孫瑤 常遠 盧燁 孫書臣

·臨床研究·

兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征臨床癥狀分析

孫瑤 常遠 盧燁 孫書臣

目的探討兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）的臨床癥狀。方法對門診44例腺樣體肥大兒童進行問卷調(diào)查、纖維鼻咽鏡檢查及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG），以PSG監(jiān)測結(jié)果作為診斷OSAHS的標準，對腺樣體肥大引發(fā)OSAHS患兒的臨床癥狀進行分析。結(jié)果44例患兒中有16例診斷為OSAHS，其主要癥狀按出現(xiàn)比例依次為睡眠打鼾（100%）、呼吸暫停（87.5%）、張口呼吸（81.2%）、睡眠不安（81.2%）、鼻塞（50%）等。結(jié)論通過對兒童腺樣體肥大引發(fā)OSAHS的臨床癥狀分析，有助于對此類患兒從癥狀上做出早期診斷。

腺樣體肥大；兒童；睡眠呼吸暫停；癥狀

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化［1］。作為兒童期的常見現(xiàn)象，其患病率在1%～4%［2］。腺樣體，又稱增殖體或咽扁桃體，是位于鼻咽頂壁與后壁交界處的淋巴組織，正常生理情況下，兒童2～6歲時增生最為顯著，10～12歲左右逐漸萎縮，成人基本消失。若腺樣體增生，并引起相應(yīng)癥狀者稱為腺樣體肥大［3］。腺樣體肥大作為引發(fā)兒童OSAHS最常見的病因之一，在兒童中的發(fā)病率高達9.9%～29.9%［4］。根據(jù)文獻查閱發(fā)現(xiàn)，多數(shù)文獻是對腺樣體肥大的癥狀和兒童OSAHS的癥狀分別描述，此文就臨床兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征的主要表現(xiàn)進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年5月至2014年11月來我院門診就診的腺樣體肥大兒童44例中，男性33例、女性11例；年齡1～12歲，平均4.9歲。就診時主訴主要為夜間睡眠打鼾、張口呼吸、睡眠不安等。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 記錄患兒性別、年齡。由家長完成一份有關(guān)兒童OSAHS的問卷，內(nèi)容主要涉及患兒的臨床癥狀，包括睡眠期間打鼾、打鼾且伴有呼吸暫停、呼吸音粗、張口呼吸、睡眠不安、鼻塞、聽力下降、白天行為異常、咳嗽、咯痰、發(fā)育障礙等。

1.2.2 輔助檢查 44例患兒均進行纖維鼻咽鏡檢查，腺樣體大小的評分根據(jù)計算機輔助纖維鼻咽鏡下檢查所見腺樣體阻塞后鼻孔的程度：0～25%為Ⅰ度阻塞，26%～50%為Ⅱ度阻塞；51%～75%為Ⅲ度阻塞；76%～100%為Ⅳ度阻塞。Ⅲ度以上伴有臨床癥狀為腺樣體肥大。

1.2.3 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 為確診腺樣體肥大患兒是否存在OSAHS，所有患兒均進行了夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（Polysomnography，PSG），當(dāng)符合阻塞性呼吸暫停指數(shù)（Obstructive Apnea Index，OAI）≥1次／h或呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea Hypopnea Index，AHI）≥5次／h，可以診斷為OSAHS，并將其分為輕、中、重度3型：輕度OAI 1～5次／h或AHI 5～10次／h；中度OAI 6～10次／h或AHI 11～20次／h；重度OAI＞10次／h或AHI＞20次／h［5］。

2 結(jié)果

44例患兒中腺樣體大小為Ⅲ度26例、Ⅳ度18例。根據(jù)睡眠監(jiān)測結(jié)果可分為腺樣體肥大引發(fā)OSAHS組和腺樣體肥大未引發(fā)OSAHS組。其中診斷為OSAHS者16例，包括重度2例、中度5例、輕度9例（見表1）；未診斷為OSAHS者28例，其中18例患兒的PSG顯示輕度缺氧。

表1 16例腺樣體肥大引發(fā)OSAHS的兒童程度分級（例）

對患兒家長填寫的問卷進行統(tǒng)計，2組患兒的臨床常見癥狀見表2。腺樣體肥大引發(fā)OSAHS的患兒常見癥狀按出現(xiàn)頻率排列依次是夜間睡眠打鼾、伴有呼吸暫停、張口呼吸、睡眠不安、鼻塞等；單純腺樣體肥大不伴有OSAHS的患兒癥狀表現(xiàn)依次排列是睡眠不安、打鼾、張口呼吸、鼻塞、打鼾伴有呼吸暫停。此外，16例腺樣體肥大引發(fā)OSAHS患兒中2例有夜間多汗，1例有夜間遺尿現(xiàn)象，1例出現(xiàn)腺樣體面容。

表2 腺樣體肥大引發(fā)OSAHS與未引發(fā)OSAHS的常見癥狀 ［例 （%）］

3 討論

臨床上，腺樣體肥大患兒家長多以患兒夜間睡眠打鼾為主訴就診。張亞梅等對285例OSAHS患兒進行觀察，入睡打鼾的患兒占99.6%［6］，國外有研究顯示OSAHS患兒中打鼾的出現(xiàn)比例為96%［7］，本研究中睡眠打鼾在腺樣體肥大引發(fā)OSAHS的患兒中發(fā)生率為100%，這與國內(nèi)外文獻報導(dǎo)的數(shù)據(jù)基本一致。打鼾雖然是腺樣體肥大引發(fā)OSAHS的最常見癥狀，但打鼾的腺樣體肥大患兒不一定就符合睡眠呼吸暫停綜合征的診斷。在本研究中，腺樣體肥大未引發(fā)OSAHS的患兒存在打鼾癥狀的也高達71.4%，國外也有學(xué)者在對原發(fā)性打鼾與OSAHS關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，2組患兒的打鼾癥狀無明顯差異［8］。雖然有的打鼾兒童暫時可以不被診斷為OSAHS，但腺樣體肥大長期打鼾的患兒仍需警惕發(fā)展為OSAHS的可能。此外，據(jù)我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，每當(dāng)這些患兒在出現(xiàn)上呼吸道感染、進食甜食時，夜間打鼾的癥狀就會加重，有些可能還會伴發(fā)缺氧。打鼾伴有呼吸暫停、張口呼吸和睡眠不安也是腺樣體肥大引發(fā)OSAHS患兒中較常出現(xiàn)的癥狀，出現(xiàn)頻率依次為87.5%、81.2%和81.2%，這與Robert調(diào)查發(fā)現(xiàn)OSAHS患兒中呼吸暫停和睡眠不安比例均為78%，張口呼吸為87%也大致符合［9］。這些癥狀的發(fā)生是由于腺樣體堵塞后鼻孔使上氣道受阻，吸氣由于負壓使上氣道軟組織塌陷，導(dǎo)致軟腭和舌根部咽后壁向中部膨出，形成咽腔阻塞，通氣不暢而引起。而睡眠不安和體位變化頻繁可能與皮層下覺醒相關(guān)，患兒常常會通過采取不同尋常的睡眠姿勢，如頸部過伸狀態(tài)，來增加呼吸道通暢性［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，這些癥狀在腺樣體肥大引發(fā)OSAHS患兒中的出現(xiàn)比例明顯高于單純腺樣體肥大而未引發(fā)OSAHS的患兒。

肥大的腺樣體不同程度的阻塞后鼻孔和壓迫咽鼓管，以及下流分泌物對咽、喉和下呼吸道的刺激，故可引起耳、鼻、咽、喉和下呼吸道的多種癥狀。其中，最常見的癥狀是鼻塞，多由肥大的腺樣體阻塞后鼻孔和局部積聚的分泌物阻塞鼻道引起。據(jù)報道OSAHS患兒中鼻塞癥狀發(fā)生在73.3%［11］，而本研究結(jié)果顯示鼻塞在腺樣體肥大引發(fā)OSAHS與未引發(fā)OSAHS患兒中的發(fā)病率均為50%，鼻腔阻塞情況較國外文獻發(fā)生率低，這可能與患兒家長對患兒鼻腔情況觀察不仔細和對鼻炎癥狀存在混淆有關(guān)，因此還需我們進一步詳化問卷內(nèi)容及擴大樣本量進行觀察。腺樣體肥大長久不愈易導(dǎo)致 “咽鼓管功能障礙”，造成分泌性中耳炎的發(fā)生，可表現(xiàn)為聽力下降，但由于兒童的表達能力較差，這一癥狀往往不能及時引起家長的注意，所以本研究結(jié)果中聽力下降的發(fā)生率 （18.7%）很可能低于臨床實際的發(fā)生率。

此外，少數(shù)腺樣體肥大引發(fā)OSAHS的患兒家長也反映患兒夜間出現(xiàn)遺尿和多汗癥狀。對于腺樣體肥大引發(fā)OSAHS的患兒遺尿可能與睡眠和覺醒功能遲緩以及夜間血氧飽和度的下降相關(guān)。對于此類患兒的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，隨著治療OSAHS的好轉(zhuǎn)，患兒夜間遺尿的癥狀也得到改善。多汗則是由于植物神經(jīng)的紊亂，導(dǎo)致夜間的大量出汗［12］。OSAHS患兒由于睡眠期間通氣不足還會引起晨起頭痛、白天嗜睡，國內(nèi)有文獻報道OSAHS患兒晨起頭痛和白天嗜睡的比例分別為35.7%和42.9%［13］，而本研究結(jié)果中無一例兒童出現(xiàn)晨起頭痛及白天嗜睡的癥狀，這還有待于我們隨著收集樣本數(shù)量的增加，進一步觀察這些癥狀的出現(xiàn)。長期的缺氧和張口呼吸可導(dǎo)致兒童頜面部結(jié)構(gòu)的發(fā)育明顯異常，形成 “腺樣體面容”。本研究44例患兒中僅有1例出現(xiàn)腺樣體面容，這可能與家長對該疾病的早期干預(yù)密切相關(guān)。

此次調(diào)查僅限于一些早期癥狀的出現(xiàn)，隨著病情的加重，腺樣體肥大引發(fā)OSAHS還將涉及全身癥狀，如出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩，注意力不集中，記憶力下降，學(xué)習(xí)障礙［13］，行為異常［14］，情緒不穩(wěn)定等。嚴重的可引起性格、行為異常（其中，行為異常主要表現(xiàn)為多動癥）［15］，學(xué)習(xí)困難。也會出現(xiàn)高血壓，肺心病，胰島素抵抗，血脂代謝異常等，甚至導(dǎo)致患兒焦慮、抑郁［14］和缺乏認知等心理疾患，但本次調(diào)查未將這些癥狀及并發(fā)癥納入研究范圍內(nèi)。

通過以上分析得出，根據(jù)臨床表現(xiàn)及腺樣體的大小可以為診斷兒童腺樣體肥大是否伴有OSAHS提供臨床依據(jù)，因此建議臨床上對于出現(xiàn)如上癥狀較多的腺樣體肥大兒童，應(yīng)及時行PSG檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)OSAHS患者，同時采取相關(guān)的干預(yù)和治療，從而避免其對兒童的遠期影響及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。其次，臨床上對于兒童的治療，我們也不能只停留在腺樣體肥大已經(jīng)引發(fā)OSAHS的患兒中。通過對本研究中未被診斷OSAHS的腺樣體肥大兒童進行觀察發(fā)現(xiàn)，雖然他們的AHI及OAI指數(shù)還不夠OSAHS的診斷，但我們發(fā)現(xiàn)這些患兒中仍有一部分人存在輕度缺氧的表現(xiàn)，所以對這些患兒我們?nèi)孕璺e極給予干預(yù)和密切觀察。

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Clinical symptoms of obstructive sleep apnea synd rome in children caused by adenoidal hypertrophy

Sun Yao，Chang Yuan，Lu Ye，Sun Shuchen. Beijing University of Chinesemedicine

ObjectiveTo discuss the clinical symptoms of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）in children caused by adenoidal hypertrophy.MethodsThe questionnaires，fibrous endoscopic examination and sleep breathing studieswere performed in 44 children with adenoidal hypertrophy.ResultsPolysomnography（PSG）was gived to 16 caseswho was proved with OSAHS.By the analysis of questionnaires，themain clinicalmanifestations of the children with OSAHS is snoring（100%）、sleep apnea（87.5%）、mouth breathing（81.2%）、disturbed nocturnal sleep（81.2%）and nasal congestion（50%）.ConclusionChildren’s OSAHS caused by adenoidalhypertrophy could be detected by analyzing the related clinical symptoms.

Adenoidal hypertrophy；Child；Sleep apnea；Symptoms

100029北京，北京中醫(yī)藥大學(xué)（孫瑤、常遠、盧燁）；100053北京，中國中醫(yī)科學(xué)研究院廣安門醫(yī)院耳鼻喉科（孫書臣）

孫書臣，E-mail：sunsc0922＠163.com