劉 宇，王曉慧，李 洪，劉紅娟，趙秀麗

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情感障礙對老年人腦梗死復(fù)發(fā)率的影響

劉 宇1，王曉慧2，李 洪3*，劉紅娟1，趙秀麗1

（解放軍第261醫(yī)院：1神經(jīng)內(nèi)科，2心理科，3神經(jīng)外科，北京 100094）

探討情感障礙對老年腦梗死患者復(fù)發(fā)率的影響。采用前瞻性對照設(shè)計，收集解放軍第261醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科在2012年10月1日至2013年9月30日住院期間的腦梗死首次發(fā)病患者，從中選取102例伴有情感障礙者作為觀察對象，組成觀察組（A組）；從同時期入院治療的首發(fā)腦梗死患者中，入選年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、合并基礎(chǔ)病情況與觀察組相匹配的無情感障礙的患者102例，組成對照組（B組），研究兩組在首次發(fā)病1年內(nèi)腦梗死的復(fù)發(fā)情況，并記錄A組患者服用抗抑郁或（和）抗焦慮劑的依從性。A組有23例患者腦梗死復(fù)發(fā)，B組為11例，A組腦梗死復(fù)發(fā)率高于B組（22.5%10.8%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。A組中抑郁與焦慮共病者腦梗死復(fù)發(fā)率為36.8%，明顯高于僅有抑郁（17.4%）或焦慮（21.6%）的患者。A組中服藥依從性差的患者腦梗死復(fù)發(fā)率相對較高（30.4%）。情感障礙是腦梗死復(fù)發(fā)的重要危險因素，服藥依從性差增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

情感障礙；腦梗死；復(fù)發(fā)

腦梗死是危害人類生命與健康的常見疾病,是世界上人口死亡的第3位病因和成人致殘的首要原因。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和人類壽命的延長，腦梗死的死亡率不斷下降，但復(fù)發(fā)率逐年上升。高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙、心房顫動和高血脂都被認(rèn)為是腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素，而情感障礙對腦梗死復(fù)發(fā)率的影響研究較少，且存在爭議[1,2]。為探討情感障礙對老年腦梗死患者復(fù)發(fā)率的影響，解放軍第261醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對在2012年10月1日至2013年9月30日住院期間伴有情感障礙的首發(fā)腦梗死患者進(jìn)行為期1年隨訪觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在我院住院過程中經(jīng)精神科醫(yī)師鑒定確診為情感障礙者102例，組成觀察組（A組），從無情感障礙的患者中選取年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、合并基礎(chǔ)病情況與觀察組相匹配的102例患者組成對照組（B組）。A組中診斷抑郁障礙的46例，焦慮障礙37例，兩者共病19例。兩組患者中，男性共122例（59.8%），女性共82例（40.2%），年齡65～84（71.5±5.2）歲。所有患者均簽署知情同意書并取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病急性腦梗死住院患者；（2）年齡≥65歲；（3）意識清楚，病情穩(wěn)定，能理解配合檢查；（4）對照組采用1∶1比例匹配，主要匹配條件是基礎(chǔ)病的數(shù)量相同，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National lnstitutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分±2分，年齡±5歲，次要匹配條件是性別和病程。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時病情兇險，生命體征不平穩(wěn)，有可能在短期內(nèi)因病情加重而死亡的患者；（2）入院前已存在情感障礙者；（3）合并有其他腦器質(zhì)性疾病或精神疾患。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆腦血管病會議修訂的《腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)》，且經(jīng)頭顱電子計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實。

情感障礙診斷符合《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）-4》標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)精神科醫(yī)師會診確定。

1.3 方法

兩組患者都給予抗血小板藥物和控制腦血管病危險因素等系統(tǒng)治療。A組在精神科醫(yī)師的指導(dǎo)下給予抗焦慮和（或）抗抑郁治療。在1年隨訪期內(nèi)，采用電話和門診隨訪的方式，記錄兩組患者腦梗死復(fù)發(fā)的例數(shù)。腦梗死復(fù)發(fā)要同時具有臨床癥狀和影像學(xué)支持。對A組患者服用抗抑郁或（和）抗焦慮劑進(jìn)行督導(dǎo)，隨訪結(jié)束時應(yīng)用Morisky調(diào)查問卷[3]對服藥依從性進(jìn)行評價。問卷內(nèi)容：（1）你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？（2）你是否有時不注意服藥？（3）當(dāng)你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？（4）當(dāng)你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？每個問題答“是”，得1分；答“否”，得0分。4項得分合計為0，1，2，3，4分。0分為完全依從，1～3分為部分依從，4分為不依從。問卷對象為患者及其監(jiān)護(hù)人，分別回答，如回答不相符則囑其核對后確定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線情況的比較

表1結(jié)果表明，兩組的基線情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者基線情況的比較

NIHSS: National lnstitutes of Health Stroke Scale; CHD: coronary heart disease; Group A: the observation group (cerebral infarction combined emotional disorders group); Group B: the control group (cerebral infarction group)

2.2 兩組患者腦梗死復(fù)發(fā)率的比較

表2結(jié)果表明，在1年的觀察期內(nèi)A組腦梗死復(fù)發(fā)率高于B組，兩者相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），說明情感障礙是腦梗死復(fù)發(fā)的重要危險因素。A組中抑郁與焦慮共病者（A3亞組）腦梗死復(fù)發(fā)率明顯高于僅有抑郁（A1亞組）或焦慮（A2亞組）的患者，3個亞組分別與B組比較，僅A3亞組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），其他兩亞組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），說明抑郁與焦慮共病，進(jìn)一步增加腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險。

2.3 情感障礙治療依從性與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系

A組中屬于完全服藥依從性的患者為27例（AⅠ亞組），部分依從性者為52例（AⅡ亞組），不依從者為23例（AⅢ亞組）。腦梗死的復(fù)發(fā)率隨著依從性的增加而不斷減少，分別為7（30.4%）、12（23.1%）和4（14.8%），各亞組分別與B組[11（10.8%）]比較，僅AⅠ亞組與B組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），其余兩亞組與B組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），不依從醫(yī)囑或自行停藥的患者有相對較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，而完全依從治療的患者可從藥物治療中獲益，降低腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險，與無情感障礙的患者近似。

表2 兩組患者腦梗死復(fù)發(fā)率的比較

Group A: the observation group (cerebral infarction combined emotional disorders group); A1: depression subgroup; A2: anxiety subgroup; A3: coexisted anxiety and depression subgroup; Group B: the control group (cerebral infarction group)

3 討 論

情感障礙發(fā)生在腦卒中后非常常見，早在1924年Bleuler就認(rèn)識到卒中患者經(jīng)常伴有行為和心理障礙，他在1951年提出卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）的概念，但一直未引起足夠的重視，系統(tǒng)研究在近20年才得以開展[4]。卒中后情感障礙表現(xiàn)形式多樣，如抑郁、焦慮、淡漠、情感失禁和躁狂等，以抑郁和焦慮最為常見[5]。卒中后情感障礙的發(fā)生率國內(nèi)外報道差異比較大，多半在40%～50%之間，最高可＞70%，它嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量和康復(fù)，進(jìn)而對疾病預(yù)后起負(fù)面作用[6]。腦卒中后出現(xiàn)情感障礙主要有生物學(xué)和社會心理學(xué)兩個方面的原因。腦卒中是重大負(fù)性生活事件，情感障礙是對其產(chǎn)生的不良后果的一種心理反應(yīng)，又由于卒中損傷了腦的特定部位，致使腦神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生變化，進(jìn)一步加重了這種負(fù)性心理效應(yīng)。有研究認(rèn)為卒中后早期抑郁多與心理反應(yīng)有關(guān)，而遲發(fā)性抑郁則更多與腦神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能重建有關(guān)[7]。

情感障礙不僅會加重患者的精神痛苦，還會妨礙神經(jīng)功能的恢復(fù)，影響生活質(zhì)量，其對腦卒中預(yù)后的不良影響日益受到關(guān)注。大量研究證實PSD可以增加患者死亡風(fēng)險，并對日常生活能力有長期負(fù)面影響，但它對卒中復(fù)發(fā)的影響并未得到一致的結(jié)論。Larson等[8]對1 703例抑郁患者隨訪13年，累計發(fā)生卒中95例，在排除心臟病、高血壓、糖尿病、吸煙等因素的影響后，發(fā)現(xiàn)有抑郁病史的人卒中風(fēng)險是普通人的2.6倍。國內(nèi)梅利平等[9]對北京社區(qū)1 087名卒中后抑郁患者進(jìn)行平均3.5年的隨訪，證實PSD是其死亡的獨立危險因素，同時增加患者卒中復(fù)發(fā)的危險，輕度PSD是再發(fā)性卒中的獨立預(yù)測因素，中、重度PSD則是患者死亡的獨立預(yù)測因素。劉永珍等[10]對北京地區(qū)616例卒中患者進(jìn)行為期7年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)PSD會降低女性的生存率，但不影響卒中復(fù)發(fā)率。Paolucci等[11]對意大利53個醫(yī)療中心、1 064例卒中患者進(jìn)行了為期2年的隨訪研究，未見PSD與卒中復(fù)發(fā)有關(guān)，研究者分析認(rèn)為，陰性結(jié)果可能源于患者中服用抗抑郁劑的比例偏高。近期研究顯示，抗抑郁劑可以通過減輕神經(jīng)元損害，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和再生等多方面改善腦卒中患者預(yù)后[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，情感障礙可增加老年人卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險，機(jī)制可能有以下4個方面：（1）情感障礙直接增加患者的認(rèn)知功能損害、妨礙日?；顒雍涂祻?fù)鍛煉；（2）促進(jìn)高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病的發(fā)生和惡化；（3）增加吸煙、酗酒等不良生活方式，降低服藥的依從性；（4）通過導(dǎo)致高凝-促炎癥狀態(tài)等機(jī)制，增加心腦血管事件的復(fù)發(fā)[13,14]。通過服藥依從性調(diào)查可以看出，情感障礙組整體服藥依從性較差，完全依從醫(yī)囑的患者僅占26.5%，他們的卒中復(fù)發(fā)率較低（14.8%），與B組（10.8%）相近，統(tǒng)計學(xué)分析顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。這一結(jié)果提示我們，正規(guī)的藥物治療不僅能改善患者焦慮抑郁癥狀，而且能降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，這種獲益與服藥依從性程度相關(guān)。我們在以后的試驗設(shè)計中要充分考慮到治療情感障礙藥物及服藥依從性不同對試驗結(jié)果的影響，只有糾正這方面產(chǎn)生的偏倚，才可能得出正確的結(jié)論。卒中后情感障礙的研究多針對PSD患者，對卒中后焦慮及抑郁焦慮共病者關(guān)注較少，但實際上抑郁和焦慮密不可分，兩者的共病率可達(dá)50%[15]。抑郁焦慮共病在最新的DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)中被稱為抑郁障礙伴焦慮痛苦，由于非精神科醫(yī)師對焦慮癥狀識別能力不強(qiáng)，臨床上漏診的情況非常嚴(yán)重。本研究包括了上述3類患者，發(fā)現(xiàn)抑郁焦慮共病者有著更高的卒中復(fù)發(fā)率。情感障礙的出現(xiàn)有著相對明確的生物學(xué)因素，抑郁焦慮共病者顱內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的改變范圍更加廣泛，對自主神經(jīng)功能的影響程度更大，直接和間接（失眠、厭食等）地破壞著免疫系統(tǒng)。這些持續(xù)慢性的損害，最終可影響心腦血管系統(tǒng)的功能，增加卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。焦慮及抑郁焦慮共病對腦卒中患者預(yù)后的影響應(yīng)引起學(xué)術(shù)界更大的關(guān)注。本研究入選的情感障礙患者均經(jīng)精神病專家鑒定，而不單靠抑郁焦慮量表結(jié)果判定，因此診斷更加確鑿，結(jié)果相對可靠。但本研究入選的例數(shù)不多，結(jié)論僅具有提示性，情感障礙對卒中復(fù)發(fā)率的影響還有待于設(shè)計更加規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模流行病學(xué)調(diào)查來完成。

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（編輯: 李菁竹）

Effect of affective disorder on recurrence of cerebral infarction in the elderly

LIU Yu1, WANG Xiao-Hui2, LI Hong3*, LIU Hong-Juan1, ZHAO Xiu-Li1

(1Department of Neurology,2Department of Psychology,3Department of Neurosurgery, Chinese PLA Hospital No.261, Beijing 100094, China)

To determine the effect of affective disorder on recurrence of cerebral infarction in the elderly.A prospective study was carried out on 102 elderly patients with identified affective disorder who hospitalized in our Department of Neurology due to first attack of cerebral infarction from October 2012 to September 2013. They were assigned as the observation group (group A). Another 102 first-attacked cerebral infarction patients without affective disorder admitted during the same period were recruited and assigned as the pair-matched group (group B, without difference with group A in age, gender, severity of infarction, and comorbidity). These patients were followed up for 1 year. Recurrence of cerebral infarction was compared between the 2 groups. The compliance with anti-depressant or/and anti-anxiety agents was recorded in the patients of the group A.There were 23 patients suffering from relapsed cerebral infarction in group A, and 11 patients in group B, with the recurrence rate significantly higher in group A than in group B (22.5%10.8%,＜0.05). In group A, the recurrence rate was 36.8% in those who suffered from both coexisting depression and anxiety, significantly higher than those having depression (17.4%) or anxiety (21.6%) only. What’s more, the recurrence rate (30.4%) was comparatively higher in those with poor compliance with drug therapy.Affective disorder is an important risk factor for recurrence of cerebral infarction in the elderly, and poor compliance with drug therapy increases the risk further.

affective disorder; cerebral infarction; recurrence

R743.33

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000204

2014?11?14;

2014?12?12

李 洪, E-mail: lih401610698@126.com