郭作兵 孫淑娟

（1齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院藥劑科，山東淄博 255400；2山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部，濟(jì)南 250014）

臨床藥師在實(shí)施慢性阻塞性肺疾病臨床路徑中的作用分析

郭作兵1孫淑娟2

（1齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院藥劑科，山東淄博 255400；2山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部，濟(jì)南 250014）

目的：對(duì)臨床藥師參與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）臨床路徑的過程進(jìn)行分析，討論臨床藥師在實(shí)施臨床路徑中的工作模式及作用。方法：將納入COPD臨床路徑的患者分為治療組和對(duì)照組，臨床藥師通過戴明循環(huán)（PDCA）模式參與管理治療組患者的藥物治療，經(jīng)過2個(gè)PDCA循環(huán)后，對(duì)比分析2個(gè)循環(huán)組及治療組和對(duì)照組病例平均住院日、平均住院費(fèi)、藥物治療費(fèi)、藥品不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率、患者藥物治療依從性、滿意度有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：2個(gè)PDCA循環(huán)組之間藥物治療費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平均住院日、平均住院費(fèi)、ADR發(fā)生率、藥物治療依從性、滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組與對(duì)照組比較除平均住院日、平均住院費(fèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，藥物治療費(fèi)、ADR發(fā)生率、藥物治療依從性、滿意度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：臨床藥師通過PDCA的管理模式參與臨床路徑的實(shí)施，能夠有效促進(jìn)藥物治療的規(guī)范使用、加強(qiáng)患者的藥物治療監(jiān)護(hù)，ADR得到及時(shí)處置和上報(bào)，患者藥物治療依從性和滿意度得到提高。

臨床藥師；工作模式；臨床路徑；慢性阻塞性肺疾病;戴明循環(huán)模式

臨床路徑（clinical pathway，CP）作為病種治療的標(biāo)準(zhǔn)化模式在許多國家引起了廣泛的關(guān)注和應(yīng)用，在國內(nèi)已經(jīng)成為我國新醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容和當(dāng)前醫(yī)院改革的熱點(diǎn)。CP是指對(duì)服務(wù)對(duì)象的健康狀況負(fù)責(zé)的所有人員，包括臨床專家、護(hù)理專家、藥學(xué)專家、心理學(xué)專家、營養(yǎng)師、檢驗(yàn)人員以及行政管理人員等，聯(lián)合為某一特定的診斷、治療而制訂的一套最佳的、標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)與管理模式[1-2]。CP是以戴明循環(huán)（PDCA）理論為基礎(chǔ)的一個(gè)不斷完善的循環(huán)過程，它包括計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、修正（Act）4個(gè)循環(huán)（簡稱PDCA循環(huán)）反復(fù)的步驟[3]，可以幫助和引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范的臨床診療，合理使用藥物。藥物治療在實(shí)施CP管理中是關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，臨床藥師作為臨床藥物治療的主要參與者，應(yīng)全程參與CP的計(jì)劃、實(shí)施、檢查和修正的循環(huán)過程。由于我國醫(yī)療體系長期為二位一體（醫(yī)師和護(hù)士）的醫(yī)療服務(wù)體系，在這種體系下，CP實(shí)施中尚未為臨床藥師制定一套標(biāo)準(zhǔn)、具體的服務(wù)規(guī)范。在CP的制定中由于臨床藥師缺位，藥物使用的合理性還不足[4]。本文對(duì)臨床藥師參與慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）臨床路徑實(shí)施研究分析，討論臨床藥師在實(shí)施臨床路徑中的工作模式及作用。

1 資料和方法

所有病例均來自于山東省某三級(jí)醫(yī)院2013 年5月-2014年4月呼吸內(nèi)科實(shí)施臨床路徑管理的COPD患者。通過前瞻性研究方法，將臨床藥師參與的COPD臨床路徑的病例作為治療組，將臨床藥師未參與COPD臨床路徑的病例作為對(duì)照組，對(duì)照組沿用傳統(tǒng)的COPD臨床路徑管理。治療組中臨床藥師利用PDCA循環(huán)方法對(duì)COPD臨床路徑進(jìn)行管理，每半年對(duì)COPD臨床路徑管理作為1個(gè)PDCA循環(huán)，經(jīng)過2個(gè)循環(huán)，對(duì)比分析每一個(gè)PDCA循環(huán)之間治療組病例及治療組與對(duì)照組之間病例平均住院日、平均住院費(fèi)、藥物治療費(fèi)、藥物不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率、患者藥物治療依從性、滿意度有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

患者藥物治療依從性評(píng)價(jià)采用調(diào)查問卷形式，臨床藥師分別于患者出院前1天和出院后1月進(jìn)行問卷調(diào)查。設(shè)計(jì)問卷調(diào)查問題4個(gè)，以基本做不到得1分、偶爾做得到得2分、基本做得到得3分、完全做得到得4分，總分為各問題得分之和?？偡?2～16分為依從性良好；<12分為依從性差。

滿意度采用調(diào)查問卷形式，設(shè)計(jì)問卷調(diào)查問題6個(gè)，每個(gè)問題以很滿意得4分、滿意得3分、不滿意得2分、很不滿意得1分，總分為各問題得分之和。總分18～24分為滿意度好；<18分為滿意度差。

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料均采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

將第一診斷為COPD疾病急性加重期（AECOPD）（疾病編碼為ICD-10：J44.001/J44.101），或具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施者納入研究對(duì)象。治療組入徑78例，完成路徑58例；對(duì)照組68例，完成路徑51例。治療組完成路徑病例中男性23例、女性35例、公費(fèi)54例、自費(fèi)4例；對(duì)照組完成路徑病歷中男性20例、女性31例、公費(fèi)49例、自費(fèi)2例。對(duì)兩組患者的性別和付費(fèi)方式采用χ2檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)治療組與對(duì)照組患者兩項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著，P＞0.05，表明兩組患者在性別構(gòu)成、付費(fèi)方式上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其有可比性。

2.2 治療組兩個(gè)PDCA循環(huán)數(shù)據(jù)比較

臨床藥師參與治療組臨床路徑管理，每半年為1個(gè)PDCA循環(huán)。第1個(gè)PDCA循環(huán)完成路徑24例，第2個(gè)PDCA循環(huán)完成路徑34例。兩組病例的平均住院日、平均住院費(fèi)、藥物治療費(fèi)采用t檢驗(yàn)，ADR發(fā)生率、患者藥物治療依從性、滿意度采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。藥物治療費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平均住院日、平均住院費(fèi)、ADR發(fā)生、藥物治療依從性、滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 治療組與對(duì)照組數(shù)據(jù)比較

治療組完成路徑58例，對(duì)照組完成路徑51例。兩組病例的平均住院日、平均住院費(fèi)、藥物治療費(fèi)采用t檢驗(yàn)，ADR發(fā)生率、患者藥物治療依從性、滿意度采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。結(jié)果顯示除平均住院日、平均住院費(fèi)外，其余幾項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 治療組兩個(gè)PDCA循環(huán)數(shù)據(jù)比較

表2 治療組與對(duì)照組數(shù)據(jù)比較

3 討論

3.1 臨床藥師全程參與COPD臨床路徑中藥物治療方案的制定。在計(jì)劃階段搜集、整理COPD治療的有關(guān)指南、規(guī)范、共識(shí)，結(jié)合本院實(shí)際提出藥物治療方案。AECOPD為急性起病過程，發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染，目前已有明確證據(jù)表明上呼吸道病毒感染會(huì)誘發(fā)AECOPD，幾乎50% AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。但目前尚無抗病毒藥物被批準(zhǔn)用于治療鼻病毒感染，尤其是鼻病毒感染誘發(fā)的AECOPD，除神經(jīng)氨酸酶抑制劑和金剛烷胺能夠治療流感外，其他所有抗病毒藥物均未被證實(shí)有臨床治療效應(yīng)，且這些抗病毒藥物常導(dǎo)致明顯的副作用和缺乏耐受性[5]。本院呼吸科常規(guī)給AECOPD患者應(yīng)用抗病毒藥物和抗細(xì)菌藥物，在臨床路徑藥物治療方案的制定時(shí)，臨床藥師提出抗病毒藥物不應(yīng)列入路徑藥物治療包，但未被采納，最終仍將更昔洛韋、炎琥寧列入藥物治療包。臨床藥師結(jié)合治療組不同病例，搜集抗病毒治療的各種權(quán)威資料與醫(yī)師探討治療方案，逐漸使治療組患者減少應(yīng)用更昔洛韋、炎琥寧。針對(duì)抗菌藥物的使用，臨床藥師通過醫(yī)囑審核、藥學(xué)查房、藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)合患者感染指標(biāo)變化與臨床醫(yī)生探討治療方案，并結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項(xiàng)整治，減少抗菌藥物的無指征應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用、無依據(jù)更換方案等。治療組第2個(gè)PDCA循環(huán)中抗病毒藥物使用明顯減少、抗菌藥物使用也趨于合理。通過統(tǒng)計(jì)，藥物治療費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并未延長平均住院日（P＞0.05）。雖然治療組與對(duì)照組平均住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但藥物治療費(fèi)用明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床藥師參與臨床路徑的實(shí)施，促進(jìn)藥物治療的合理性和藥物治療費(fèi)用的降低，符合臨床路徑的實(shí)施目的。

3.2 臨床藥師通過查閱病歷記載統(tǒng)計(jì)ADR的發(fā)生情況，本研究結(jié)果顯示治療組比對(duì)照組ADR發(fā)生比例高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于臨床藥師通過參與治療組藥物治療，結(jié)合護(hù)士及患者反應(yīng)的病人用藥反應(yīng)來判斷是否是ADR，督促醫(yī)師處置并在病歷中記載，故統(tǒng)計(jì)上有差異。據(jù)文獻(xiàn)[6]統(tǒng)計(jì)，ADR發(fā)生率60歲以下為6.3%（42/667），而60歲以上為15.4%（76/493），5種藥物并用的發(fā)生率為4.2%，6～10種為7.4%，11～15種為24.2%，16～20種為40%，21種以上達(dá)45%。COPD患者多為老年患者，本研究中大于60歲患者占98.16%，且存在多種藥物并用，ADR的實(shí)際發(fā)生率要大于統(tǒng)計(jì)結(jié)果。醫(yī)師的工作側(cè)重點(diǎn)在診療工作上，對(duì)患者藥物治療效果較為關(guān)注，而對(duì)ADR關(guān)注較少，尤其是新的、罕見的ADR常容易被誤診為病情的進(jìn)展，同時(shí)因大量的事務(wù)性工作導(dǎo)致醫(yī)師不愿記錄ADR和上報(bào)。臨床藥師對(duì)藥品的理解較之醫(yī)師更為深刻和全面，而且出于專業(yè)的敏感性，對(duì)治療效果以外的ADR、配伍禁忌、藥物相互作用也更為關(guān)注。因此，臨床藥師在ADR監(jiān)測(cè)、藥物警戒信息管理上具有醫(yī)師無法替代的天然優(yōu)勢(shì)[7]。

3.3 用藥依從性是指患者按醫(yī)師規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為，反映了患者對(duì)其醫(yī)療行為的配合程度?；颊叩暮献髟谂R床治療中意義重大，因此想要提高療效，就要積極配合醫(yī)師，在醫(yī)師的正確指導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑用藥。但是據(jù)調(diào)查，約有30%～70%的患者沒有按醫(yī)囑用藥，甚至擅自中途停藥。導(dǎo)致患者不依從用藥的原因多種多樣，主要有：①醫(yī)師、藥師與患者缺少交流，對(duì)患者缺乏指導(dǎo)；②患者對(duì)所患疾病缺乏認(rèn)識(shí)；③患者合并多種疾病，用藥方案復(fù)雜；④藥物不良反應(yīng)不能耐受，擅自停藥；⑤老年人、嬰幼兒、文化程度低下者以及慢性終身疾病患者等特殊群體依從性差；⑥患者心理因素的影響[8]。臨床藥師通過參與查房、治療方案討論及翻閱病歷等途徑，可全面掌握患者用藥信息，從而為患者提供個(gè)性化用藥教育和指導(dǎo)。可采取建立藥歷、設(shè)計(jì)和發(fā)放聯(lián)系卡、提供用藥指導(dǎo)資料等方法實(shí)施用藥教育，同時(shí)針對(duì)特殊患者和出院患者加強(qiáng)隨訪和回訪，以確保依從用藥及合理用藥。藥師直接督導(dǎo)患者，對(duì)用藥情況進(jìn)行管理和督促，判斷患者依從程度，并注意觀察患者用藥方法是否準(zhǔn)確。特別是COPD患者需要吸入藥物治療，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)約有半數(shù)患者不能依從，其中約2/3患者首次“吸入”方法不準(zhǔn)確，直接導(dǎo)致吸入藥量不足或完全未吸入。針對(duì)這一現(xiàn)象，臨床藥師與醫(yī)師溝通后，向患者分發(fā)使用方法指導(dǎo)資料，并親自指導(dǎo)和直接觀察患者使用吸入劑，確保“吸入有效”。針對(duì)部分患者擔(dān)心長期吸入藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，重點(diǎn)宣教吸入治療與全身用藥的優(yōu)勢(shì)及防范措施，并對(duì)COPD的長期治療和康復(fù)治療進(jìn)行講解。在臨床藥學(xué)實(shí)踐中，藥師可發(fā)揮自身獨(dú)特的藥學(xué)知識(shí)，促使患者準(zhǔn)確依從。

3.4 患者滿意度是指患者對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)情況進(jìn)行的主觀評(píng)價(jià)。劉嫣等[9]認(rèn)為提高患者滿意度的關(guān)鍵是提高醫(yī)療技術(shù)水平，其次要加強(qiáng)人文關(guān)懷。本研究中對(duì)照組臨床藥師未參與治療，患者僅從醫(yī)護(hù)人員那里獲得較少的藥學(xué)知識(shí)，藥學(xué)指導(dǎo)評(píng)價(jià)較低。而觀察組在接受臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理人員的用藥指導(dǎo)的同時(shí)，臨床藥師通過藥學(xué)查房、用藥宣教、用藥監(jiān)護(hù)、健康教育等形式提高患者的用藥依從性，提高患者對(duì)治療團(tuán)隊(duì)的信任度和滿意度。臨床藥師通過藥學(xué)服務(wù)路徑進(jìn)行工作，第1步，針對(duì)新入院COPD患者的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容（住院第1～2天）：①入院藥學(xué)評(píng)估；②詢問病史及用藥史；③評(píng)價(jià)初始藥療方案，制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃；④書寫藥歷。第2步，住院第2天至出院前1天：①入院后藥學(xué)教育：根據(jù)患者基礎(chǔ)治療藥物，用藥宣教并發(fā)放用藥宣教單，包括藥物的用法用量、常見ADR、禁忌、其他注意事項(xiàng)；②住院期間藥學(xué)監(jiān)護(hù)：ADR監(jiān)護(hù)；藥物相互作用；給藥方法；對(duì)特殊體質(zhì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)；③用藥咨詢服務(wù)；④對(duì)用藥變更的評(píng)價(jià)與監(jiān)護(hù)。第3步，出院當(dāng)日：①出院前患者藥學(xué)教育，發(fā)放出院宣教單，包括出院帶藥注意事項(xiàng)；康復(fù)治療方式；疫苗及免疫調(diào)節(jié)劑的使用；出院后生活方式注意事項(xiàng)及氧療等；②對(duì)需隨訪患者制訂藥學(xué)隨訪計(jì)劃。計(jì)成等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者最滿意的藥學(xué)服務(wù)方式是個(gè)體化的書面材料發(fā)放和集中講授COPD的用藥知識(shí)，床邊口頭教育是相對(duì)滿意度和依從性較差的方式。本研究中臨床藥師通過發(fā)放用藥宣教單和集中授課的形式提高患者對(duì)治療的滿意度。

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Analysis of the Role of Pharmacist in Implementation of Clinical Pathway of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Guo Zuobing1，Sun Shujuan2（1 Pharmacy Departmentof Central Hospital of Qilu Petrochem ical Hospital Group，Shandong Zibo 255400，China；2 Pharmacy Departmentof Qianfoshan Hospital of Shandong University，Jinan 250012）

Objective:To evaluate and discuss the work mode and role of clinical pharmacist in participation in the implementation of clinical pathway of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Methods:The patients with COPD in the clinical pathway were divided into treatment group and control group.The clinical pharmacists participated in the management of medication of the patients in treatment group through PDCA mode.A fter two cycles of PDCA，the comparative analysisof statistical significancewasmade among the two circulation groupsand treatment and control groupsin the aspects of the average length and expense of hospitalization，medication cost，ADR incidence，drug therapy adherenceand the degreeof satisfaction.Results:The differenceof medication costbetween the two PDCA cyclegroupshad statistical significance（P＜0.05）but the average length and expense of hospitalization，ADR incidence，the drug therapy adherence and the degree of satisfaction had no statistical significance（P＞0.05）.Compared with the control group，other than the average length and cost of hospitalization which had no significance in treatment group，the medication cost，ADR incidence，drug therapy adherenceand degreeofsatisfaction all had statistical significance（P＞0.05）.Conclusion：By means of PDCA management mode，the participation of clinical pharmacists in the implementation of clinical pathway can effectively promote the standardizedmedication，strengthen themedication careof patients，andmake a timely disposal and reportof ADRs.The patientmedication complianceand the degreeof satisfactionwere improved.

Clinical Pharmacist；Working Mode；Clinical Pathway；Chronic Obstructive Pulmonary Disease；PDCA

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.08.003

2014-06-04）

郭作兵，男，在讀碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：guoclzd@163.com