廉冰 包旭

（四川大學(xué)華西藥學(xué)院，四川成都 610041）

比爾斯標(biāo)準(zhǔn)、高風(fēng)險(xiǎn)用藥警告介紹

廉冰 包旭

（四川大學(xué)華西藥學(xué)院，四川成都 610041）

比爾斯標(biāo)準(zhǔn)和高風(fēng)險(xiǎn)用藥警告（又稱高危藥品目錄）是目前在國(guó)外被較為廣泛采用的兩個(gè)重要的安全用藥標(biāo)準(zhǔn)和目錄。本文對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)和目錄的內(nèi)容、作用、國(guó)外應(yīng)用情況等進(jìn)行介紹，旨在為我國(guó)合理用藥安全標(biāo)準(zhǔn)的制定、實(shí)施和應(yīng)用提供一些借鑒。

比爾斯標(biāo)準(zhǔn)；高警訊藥物；合理用藥；安全標(biāo)準(zhǔn)

隨著醫(yī)療行業(yè)的業(yè)務(wù)水平和診療技術(shù)日益提高，在疾病得到有效治療的同時(shí)，用藥風(fēng)險(xiǎn)也呈逐漸上升的趨勢(shì)。近年來(lái)，藥物使用錯(cuò)誤已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中造成患者健康危害的最常見(jiàn)因素之一。因此，如何保障用藥安全，是各級(jí)醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門、臨床專業(yè)人員面臨的一個(gè)重大課題。國(guó)家行政管理機(jī)構(gòu)、專業(yè)學(xué)術(shù)協(xié)會(huì)制定的相關(guān)政策法規(guī)、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全用藥目錄等，是指導(dǎo)臨床專業(yè)人員實(shí)現(xiàn)合理安全用藥目的的重要手段之一。目前，類似的用藥安全標(biāo)準(zhǔn)、用藥目錄在歐美等國(guó)外部分發(fā)達(dá)國(guó)家中已有了較多的研究和應(yīng)用，并取得了較好的成果。本文僅針對(duì)目前在國(guó)外被較為廣泛采用的兩個(gè)重要的合理用藥標(biāo)準(zhǔn)和目錄——比爾斯標(biāo)準(zhǔn)和高風(fēng)險(xiǎn)用藥警告（又稱高危藥品目錄）進(jìn)行初步介紹與討論。

1 概念與沿革

比爾斯標(biāo)準(zhǔn)（Beers Criteria）[1-2]是老年醫(yī)學(xué)中關(guān)于合理用藥的一個(gè)非常著名的標(biāo)準(zhǔn)。1991年由Beers MH提出并公布后即被國(guó)際廣泛關(guān)注和引用，指出在老年人用藥中，權(quán)衡利弊時(shí)弊大于利的用藥失衡導(dǎo)致的嚴(yán)重不良后果。在1997年和2002年歷經(jīng)兩次修訂。2002版比爾斯標(biāo)準(zhǔn)按是否與疾病有關(guān)分為兩個(gè)表，共68個(gè)條目。部分藥物無(wú)論對(duì)于何種疾病，老年患者均應(yīng)盡量避免使用，含49個(gè)條目；另外一部分藥物在患有某種疾病時(shí)應(yīng)盡量避免使用，含19個(gè)條目。列表除了包含藥物類別和名稱、疾病名稱，還包含該類藥物不宜在老年人中使用的原因和危險(xiǎn)程度。作為老年人不宜使用的藥物列表，比爾斯標(biāo)準(zhǔn)為臨床醫(yī)師提供了很好的參考。

高風(fēng)險(xiǎn)用藥警告[3]是指當(dāng)一個(gè)藥物在使用錯(cuò)誤時(shí)，有很高的造成對(duì)病人明顯傷害的風(fēng)險(xiǎn)，該藥物就稱其為高警訊藥物（highalert medications）。雖然錯(cuò)誤使用這些藥物不會(huì)比其他藥物常見(jiàn)，但其后果卻嚴(yán)重得多。1995年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)監(jiān)聯(lián)合會(huì)（Joint Comm ission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO）跟蹤看護(hù)事故，審核了數(shù)例與錯(cuò)誤使用藥物相關(guān)的案例，發(fā)現(xiàn)藥物使用錯(cuò)誤是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見(jiàn)的對(duì)病人健康造成危害但又可避免的原因之一。為此，美國(guó)藥物安全使用協(xié)會(huì)（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）于1995-1996年進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于何種藥物以及在何種情況下對(duì)病人造成傷害的研究，即對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥物的相關(guān)研究。研究結(jié)果表明，大多數(shù)導(dǎo)致病人死亡或使病人嚴(yán)重受創(chuàng)的藥物使用錯(cuò)誤案例僅涉及到一小部分較特殊的藥物。于是，ISMP將這些具有造成病人傷害的最高風(fēng)險(xiǎn)藥物列為高警訊藥物，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視此類藥物的管理、評(píng)估及使用，降低病人治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。

2 作用與意義

目前比爾斯標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于調(diào)查臨床藥物使用、分析計(jì)算機(jī)化用藥數(shù)據(jù)系統(tǒng)（computerized administrative data sets）以及評(píng)估減少老年人藥物相關(guān)問(wèn)題的干預(yù)性研究。這一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于降低老年人的用藥問(wèn)題行之有效。使用2002年更新的比爾斯標(biāo)準(zhǔn)和確定潛在不合理用藥的其他工具，能幫助醫(yī)療部門和保險(xiǎn)公司制定干預(yù)措施，以減少藥品相關(guān)成本和整體醫(yī)療成本，減少藥物相關(guān)事件在老年患者身上的發(fā)生和提高醫(yī)療質(zhì)量。比爾斯判斷標(biāo)準(zhǔn)在增強(qiáng)臨床醫(yī)師合理用藥意識(shí)，識(shí)別老年人潛在性不適當(dāng)用藥，減少不合理用藥引起的相關(guān)問(wèn)題以及治療費(fèi)用等方面產(chǎn)生了積極的意義。

高風(fēng)險(xiǎn)用藥警示所衍生出的高危藥品目錄，應(yīng)用于不同醫(yī)院時(shí)，可根據(jù)醫(yī)院自身的具體情況制定其相應(yīng)的目錄，通過(guò)對(duì)高危藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)和干預(yù)，可有效防止高危藥物引起的風(fēng)險(xiǎn)，確保病人用藥安全，減少高危藥物導(dǎo)致的不良后果，提升高危藥物使用的安全性，保障患者用藥安全，減少高危藥物造成的經(jīng)濟(jì)損失。

3 主要內(nèi)容

3.1 比爾斯標(biāo)準(zhǔn)

比爾斯標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)1997年到2002年的多次修訂，最新版內(nèi)容及其變化總結(jié)如下[2]：

3.1.1 自1997年比爾斯標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)修訂的藥品利血平（此次修改增加了劑量＞2.5 mg）；奧昔布寧（僅指速釋劑型，不包括長(zhǎng)效奧昔布寧）；鐵質(zhì)補(bǔ)劑＞325 mg（僅包括硫酸亞鐵）；短效雙嘧達(dá)莫（不包括長(zhǎng)效雙嘧達(dá)莫，其比短效雙嘧達(dá)莫在中老年人中具有更好的藥學(xué)特性（不包括有人工心臟瓣膜的患者））。

3.1.2 自1997年比爾斯標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)刪除的藥品與診斷無(wú)關(guān)：保泰松。

與診斷有關(guān)：最近開(kāi)始使用類固醇治療與糖尿?。沪率荏w阻斷藥與糖尿病，慢性阻塞性肺疾病或哮喘，周圍血管疾病，暈厥或跌倒；慢性阻塞性肺疾病與鎮(zhèn)靜催眠藥；鉀補(bǔ)充劑與胃或十二指腸潰瘍；胃復(fù)安與癲癇發(fā)作或癲癇；麻醉劑與膀胱輸出梗阻，麻醉劑與便秘；地昔帕明與失眠；所有選擇性血清素再吸收抑制劑與失眠；β受體激動(dòng)藥與失眠；氯化膽堿與膀胱輸出梗阻。

3.1.3 自1997年比爾斯標(biāo)準(zhǔn)添加的藥品與診斷無(wú)關(guān)：酮咯酸氨丁三醇；奧芬那君；胍乙啶；胍那決爾；環(huán)扁桃酯；異克舒令；呋喃妥因；多沙唑嗪；甲睪酮；美索達(dá)；可樂(lè)定；利血平劑量>0.25 mg/d；西咪替??；依他尼酸；干燥甲狀腺劑；硫酸亞鐵>325 mg；硫利達(dá)嗪；苯丙胺類（不包括厭食癥患者）；短效硝苯地平；每日服用氟西??；胺碘酮；非環(huán)氧合酶選擇性非甾體類抗炎藥（萘普生，奧沙普秦）；礦物油；雌激素用于老年婦女；刺激性瀉藥可能會(huì)加劇腸道功能障礙（除存在慢性疼痛需使用阿片類鎮(zhèn)痛藥）。

3.2 高風(fēng)險(xiǎn)用藥警告

2001年ISMP與JCAHO最早公布的前5大高警訊藥物包括：胰島素，安眠藥及麻醉劑，可注射的氯化鉀及磷酸鉀濃縮液，靜脈注射的抗凝藥物（肝素），濃度超過(guò)0.9%的氯化鈉溶液。ISMP又于2003年12月公布了包含19類及14項(xiàng)特定藥物的高警訊藥物表，希望所有臨床專業(yè)人員能對(duì)這些藥物提高警覺(jué)以避免對(duì)患者造成不必要的傷害。除包含前5類藥物外，又增加了腎上腺素類、多巴胺類、鈣劑、化療藥物、地高辛等。

2008年美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)最新修訂的高危藥品目錄：

靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如：腎上腺素、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素）；

靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如：普奈洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）；

麻醉劑全身、吸入或靜脈給藥（如：二異丙酚、氯胺酮）；

靜脈用抗心律失常藥；

抗凝血藥（抗血栓藥），包括：華法林、低分子肝素、普通肝素、磺達(dá)肝素、凝血酶抑制劑（如：阿加曲班、來(lái)匹盧定、比伐盧定）、溶栓劑（如：阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑（如：依替巴肽）；

心臟停跳液；

化療藥物，注射劑或口服劑；

20 %以上濃度葡萄糖注射液；

腹膜透析液或血透析液；

硬膜外或鞘內(nèi)給藥劑；

口服降糖藥；

影響肌收縮力藥物，靜脈給藥（如：地高辛、米力農(nóng)）；

脂質(zhì)體劑型（如兩性霉素B脂質(zhì)體）；

中等作用強(qiáng)度鎮(zhèn)靜劑，靜脈給藥（如：咪達(dá)唑侖）；

中等作用強(qiáng)度鎮(zhèn)靜劑，小兒口服（如：水合氯醛）；

阿片類麻醉劑，靜脈、經(jīng)皮給藥或口服（包括溶液劑、即釋和緩控釋劑型）；

骨骼肌松弛劑（琥珀酰膽堿，羅庫(kù)溴銨，維庫(kù)溴銨）；

靜脈放射性造影劑；

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

表1列舉了來(lái)自Lexi-drug數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于高警訊藥物和比爾斯標(biāo)準(zhǔn)藥物的相關(guān)比較信息。

表1 來(lái)自Lexi-drug數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)信息

4 國(guó)外應(yīng)用情況介紹

有研究表明，美國(guó)65歲以上的老年人，74%以上會(huì)長(zhǎng)期服用處方藥。這其中又有三分之一的人每天會(huì)服用三次以上的處方藥[4]。老年人由于其生理機(jī)能變化，相應(yīng)的處方藥治療帶來(lái)的副作用逐漸增多。近期有報(bào)告顯示，美國(guó)老年人到急救機(jī)構(gòu)就診的幾率逐年增加。

在國(guó)外對(duì)老年口腔疾病患者的調(diào)查中，人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床趨勢(shì)證實(shí)，口腔衛(wèi)生保健對(duì)于老年居民愈來(lái)愈重要[5]?；加锌谇患膊〉睦夏昊颊?，大多數(shù)常?；加衅渌约膊〔⒈３珠L(zhǎng)期服用藥物的習(xí)慣，這種現(xiàn)象隨著年齡的增加而增加。加之老年人特殊的生理狀況以及藥物代謝動(dòng)力學(xué)指數(shù)對(duì)藥物吸收、分布、代謝、排泄的改變，隨之帶來(lái)的，將是老年群體的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的不斷增加。針對(duì)這項(xiàng)對(duì)于老年人口腔疾病的研究，由于治療口腔疾病所需服用的少數(shù)藥物也會(huì)逐漸引起不良反應(yīng)。包括用于止痛的非甾體類抗炎藥，以及苯二氮類藥物，如抗焦慮藥阿普唑侖（Xanax）。處方藥的不合理使用會(huì)對(duì)老年人造成嚴(yán)重不良后果的現(xiàn)象應(yīng)得到所有醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重視。圖1列舉了老年人口腔疾病治療相關(guān)的比爾斯標(biāo)準(zhǔn)藥物，對(duì)其使用治療口腔疾病藥物的注意事項(xiàng)進(jìn)行了說(shuō)明。

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)前受益人調(diào)查項(xiàng)目（MCBS）調(diào)研了比爾斯標(biāo)準(zhǔn)在老年群體中的應(yīng)用[5]。在該調(diào)查項(xiàng)目中，每個(gè)處方藥都建立了檔案，包括商品名和通用名，國(guó)家藥物編碼，處方開(kāi)囑日期以及質(zhì)量方面的限制信息。針對(duì)非處方藥，如布洛芬，當(dāng)有手寫(xiě)處方時(shí)，將其囊括在內(nèi)。每個(gè)處方藥的商品名與通用名都會(huì)核實(shí)其是否準(zhǔn)確，并且與是否是正確的關(guān)聯(lián)在一起。為了鑒別處方藥，通過(guò)商品名與通用名分別建立了一個(gè)專門的檔案，并根據(jù)最新的比爾斯標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)示其是否屬于老年人用藥不適宜類別。該檔案核實(shí)多方面來(lái)源的信息，包括醫(yī)療保險(xiǎn)索賠、其他保險(xiǎn)索賠、處方以及調(diào)查相關(guān)的事件信息中的藥品信息。

圖1 口腔疾病治療相關(guān)的比爾斯標(biāo)準(zhǔn)藥物

在國(guó)外的醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)中，醫(yī)護(hù)人員包括護(hù)理人員已經(jīng)開(kāi)始對(duì)高警訊藥物制定了一系列有助于減少藥物不良反應(yīng)的措施[6]。比如他們強(qiáng)調(diào)，在醫(yī)院藥物流通的每一個(gè)環(huán)節(jié)，包括存取、貯藏、訂購(gòu)、調(diào)配、管理和監(jiān)督等，都需要重視。例如：神經(jīng)肌肉阻滯劑存貯在數(shù)量非常有限的區(qū)域；在藥房與其他藥物分開(kāi)儲(chǔ)藏；在藥瓶上以標(biāo)準(zhǔn)化的濃度和劑型標(biāo)注并發(fā)放；有額外的藥物制劑確證環(huán)節(jié)；持續(xù)跟進(jìn)監(jiān)督。高風(fēng)險(xiǎn)藥物在圍手術(shù)期使用尤為常見(jiàn)。如1例手術(shù)病人，可能在圍手術(shù)期使用5種及以上的藥物，包括鎮(zhèn)靜劑如咪達(dá)唑侖、麻醉誘導(dǎo)劑如丙泊酚、神經(jīng)肌肉阻滯劑如羅庫(kù)溴銨、吸入麻醉劑如七氟烷、阿片類物質(zhì)如嗎啡等。而這些藥物的類別都?xì)w屬于高風(fēng)險(xiǎn)用藥類別之中。超過(guò)這些藥物的治療血漿濃度，疏于或錯(cuò)誤的管理等行為，都可能引起嚴(yán)重的不良后果。面對(duì)這些圍手術(shù)期使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物帶來(lái)的潛在不良后果時(shí)，醫(yī)護(hù)人員引入了使用逆轉(zhuǎn)劑的措施，以減小該不良后果。納洛酮是阿片受體類抑制劑，對(duì)阿片受體有著高度的親和力。若使用阿片類物質(zhì)的病人對(duì)物理刺激無(wú)反應(yīng)，呼吸變淺，頻率小于每分鐘7次時(shí)，可使用納洛酮作為逆轉(zhuǎn)劑，但使用它也可能帶來(lái)術(shù)后疼痛的后果。由于逆轉(zhuǎn)劑或可帶來(lái)輕微至嚴(yán)重的副作用，因此不可認(rèn)為，藥物治療出現(xiàn)不良反應(yīng)后，可用其逆轉(zhuǎn)劑來(lái)減輕不良反應(yīng)。

鑒于高警訊藥物的高風(fēng)險(xiǎn)性，JCAHO希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠執(zhí)行保證病人正確使用藥物的預(yù)防措施：使用正確的藥物、正確的劑量、正確的時(shí)間、正確的方法。Cohen MR等[7]提出了安全使用高警訊藥物的3個(gè)原則：減少或消除可能發(fā)生的差錯(cuò)；一旦發(fā)生差錯(cuò)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；發(fā)生差錯(cuò)后盡量減少差錯(cuò)的程度。高風(fēng)險(xiǎn)用藥的管理對(duì)策還可以采取利用計(jì)算機(jī)醫(yī)囑和處方輸入與合理用藥軟件系統(tǒng)（computerizedphysician order entry&prescription automatic screening system，CPOE&PASS）的推廣[3]，對(duì)防止用藥差錯(cuò)，保證用藥安全有決定性的意義。美國(guó)最大的醫(yī)療中介組織——利福國(guó)際財(cái)團(tuán)（Leapfrog Consortium），為兩千多萬(wàn)美國(guó)人購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)就是以醫(yī)院有無(wú)CPOE&PASS為取舍標(biāo)準(zhǔn)，反映了信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)與處方監(jiān)測(cè)自動(dòng)化，在美國(guó)國(guó)防部作為戰(zhàn)略部署實(shí)施的成果與經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)借鑒。在當(dāng)今信息時(shí)代，加快醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)，是減少用藥差錯(cuò)的有效方法。

5 借鑒與啟示

綜上可知，比爾斯標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于減少藥物相關(guān)事件在老年患者身上的發(fā)生及降低治療費(fèi)用，高風(fēng)險(xiǎn)用藥警告所衍生出的高危藥品目錄，對(duì)于監(jiān)測(cè)和干預(yù)高危藥物，減少其導(dǎo)致的不良后果有著非常積極的作用。因此，在歐美國(guó)家，上述安全標(biāo)準(zhǔn)及目錄已成為安全合理用藥的重要措施。

在我國(guó)，類似的標(biāo)準(zhǔn)和目錄近年來(lái)也在不斷研究和推行之中。如，原衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂的抗菌藥物分級(jí)管理制度和抗菌藥物分級(jí)管理目錄；中國(guó)藥學(xué)會(huì)在2012年制訂并推薦使用的“高危藥品分級(jí)管理目錄”等，對(duì)于提高我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和用藥安全都起到了較好的作用。但鑒于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)相關(guān)的用藥安全標(biāo)準(zhǔn)、用藥目錄研究較早，且在實(shí)際應(yīng)用上已有了一些較成熟的成果和經(jīng)驗(yàn)，有必要通過(guò)加強(qiáng)學(xué)習(xí)、追蹤國(guó)外的研究結(jié)果，借鑒他們的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，并研究、建立符合我國(guó)實(shí)際情況的用藥安全標(biāo)準(zhǔn)和用藥目錄，以促進(jìn)我國(guó)合理安全用藥水平的不斷提高。

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An Introduction of Beers Criteria and High Alert Medication

Lian Bing，Bao Xu（WestChina School of Pharmacy of Sichuan University，Sichuan Chengdu 610041，China）

Beers Criteria and High Alert Medication（also known as the High-risk Drug Catalogue）are the two important safemedication standards and catalogues which have been w idely used in foreign countries.In order to provide a reference for formulation，implementation and application of the safe medication standards in China，this article introduced the content，effectand application statusof the abovementionedmedication standardsand catalogues.

Beers Criteria；High Alert Medication；Rational Drug Use；Safety Standard

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.08.011

2014-07-16）

廉冰，女，在讀碩士。研究方向：藥理學(xué)。

包旭，男，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：藥理學(xué)、藥物評(píng)價(jià)和藥學(xué)信息。通訊作者E-mail：bao_xu@163.com