張壓西 石松 王奕 劉明波

·臨床研究·

慢性肝膽病伴失眠多夢(mèng)的證型分布特點(diǎn)分析

張壓西 石松 王奕 劉明波

目的觀察慢性肝膽病失眠多夢(mèng)的臨床特征，分析多夢(mèng)的發(fā)生頻率和中醫(yī)證型分布情況，試圖發(fā)現(xiàn)慢性肝膽病患者中失眠與多夢(mèng)的相關(guān)性，從中醫(yī)經(jīng)典理論 “肝藏血，血舍魂”引發(fā)出對(duì)夢(mèng)診的進(jìn)一步思考。方法采用睡眠基本情況調(diào)查表、PSQI、SRSS、SAS和SDS量表問卷方式，歸納慢性肝膽病失眠多夢(mèng)患者臨床特征，借助統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析總結(jié)，并探討其機(jī)理。結(jié)果慢性肝膽病合并失眠的患者中出現(xiàn)多夢(mèng)占54.4%（135／248）、出現(xiàn)惡夢(mèng)占13.3%（18／135）；從性別分布看，慢性肝膽病失眠中多夢(mèng)的男性占45.9%（62／135）、女性占54.1%（73／135）；從中醫(yī)證型分布看，男性多發(fā)于肝郁氣滯型29.0%（18／62）和肝郁血瘀證型21.0%（13／62），女性多發(fā)于心膽不寧型28.8%（21／73）、肝血虧虛型19.2%（14／73）、肝郁氣滯證型16.4%（12／73）；慢性肝膽病單純失眠與失眠多夢(mèng)者在PSQI和SRSS評(píng)分比較方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在SAS評(píng)分比較，男性高于同組女性 （P＜0.05）；SDS評(píng)分比較，女性高于同組男性（P＜0.05）；SDS評(píng)分比較，失眠多夢(mèng)組女性高于單純失眠組女性（P＜0.05）。結(jié)論失眠多夢(mèng)是慢性肝膽病常見伴隨癥狀，中醫(yī)證型蘊(yùn)涵了不同性別患者特定的失眠特征。

肝藏血；失眠；多夢(mèng)；中醫(yī)證型

慢性肝膽病為臨床常見、多發(fā)疾病，在出現(xiàn) 消化道癥狀同時(shí)可伴有入睡困難、多夢(mèng)等失眠癥狀。近兩年臨床觀察發(fā)現(xiàn)肝膽病失眠患者中多夢(mèng)表現(xiàn)非常明顯，隨著病情的輕重變化，夢(mèng)的數(shù)量、性質(zhì)也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。本文從中醫(yī)經(jīng)典理論 “肝藏血，血舍魂”角度對(duì)肝、血、魂的進(jìn)一步思考，試圖找出肝膽病失眠與多夢(mèng)的規(guī)律，探求魂與夢(mèng)的聯(lián)系，為臨床分析病機(jī)、判斷病變性質(zhì)和轉(zhuǎn)歸、指導(dǎo)治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年7月至2013年8月在武漢市中醫(yī)醫(yī)院肝膽科門診與病房的慢性肝膽病伴失眠的患者248例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 慢性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］：有病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝病史一年以上，反復(fù)肝功能異常；或發(fā)病日期不明，或雖無肝炎史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，作出相應(yīng)診斷。

1.2.2 慢性膽病診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性膽病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］有慢性膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊息肉病史一年以上，根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，作出相應(yīng)診斷。

1.2.3 失眠診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療失眠的臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則》［4］、國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）關(guān)于非器質(zhì)性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］擬定失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 疾病病位在肝膽，伴有失眠，證型參考 《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［6］。根據(jù)臨床常見證型擬定為10個(gè)證型。①肝郁氣滯證：情志不暢，噯氣，胸脅脹悶或疼痛，隨情志變化而改變，腹脹納差。不寐多夢(mèng)，甚則徹夜難眠，舌苔薄白，脈弦。②肝郁血瘀證：脅肋脹痛、刺痛，痛處固定不移，肢體麻木，狂躁，善忘，合目而夢(mèng)，易驚醒，婦女乳房脹痛，伴有月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)閉，舌紫暗，脈弦細(xì)澀。③肝血虧虛證：面色萎黃或蒼白，形體消瘦，肢體麻木，爪甲不榮，兩目干澀，頭暈眼花，虛煩不寐，不易入睡，多夢(mèng)。婦女可見月經(jīng)血色淡紅量少，舌質(zhì)淡白，脈細(xì)無力。④肝胃不和證：脘脅滿悶或脹痛，引及兩脅竄痛，胃脘嘈雜，噯腐吞酸，呃逆噯氣，納差，情志抑郁，或煩躁易怒，善太息，入睡困難，舌苔薄黃，脈弦。⑤肝陰虛證：眩暈頭痛，目干畏光，兩目昏花，或夜盲，耳鳴脅痛，心煩易怒，爪甲不榮，或筋惕肉瞤，甚或自覺面部烘熱，口燥咽干，顴紅唇齒，五心煩熱，潮熱盜汗，失眠多夢(mèng)，舌鮮紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。婦女可見月經(jīng)后期、量少、經(jīng)閉等癥狀。⑥肝膽濕熱證：口苦、納呆、嘔惡、脘腹脹悶、脅肋脹痛、尿赤、大便不調(diào)，或身目發(fā)黃，或陰囊濕疹、睪丸脹痛，或女子外陰瘙癢、帶下黃臭，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。⑦膽氣虛證：膽怯、怔忡、常易驚恐、遇事不決、夜寐不安、多夢(mèng)、氣短乏力、或伴頭目眩暈、視物模糊、脈弦細(xì)、舌質(zhì)淡紅。⑧膽熱證：頭暈、耳鳴、口苦、咽干、心煩不寐、面紅耳赤、胸脅苦滿、舌紅苔黃、脈弦等。⑨膽郁痰擾證：眩暈、口苦、嘔惡、煩躁、失眠、胸悶、舌苔黃膩、脈弦滑等。⑩心膽不寧證：驚悸不寧、膽怯善恐，夜寐多夢(mèng)、胸悶氣短、時(shí)自汗出，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈象細(xì)弦無力。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述慢性肝病，或慢性膽病診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)伴有每周3晚以上出現(xiàn)①每晚30 min以上未能入睡；②夜醒次數(shù)每晚超過3次；③醒后再難入睡；④睡眠時(shí)間每晚睡眠不足5 h，白天昏沉欲睡；⑤晨醒時(shí)間較往常提前30 min以上；⑥多夢(mèng)，甚至入睡即夢(mèng)?；颊呔邆湟陨先?癥狀，持續(xù)30 d以上。簽署知情同意書。根據(jù)中醫(yī)征候診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者劃歸到各組。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝硬化失代償期、肝癌患者；②膽囊炎或膽結(jié)石急性發(fā)作、發(fā)熱、血象增高患者；精神病患者。

1.5 調(diào)查方法 詢問門診及住院肝膽病患者近1個(gè)月睡眠情況，如被告知合并失眠癥，則以面對(duì)面訪談形式，填寫睡眠基本狀況調(diào)查表：①入睡困難：a、是（不能在30 min內(nèi)入睡），b、否；②早醒：a、是（比通常醒來時(shí)間早30 m in），b、否；③多夢(mèng)：a、是 （自覺做夢(mèng)時(shí)間較長(zhǎng)或者次數(shù)較多），b、否；④惡夢(mèng)：a、是，b、否；⑤夜醒次數(shù)過多：a、是 （每晚夜醒次數(shù)超多3次），b、否；⑥醒后難入睡：a、是 （夜間醒來后不能在30 min內(nèi)入睡），b、否；⑦失眠后情緒：a、平靜，b、著急或煩躁，c、郁悶或想哭，d、其他。

根據(jù)此表，若①～⑥有任意項(xiàng)選a，則要求患者填寫匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 （PSQI）、睡眠狀況自評(píng)量表（SRSS）；若⑦項(xiàng)選擇b則填寫焦慮自評(píng)量表 （SAS）；選擇c則填寫抑郁自評(píng)量表 （SDS）。并當(dāng)場(chǎng)收回所有調(diào)查表。

1.6 分組方法 將入睡困難、早醒、睡眠時(shí)間短等為特征的患者歸于單純失眠組；以失眠并多夢(mèng)、惡夢(mèng)為特征的患者歸于失眠多夢(mèng)組。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 制作統(tǒng)一表格，詳細(xì)記錄患者情況。采用SPSS 13.0進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)量指標(biāo)采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 年齡及病程分布 共納入臨床觀察患者248例，其中男性114例（46%），女性134例（54%）。年齡最小18歲、最大68歲，平均39.32歲；年齡在20～59歲區(qū)間，女性發(fā)病率稍多于男性，年齡在20～39歲區(qū)間，女性發(fā)病率明顯高于男性。見表1。慢性肝膽病發(fā)生失眠的病程在1-5年，平均4.78年。見表2。

2.1.2 失眠多夢(mèng)與性別分布特點(diǎn) 慢性肝膽病合并失眠的患者中出現(xiàn)多夢(mèng)、惡夢(mèng)與性別分布情況見表3。

表1 患者年齡分布

表2 患者失眠病程分布

2.1.2 中醫(yī)證型分布特點(diǎn) 慢性肝膽病失眠患者248例中，單純失眠組113例（男性51例、女性62例），失眠多夢(mèng)組135例（男性62例、女性73例）。根據(jù)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］歸納到10個(gè)證型中，歸納結(jié)果顯示，從中醫(yī)證型的分布看，單純失眠組患者中，男性多發(fā)于肝膽濕熱證30.6%（15／49）和肝胃不和證18.36%（9／49）；女性多發(fā)于肝胃不和證25.8%（15／58）和膽郁痰擾證15.5（9／58）。失眠多夢(mèng)組患者中，男性多發(fā)于肝郁氣滯型31.0%（18／58）和肝郁血瘀證型22.4%（13／58），女性多發(fā)于心膽不寧型29.8%（20／67）、肝血虧虛型16.41%（11／67）和肝郁氣滯證型16.41%（11／67）。見表4。2.1.3 失眠患者量表評(píng)分與性別比較 PSQI和SRSS量表評(píng)分：?jiǎn)渭兪呓M與失眠多夢(mèng)組性別之間無明顯差異；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分：男性高于同組女性 （P＜0.05）；抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分：女性高于同組男性（P＜0.05）；抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分：失眠多夢(mèng)組女性高于單純失眠組女性 （P＜0.05）。見表5。

表3 慢性肝膽病失眠多夢(mèng)情況及性別分布

表4 慢性肝膽病失眠及多夢(mèng)患者中醫(yī)證型中的性別分布比例

表5 232例慢性肝膽病失眠患者量表評(píng)分與性別比較（±s）

表5 232例慢性肝膽病失眠患者量表評(píng)分與性別比較（±s）

注：與同組女性患者比較，aP＜0.01；與失眠組女性比較，bP＜0.05

PSQI SRSS SAS SDS失眠組 男性（51） 14.51±2.10 37.07±3.70 53.19±2.16a 39.29±3.51組別 性別 （例）a女性（62） 13.39±2.50 36.18±5.63 44.62±3.26 58.43±3.62失眠多夢(mèng)組 男性（62） 12.41±2.70 32.08±4.55 54.55±5.52a 40.79±6.21a女性（73） 12.56±2.47 32.13±4.08 46.21±4.37b 61.46±2.76b

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陽主動(dòng)、陰主靜，陽氣晝行于外，促進(jìn)各種機(jī)能活動(dòng)，夜斂于內(nèi)，便于休息。為了適應(yīng)自然界的陰陽消長(zhǎng)，人體形成晝夜睡眠與覺醒的交替。睡眠中做夢(mèng)是一種生理現(xiàn)象，但失眠伴多夢(mèng)、或頻繁做夢(mèng)、惡夢(mèng)常是某種疾病的表現(xiàn)。隋·楊上善將夢(mèng)分為三種：征夢(mèng)、想夢(mèng)、病夢(mèng)。在 《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·四時(shí)脈診》中明確提出夢(mèng)的分類：“凡夢(mèng)有三種：人有吉兇，先見于夢(mèng)，此為征夢(mèng)也；思想情深，此為想夢(mèng)也；因其所病，見之于夢(mèng)，此為病夢(mèng)也?！睆埵辖忉尅安?mèng)即因病而夢(mèng)，是人體明陽不調(diào)或肌體對(duì)外界刺激的反映。想夢(mèng)又稱思?jí)簦慈沼兴?，夜有所?mèng)，是人體精神情志的反映或宣泄。至于征夢(mèng)，即認(rèn)為夢(mèng)可以預(yù)示未來，是古人普遍存在的對(duì)夢(mèng)特殊作用的迷信，也是現(xiàn)代夢(mèng)研究的爭(zhēng)論焦點(diǎn)之一”［7］。

夢(mèng)是人體生理病理的間接反映，與五臟六腑有著密切聯(lián)系?！鹅`樞·本神》提到：“肝藏血，血舍魂”［8］，各種致病因素引起人體陰陽失調(diào)、臟腑功能失常、影響神魂不安于心肝，最終導(dǎo)致血不舍魂，肝魂不安于其舍，飛揚(yáng)于外，而有多夢(mèng)。張氏［9］提出探討夢(mèng)象的核心病機(jī)及其證治不僅有利于夢(mèng)象病證中醫(yī)臨床治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，而且對(duì)中醫(yī)神魂學(xué)說以及其他相關(guān)疾病的辨證治療也頗有益處。

本文作者通過多年臨床觀察認(rèn)為［10-11］，慢性肝膽病患者除消化道癥狀外，主述最多的是失眠伴多夢(mèng)，248例慢性肝膽病失眠患者根據(jù)失眠或失眠伴多夢(mèng)分為兩組，結(jié)果顯示，大部分失眠患者存在多夢(mèng)表現(xiàn)，且女性多于男性；通過量表評(píng)分發(fā)現(xiàn)，失眠多夢(mèng)易致抑郁或焦慮。男性失眠 （或失眠多夢(mèng)）易產(chǎn)生焦慮傾向，女性失眠 （或失眠多夢(mèng)）易產(chǎn)生抑郁傾向，失眠伴多夢(mèng)的女性抑郁傾向更明顯。因此結(jié)合中醫(yī)陰陽臟腑理論，研究疾病與失眠多夢(mèng)之間的相互關(guān)系，對(duì)夢(mèng)境加以分析，了解夢(mèng)的成因，對(duì)探明疾病的本質(zhì)可起到輔助診斷作用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)會(huì)分會(huì)肝病學(xué)會(huì)分會(huì)聯(lián)合修訂.病毒性肝炎防治方案［J］.中華傳染病雜志，2001，19（1）：56-62.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華肝臟病雜志，2003，11（2）：71.

［3］ 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)，膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（8）：1041-1043.

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［6］ 姚乃禮.中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)［M］，北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：99-115.

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［8］ 田代華，劉更生.靈樞經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：25.

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The investigation of the clinical features and distribution of TCM synd rome in Chronic liver and gallb ladderd iseases patients with insomnia and dreaminess

Zhang Yaxi，Shi Song*，Wang Yi，Liu Mingbo.*Digestion Internal Department，TCM Hospital of Wuhan City，Wuhan 430014，China；HuBei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430065，Chin

To explore the correlation between chronic liver and gallbladder diseases with insomnia and dreaminess by observing the clinical features of chronic liver and gallbladder diseases with insomnia and dream iness，analysing the frequency of dreaminess and distribution of TCM syndrome.To reflect further on dream diagnosis based on the classical theory of traditional Chinesemedicine“l(fā)iver storing blood，blood storing soul”.MethodsTo summarize the clinical features of patientswith chronic liver and gallbladder diseases with insomnia and dream iness by sleep basic questionnaire，PSQI、SRSS、SAS and SDS scale questionnaire，to analyze and summarize the data by using statistical software，and explore itsmechanism.ResultsIn total chronic liver and gallbladder diseases patientswith insomnia and dream iness，the dream iness accounted for 54.4%（135／248），the emergence of a nightmare accounted for13.3%（18／135）.On the gender distribution of chronic liver and gallbladder diseases and insomnia and dream iness，males accounts for45.9%（62／135），female accounts for54.1%（73／135）.On the distribution of TCM syndrome，in the total dreaminess patients，male trends to liver-Qi stagnation type 32.1%（18／62）and stagnation of blood stasis 23.2%（13／62），female trends to the heart and gallbladder restless type 28.8%（21／73），the deficiency of hepatic blood type19.2%（14／73）and liver-Qi stagnation type 16.4%（12／73）.There is no significant difference between chronic liver and gallbladder diseases patientswith insomnia and with both insomnia and dream iness.In comparison of SAS score，male is higher than female from the same group（P＜0.05）.In comparison of SDS score，female is higher thanmale from the same group（P＜0.05），and female in the group of both insomnia and dreaminess ismore than only insomnia（P＜0.05）.ConclusionThe insomnia and deam iness are the common associated symptoms of chronic liver and gallbladder diseases，TCM syndrome implies insomnia characteristics of patients with different gender-specific.

Liver storing blood；TCM syndrome；Insomnia；Dream iness

國(guó)家自然科學(xué)基金資助（30973687）

430014武漢市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科（張壓西）；430065武漢，湖北中醫(yī)藥大學(xué)（石松、王奕、劉明波）