guī)范過程中實現(xiàn)個人公正原則，僅有政府的支持是不夠的，非政府組織的介入能夠彌補政府規(guī)制中的不足，在醫(yī)患之間建立一個緩沖帶，最大限度地減少矛盾，創(chuàng)造和諧。

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