謝紅林 葉純?nèi)A 周卸來 王康兒 高文君

杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科（杭州 310015）

低能量鈥激光與傳統(tǒng)冷刀治療尿道狹窄的療效研究（附59例報(bào)告）

謝紅林 葉純?nèi)A 周卸來 王康兒 高文君

杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科（杭州 310015）

目的評(píng)估低能量鈥激光尿道內(nèi)切開治療尿道狹窄的安全性及有效性。方法回顧性分析2007年到2010年因外傷性尿道狹窄首次就診的59例患者。鈥激光治療組31例，冷刀治療組28例，分別于狹窄環(huán)3點(diǎn)、9點(diǎn)及12點(diǎn)處切開。評(píng)估患者術(shù)前IPSS及QoL，最大尿流率（Qmax），分別于術(shù)后3、6、9、12個(gè)月時(shí)評(píng)估手術(shù)效果及無復(fù)發(fā)率。結(jié)果59例患者均順利完成手術(shù)，鈥激光治療組手術(shù)時(shí)間明顯短于冷刀治療組。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，兩組患者術(shù)后無復(fù)發(fā)率相似，而術(shù)后9個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，鈥激光治療組無復(fù)發(fā)率（35.5%）明顯高于冷刀治療組（28.6%）。結(jié)論 鈥激光尿道內(nèi)切開治療尿道狹窄是安全有效的，其術(shù)后復(fù)發(fā)出現(xiàn)較冷刀治療晚，但仍存在較高的復(fù)發(fā)率。

尿道狹窄; 激光, 固體; 對(duì)比研究

尿道狹窄是泌尿外科常見又棘手的問題之一，近年來，鈥激光技術(shù)應(yīng)用于治療尿道狹窄并獲得一定的治療效果。我們對(duì)鈥激光及傳統(tǒng)冷刀治療尿道狹窄進(jìn)行回顧性分析及隨訪，了解其治療的安全性與優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2007年至2010年間初次因外傷性尿道狹窄在我院治療的患者，合并前列腺增生癥及尿道結(jié)石的患者、隨訪資料不全的患者排除出本研究。共59例男性患者納入本研究，年齡20～63歲，狹窄位于尿道球部51例，尿道膜部8例。49例有明確騎跨傷病史，10例有為蹲坐性外傷，其中3例合并恥骨下肢骨折。按照不同治療方式分為鈥激光及傳統(tǒng)冷刀兩組，鈥激光治療組（A組）31例，年齡20～63歲，狹窄長(zhǎng)度0.5～1.5cm，術(shù)前IPSS評(píng)分10～34分，手術(shù)時(shí)間15～35min，最大尿流率（Qmax）0～8ml/s。傳統(tǒng)冷刀治療組（B組）28例，年齡28～61歲，狹窄長(zhǎng)度0.6～1.8cm，術(shù)前IPSS評(píng)分11～32分，手術(shù)時(shí)間25～60min，Qmax0～7ml/s。兩組患者一般資料，見表1。

表1 A、B兩組患者一般資料

二、手術(shù)方法

麻醉狀態(tài)下，截石位，在尿道鏡直視下行尿道切開術(shù)。鈥激光組采用Isreal 產(chǎn)鈥激光（激光總功率60W），激光能量1.5J，頻率10Hz，總能量15W，尿道鏡直視下于狹窄環(huán)12點(diǎn)、3點(diǎn)及9點(diǎn)處切開疤痕達(dá)疤痕下組織，并切除多余疤痕組織，使得狹窄環(huán)松弛光滑，順利置入Fr21尿道鏡，留置硅膠導(dǎo)尿管1周。冷刀治療組采用Sachse尿道切開刀，直視下于狹窄環(huán)3點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)處切開狹窄疤痕達(dá)正常組織，順利置入尿道鏡，留置硅膠導(dǎo)尿管1周。

三、資料收集評(píng)估方法

對(duì)所有患者術(shù)前進(jìn)行IPSS及QoL問卷評(píng)估，拔除導(dǎo)尿管次日行尿流率測(cè)定，最大尿流率（Qmax）大于15ml/s及殘余尿小于30ml認(rèn)定為手術(shù)治療成功。術(shù)后第3、6、9、12、24及36個(gè)月為隨訪時(shí)點(diǎn)，對(duì)所有患者進(jìn)行門診隨訪，并行同一問卷調(diào)查及尿流率測(cè)定。有尿路梗阻癥狀及Qmax＜10ml/s（尿量加殘余尿量大于150mL）者認(rèn)為存在尿道狹窄復(fù)發(fā)，進(jìn)一步行尿道造影檢查明確。尿道造影測(cè)量尿道狹窄段長(zhǎng)度。尿道狹窄復(fù)發(fā)患者的尿流率測(cè)定以首次復(fù)發(fā)時(shí)點(diǎn)為評(píng)估點(diǎn)，不重復(fù)計(jì)入再次狹窄時(shí)尿流率。

四、統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)使用SSPS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

59例患者均順利完成手術(shù),圍手術(shù)期無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后1周均能順利排尿，Qmax15～20ml/s，平均18.3ml/s，較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。術(shù)后隨訪36～53個(gè)月，19例（32.2%）術(shù)后無復(fù)發(fā)，40例（67.8%）術(shù)后不同時(shí)段出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中26例行尿道擴(kuò)張治療，14例再次尿道內(nèi)切開治療，其中6例尿道內(nèi)切開治療不少于3次。

鈥激光治療組31例，隨訪36～50個(gè)月，平均40.7個(gè)月，11例（35.5%）術(shù)后無復(fù)發(fā)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)患者為3例，術(shù)后9個(gè)月時(shí)為4例，術(shù)后12個(gè)月時(shí)為8例，術(shù)后24個(gè)月時(shí)為13例，術(shù)后24個(gè)月到隨訪終點(diǎn)時(shí)新增7例。冷刀治療組28例，隨訪38～53個(gè)月，平均46.9個(gè)月，8例（28.6%）術(shù)后無復(fù)發(fā)，術(shù)后不同時(shí)段出現(xiàn)復(fù)發(fā)20例，術(shù)后3個(gè)月為3例，術(shù)后6個(gè)月為5例，術(shù)后9個(gè)月為9例，術(shù)后12個(gè)月為13例，術(shù)后24個(gè)月為15例，術(shù)后24個(gè)月到隨訪終點(diǎn)時(shí)新增5例。兩組患者術(shù)后無復(fù)發(fā)病例與尿道狹窄長(zhǎng)度之間的關(guān)系，見表2。兩組患者術(shù)后不同時(shí)間與無復(fù)發(fā)率的關(guān)系，見圖1。

表2 A、B兩組患者術(shù)后無復(fù)發(fā)病例與狹窄長(zhǎng)度的關(guān)系

圖1 A、B兩組患者術(shù)后不同時(shí)間與無復(fù)發(fā)率的關(guān)系

討 論

自從Sachse于1973年首次應(yīng)用尿道內(nèi)切開治療尿道狹窄以來，內(nèi)窺鏡直視下尿道內(nèi)切開術(shù)治療尿道狹窄被廣大泌尿科醫(yī)生采納并取得良好治療效果。此手術(shù)方式具有安全、方便及可重復(fù)性。然而，尿道狹窄的高復(fù)發(fā)率是臨床治療難解決的主要問題之一，其原因尚未清楚。尿道狹窄的復(fù)發(fā)與尿道疤痕組織相關(guān)，后者由致密纖維結(jié)締組織構(gòu)成，可使尿道僵硬而失去功能[1]。為探求新的有效的治療方法，Bulow等[2]1977年首次應(yīng)用激光治療尿道狹窄并取得良好治療效果。Dogra等[3]使用鈥激光治療65例尿道狹窄患者，平均隨訪30個(gè)月，手術(shù)成功率達(dá)93.8%。本組31例患者采用鈥激光治療，手術(shù)成功率100%，且無圍手術(shù)期并發(fā)癥出現(xiàn)。而Albers等[4]報(bào)道，937例尿道狹窄患者采用冷刀切開治療，隨訪38～55個(gè)月，手術(shù)成功率僅62%。

鈥激光是一種波長(zhǎng)為2100nm的遠(yuǎn)紅外射線，具有良好的切割與汽化作用，組織穿透力僅為0.5mm，熱損傷效應(yīng)小，在切割疤痕組織的同時(shí)進(jìn)行組織汽化。本組鈥激光治療組中，采用低能量切割疤痕組織，在手術(shù)操作過程中能更清晰展示切割過程，視野清楚，減少組織誤傷，減少術(shù)中出血及并發(fā)癥。Kamp等[5]鈥激光治療32例尿道狹窄患者，平均隨訪27個(gè)月，治療成功率達(dá)72%。本組資料顯示，術(shù)后Qmax及QoL評(píng)分兩組之間無明顯差異，但鈥激光治療組在IPSS評(píng)分上優(yōu)于冷刀治療組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

時(shí)間與復(fù)發(fā)率相關(guān)是尿道狹窄治療的又一問題。Bloiso等[6]報(bào)道Nd：YAG激光治療尿道狹窄，隨訪12個(gè)月，67%患者復(fù)發(fā)。本鈥激光治療組中，平均隨訪40.7個(gè)月，20例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，3～6月3例復(fù)發(fā)，而到12個(gè)月時(shí)，8例（34.8%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)，12例（60%）于術(shù)后12個(gè)月后出現(xiàn)尿道狹窄復(fù)發(fā)。冷刀治療組共有20例（71.4%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)，3例在術(shù)后3月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)有13例（54.2%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而術(shù)后12～24個(gè)月僅2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。冷刀治療尿道狹窄更易于術(shù)后早期（12個(gè)月內(nèi)）出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而鈥激光治療組則較晚出現(xiàn)復(fù)發(fā)。其原因可能與鈥激光在切開疤痕組織的同時(shí)也汽化該組織，延長(zhǎng)新的疤痕組織形成的時(shí)間相關(guān)。

Kamp等[5]報(bào)道手術(shù)治療時(shí)間與留置尿管時(shí)間與術(shù)后復(fù)發(fā)無相關(guān)。然而，本組資料顯示，激光治療組手術(shù)時(shí)間明顯短于冷刀治療組，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于冷刀治療組。但由于病例數(shù)有限，該結(jié)論存在一定的偏差，有待進(jìn)一步大宗病例證實(shí)兩者相關(guān)性。術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間與術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性存在爭(zhēng)議。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其留置時(shí)間從術(shù)后24h到6周不等[7-9]。然而，留置導(dǎo)尿時(shí)間與尿路感染呈正相關(guān)，而后者可增加尿道狹窄復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本組66例患者均采用合適粗細(xì)（Fr20）的導(dǎo)尿管并統(tǒng)一留置1周，無尿路感染發(fā)生。

當(dāng)然，本研究存在不足之處，如非前瞻性與非雙盲，樣本數(shù)量較少，使得結(jié)論存在一定的偏見。術(shù)后評(píng)估尿道狹窄復(fù)發(fā)過程繁瑣，且存在一定的主觀性。對(duì)出現(xiàn)尿道狹窄復(fù)發(fā)患者治療后是否應(yīng)再次納入研究重新評(píng)估存在缺陷。對(duì)尿道狹窄的程度或狹窄疤痕厚度未進(jìn)行評(píng)估。我們希望在以后的研究中，提高樣本數(shù)量及研究的精準(zhǔn)度。

鈥激光治療尿道狹窄是安全有效的，其手術(shù)時(shí)間優(yōu)于傳統(tǒng)冷刀，但其遠(yuǎn)期仍具有高復(fù)發(fā)率，傳統(tǒng)冷刀治療尿道狹窄更易于術(shù)后早期出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

1 Barbagli G, De Stefani S, Sighinolf MC,et al.Experience with f brin glue in bulbar urethral reconstruction using dorsal buccal mucosa graft.Urology2006; 67(4): 830-832

2 Bulow H, Bulow U, Frohmuller HG. Transurethral laser urethrotomy in man: preliminary report.J Urol1979; 121(3): 286-287

3 Dogra PN, Nabi G. Neodymium-YAG laser core through urethrotomy in obliterative posttraumatic urethral strictures after failed initial urethroplasty.Urol Int2002; 68(4): 265-267

4 Albers P, Fichtner J, Bruhl P,et al.Long-term results of internal urethrotomy.J Urol1996; 156(5): 1611-1614

5 Kamp S, Knoll T, Osman MM,et al.Low-power holmium: YAG laser urethrotomy for treatment of urethral strictures: functional outcome and quality of life.J Endourol2006; 20(1): 38-41

6 Bloiso G, Warner R, Cohen M. Treatment of urethral diseases with neodymium:YAG laser.J Urol1988; 32(2): 106-110

7 Perkash I. Ablation of urethral strictures using contact chisel crystal f ring neodymium:YAG laser.J Urol1997; 157(3): 809-813

8 Vicente J, Salvador J, Caffaratti J. Endoscopic urethrotomy versus urethrotomy plus Nd:YAG laser in the treatment of urethral stricture.Eur Urol1990; 18(3): 166-168

9 Motsouka K, Inoue M, Lida S,et al. Endoscopic antegrade laser incision in the treatment of urethral stricture.Urology2002; 60(6): 968-972

10 Elpern EH, Killen KI, Ketchem M,et al.Reducing the use of indwelling urinary catheters and associated urinary tract infections.Am J Crit Care2009; 18(6): 535-541

（2014-01-05收稿）

Low-power holmium laser urethrotomy for urethral stricture: compared with cold-knife(a report of 66 cases)

Xie Honglin, Ye Chunhua, Zhou Xielai, Wang Kanger, Gao Wenjun
Department of Urology, the Aff liated Hospital of Hangzhou Normal University, Hangzhou 310015, Zhejiang, China

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of low-power holmium laser urethrotomy for urethral stricture.MethodsClinical data of 59 patients with urethral stricture for f rst time between 2007 to 2010, were analyzed retrospectively. Thirty-one patients of them received urethrotomy with low-power holmium laser at 3, 9 and 12 o’clock position, and 28 patients received urethrotomy with conventional cold-knife at 3, 9 and 12 o’clock. The scores of IPSS, QoL and Qmax were measured to assess the eff cacy of treatment and the recurrence rate after the management. Qmax and recurrence-free rate at 3, 6, 9 and 12 months postoperatively were comparatively analyzed. SPSS 13.0 was used for statistical analysis, andP<0.05 was as statistical significance.ResultsAll operations for 66 patients were successful. Average operation time in laser group was shorter than that in cold-knife group(P<0.05). Recurrence-free rates at 3 and 6 month were no differences between two groups. Recurrence-free rate at 9 and 12 months in cold-knife group were higher than that in laser group.ConclusionHolmium laser is a safe and effective method for the management of urethral stricture. It shows shorter operation time and higher recurrence-free rate as compared with cold-knife technique.

urethral stricture; lasers, solid-state; comp study

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.07.008

R 695.4