趙 欣，李友良，高建華，王志存

（1.河北省保定市第二中心醫(yī)院麻醉科，河北 保定 072750； 2.河北省保定市衛(wèi)生工作者協(xié)會(huì)，河北 保定 071000； 3.河北省易縣醫(yī)院麻醉科，河北 保定 074200）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指患者睡眠時(shí)周期性地出現(xiàn)部分或完全性的上呼吸道阻塞，是一種具有嚴(yán)重危害及潛在危險(xiǎn)的高發(fā)性疾病。這類患者有氣道狹窄和通氣障礙，多合并有高血壓、肺動(dòng)脈高壓［1］，并且對(duì)中樞抑制劑敏感，使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥有發(fā)生呼吸暫停、上呼吸道梗阻、過(guò)度鎮(zhèn)靜的危險(xiǎn)，是麻醉的高?；颊撸?］。筆者應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合亞甲藍(lán)局部浸潤(rùn)聯(lián)合地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛的方法，探討多模式鎮(zhèn)痛對(duì)OSAHS患者麻醉蘇醒和術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得患者及家屬認(rèn)可，術(shù)前簽署麻醉和鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)。選取2012年6月至2013年6月入住我院耳鼻喉科擬在全身麻醉下行腭咽成形術(shù)的OSAHS患者84例，其中，男62例，女22例；年齡30～60歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前無(wú)心肺功能障礙。將84例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各42例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均不用藥，入室后根據(jù)情況給予東莨菪堿1mg。入室后連續(xù)監(jiān)測(cè) SpO2，ECG，BP，ETCO2。清醒鎮(zhèn)靜加表面麻醉下插入氣管導(dǎo)管后給予丙泊酚1mg／kg，芬太尼3μg／kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨 0.1 mg／kg，丙泊酚 100～200 μg／（kg·min）、瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min）麻醉維持，術(shù)中間斷追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.03 mg／kg。觀察組術(shù)前用配制好的含0.1%亞甲藍(lán)（江蘇濟(jì)川制藥有限公司，批號(hào)為121021）的0.3%羅哌卡因（AstraZeneca AB，Sweden，批號(hào)為 ML 1865，規(guī)格為 10mL ∶0.1 g）5～10mL手術(shù)部位局部浸潤(rùn)。對(duì)照組手術(shù)部位無(wú)局部浸潤(rùn)。兩組均于術(shù)畢前0.5 h靜脈注射地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)為 13061321，規(guī)格為 1mL ∶5mg）20 μg／kg接地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，藥液配制：地佐辛40mg＋0.9%氯化鈉注射液配成100mL，設(shè)定為背景劑量2mL／h，按需自控給藥每次1mL，間隔15min，囑患者術(shù)后疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）不低于5分時(shí)按壓1次，連續(xù)按壓2次疼痛不緩解靜脈注射地佐辛2～3mg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者麻醉前 10 min （T1）、術(shù)后 30 min（T2）、術(shù)后 6 h（T3），12 h（T4），24 h（T5）時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），以及麻醉蘇醒時(shí)間（停藥到完全清醒），患者術(shù)后躁動(dòng)、譫妄、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、呼吸抑制情況，術(shù)后24 h內(nèi)地佐辛用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表3。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP及HR比較（ ± s，n＝42）

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP及HR比較（ ± s，n＝42）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。下表同。

T1組別觀察組T3 T2T4T5對(duì)照組觀察指標(biāo)MAP（mmHg）HR （次 ／分）MAP（mmHg）HR （次 ／分）93±13.476±14.992±12.173±12.788±14.3*74±9.3*98±15.280±11.390±12.7*75±12.1*96±14.582±10.589±7.8*76±12.3*96±6.880±9.992±8.873±11.294±9.675±10.9

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)地佐辛用量比較（ ± s）

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)地佐辛用量比較（ ± s）

地佐辛用量（m g）組別 蘇醒時(shí)間（m i n）11.47±4.2*17.12±4.8觀察組（n＝42）對(duì)照組（n＝42）5.8±0.92*6.9±1.03

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)、譫妄、寒戰(zhàn)、蘇醒延遲情況比較［例（%）］

3 討論

疼痛是機(jī)體對(duì)手術(shù)等傷害性刺激的復(fù)雜反應(yīng)，涉及生理、病理、免疫等多方面因素。未能得到控制的術(shù)后疼痛可能導(dǎo)致一系列有害的急慢性后果，不利于患者康復(fù)［3］。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能減輕患者的痛苦，提高其舒適度，有利于術(shù)后康復(fù)［4－5］。

OSAHS患者術(shù)前存在上呼吸道狹窄和心肺功能障礙，對(duì)中樞抑制劑敏感，使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥有發(fā)生呼吸暫停，上呼吸道梗阻、過(guò)度鎮(zhèn)靜的危險(xiǎn)。行懸雍垂腭咽成形術(shù)后，因切口局部水腫、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用致上呼吸道肌肉功能抑制而致呼吸道塌陷以及分泌物滯留等因素，有進(jìn)一步突然窒息的危險(xiǎn)。所以，OSAHS患者的麻醉處理非常關(guān)鍵。在保證患者安全的前提下，盡量使麻醉平穩(wěn)，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及肌松藥的殘留，使患者盡快完全清醒，是這類患者麻醉和手術(shù)恢復(fù)的要點(diǎn)［6］。但劇烈疼痛不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，充分鎮(zhèn)痛治療非常必要。李紅日等［7］、李彥等［8］觀察OSAHS患者應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛，效果確切，患者安靜舒適，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

亞甲藍(lán)是一種鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶抑制劑，與神經(jīng)組織有較強(qiáng)的親和力，能直接阻礙神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)，但不破壞神經(jīng)的髓鞘，不引起神經(jīng)的永久損害，局部應(yīng)用能發(fā)揮長(zhǎng)效的鎮(zhèn)痛作用［9］；羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，低濃度時(shí)有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離的作用，已應(yīng)用于多種方法的術(shù)后鎮(zhèn)痛［10－11］。兩者聯(lián)合局部阻滯有協(xié)同作用。地佐辛是一種新型強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)－拮抗藥，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)，而呼吸抑制等作用極小，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛［12］。在OSAHS患者腭咽成形術(shù)中，應(yīng)用亞甲藍(lán)復(fù)合羅哌卡因手術(shù)部位局部浸潤(rùn)，聯(lián)合地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛，與對(duì)照組相比，術(shù)后30min、術(shù)后6，12 h時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果較好，術(shù)后24 h內(nèi)地佐辛用量較少，麻醉蘇醒時(shí)間短，蘇醒過(guò)程平穩(wěn)，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較低，患者安靜舒適可順利拔管。由于麻醉監(jiān)護(hù)及術(shù)后觀察到位，兩組患者均未見(jiàn)呼吸抑制發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，在OSAHS患者腭咽成形術(shù)中，應(yīng)用亞甲藍(lán)復(fù)合羅哌卡因手術(shù)部位局部阻滯聯(lián)合地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用不同藥物，對(duì)產(chǎn)生術(shù)后疼痛機(jī)制的不同層面、不同靶位予以阻滯，能減少術(shù)中阿片類藥物的用量，避免術(shù)后阿片類藥的殘余呼吸抑制作用，鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)少，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，患者滿意度高，有利于OSAHS患者腭咽成形術(shù)的術(shù)后恢復(fù)。

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