張國麗，蘇慧勇，周俊，尹光芝，楊磊，尹世明

·臨床研究·

A ID S合并肺部感染116例臨床分析

張國麗，蘇慧勇，周俊，尹光芝，楊磊，尹世明

目的探討AIDS合并肺部感染的臨床特點。方法回顧性分析我院臨床確診的116例合并肺部感染的AIDS患者的臨床表現、實驗室資料、影像學表現及治療預后。結果最常見的是細菌性肺炎（54例，46.6%），其次是肺結核（40例，34.5%）、肺孢子菌肺炎（14例，12.1%）、馬爾尼菲青霉菌肺炎（3例，2.6%）、隱球菌肺炎（2例，1.7%）、淋巴細胞間質性肺炎（2例，1.7%）和巨細胞病毒性肺炎（1例，0.9%）。死亡12例（10.3%），另有12例（10.3%）因病情加重自動出院。結論肺部感染是AIDS的主要機會性感染，病原學的復雜性導致診療更加困難，影像學檢查可能有助于診斷。AIDS患者如發(fā)生肺部感染，尤其是合并其他并發(fā)癥時，預后不良。

獲得性免疫缺陷綜合征；肺炎；結核，肺

AIDS是由HIV感染引起的一種嚴重傳染病，AIDS患者由于免疫功能下降，常合并多種機會性感染，以肺部感染最為常見（約為50%），常常一種或多種病原菌同時存在，是AIDS致死的主要原因[1]。肺部感染可發(fā)生在AIDS的各個時期，臨床表現無特異性，肺部影像學表現往往不典型且多種多樣，為臨床診療帶來很大困難。本文對116例合并肺部感染AIDS患者的臨床資料進行回顧性分析，了解AIDS合并肺部感染的特點，為診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象116例均來源于2011年1月—2013年6月我科收治的HIV確診陽性患者。

1.2 診斷標準

1.2.1 AIDS診斷116例均經HIV-Ab（ELISA法）初篩陽性后，再將血清送至云南省或大理州疾病預防控制中心，或大理州人民醫(yī)院行蛋白印跡（Western blot）確證試驗。AIDS診斷符合中華醫(yī)學會《艾滋病診療指南（2011年版）》標準[2]。

1.2.2 肺部感染診斷符合中華醫(yī)學會《艾滋病診療指南（2011年版）》中常見機會性感染診療標準[2]。

1.3 統計學處理對所有臨床數據進行描述性統計分析，采用各部分病例數與總樣本數之比（即構成比）進行分析，以百分數表示。

2 結果

2.1 一般情況116例中男98例（84.5%），女18例（15.5%），其中兒童2例（兄妹），男女比為5.4:1。年齡5～80歲，平均36歲。病程6～12年。其中37例（31.9%）已行高效抗反轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy,HAART），79例（68.1%）未行HAART。

2.1.1 臨床癥狀和體征發(fā)熱80例（69.0%），咳嗽71例（61.2%），乏力55例（47.4%），消瘦51例（44.0%），咳痰45例（38.8%），氣促43例（37.1%），盜汗33例（28.4%），納差33例（28.4%），腹瀉23例（19.8%），腹脹8例（6.9%），頭痛7例（6.0%），皮疹6例（5.2%），腹痛5例（4.3%），胸痛3例（2.6%），咯血2例（1.7%）。全身淺表淋巴結腫大38例（32.8%），以頸部及腋下淋巴結腫大為主，淋巴結約2.0×4.0 cm～3.8×8.0 cm，其中2例淋巴結破潰形成竇道。肺部可聞及干、濕啰音51例（44.0%）。

2.1.2 肺部感染情況細菌性肺炎54例（46.6%），肺結核40例（34.5%）［其中Ⅱ型肺結核5例（4.3%），Ⅲ型肺結核28例（24.1%），Ⅳ型肺結核7例（6.0%）］，肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia, PCP）14例（12.1%），馬爾尼菲青霉菌肺炎3例（2.6%），隱球菌肺炎2例（1.7%），淋巴細胞間質性肺炎（lymphocytic interstitial pneumonia,LIP）2例（1.7%），巨細胞病毒肺炎1例（0.9%）。

2.1.3 AIDS合并癥或繼發(fā)病100例（86.2%）合并或繼發(fā)其他疾病，以消化系統最常見，其中以病毒性肝炎及口腔真菌感染為主；其次是血液系統，表現為以一系或三系下降；其他合并癥為中樞神經系統感染及梅毒等（表1）。

表1 AIDS合并癥或繼發(fā)病情況Table 1 Distribution of the com plications or secondary diseases in AIDS patients

2.2 實驗室檢查

2.2.1 免疫學檢查采用法國EPZCS-XL流式細胞儀檢測CD4+T淋巴細胞計數為3～475個/mm3，平均110.5個/mm3。其中36例（31.0%）＜50個/mm3，28例（24.1%）為50～100個/mm3，21例（18.1%）為100～200個/mm3，15例（12.9%）為200～350個/mm3，l6例（13.8%）＞350個/mm3。肺結核患者CD4+T淋巴細胞計數為36～385個/mm3。

2.2.2 血常規(guī)WBC計數69例（59.5%）正常，24例（20.7%）下降（1.04×109/L～3.70×109/L），23例（19.8%）升高（10.0×109/L～18.9×109/L）。21例（18.1%）PLT下降（11×109/L～98×109/L）。17例（14.7%）Hb下降（54～89 g/L）。

2.2.3 病原學59例痰涂片檢查，檢出抗酸桿菌6例（10.2%，6/59）。痰培養(yǎng)白色念珠菌5例（4.3%），流感嗜血桿菌1例（0.9%）。血培養(yǎng)馬爾尼菲青霉菌3例（2.6%），人葡萄球菌3例（2.6%），隱球菌2例（1.7%），大腸埃希氏菌2例（1.7%），李斯特菌屬1例（0.9%）。

2.2.4 生化檢查103例檢測紅細胞沉降率為1～134mm/1h，增快87例（75.0%），32例（27.6%）＞100mm/1h。89例檢測C反應蛋白為0.3～226.0mg/L，16例（13.8%）正常，73例（62.9%）升高，其中25例（21.6%）＞100mg/L。62例（54.3%）為低蛋白血癥，23例（19.8%）血清白蛋白/球蛋白＜1.5。47例（40.5%）ALT升高，37例（31.9%）AST升高。8例（6.9%）腎功能異常。

2.3 肺部影像

2.3.1 細菌性肺炎54例（46.6%）肺紋理增粗，間質浸潤，局灶性、單葉或多葉性肺實變，3例（2.6%）合并少量胸腔積液，19例（16.4%）合并肺結核。

2.3.2 肺結核肺結核40例（34.5%），其中Ⅲ型肺結核28例（24.1%）（2例合并PCP，1例合并馬爾尼菲青霉菌）（圖1）。13例可見上肺斑片狀陰影，15例可見中、下肺斑片狀、絮狀或結節(jié)狀陰影，4例表現為上、中、下肺斑片狀，3例有空洞形成。Ⅱ型肺結核5例（4.3%）（3例合并結核性腦膜炎，1例腹膜結核），表現為雙肺小結節(jié)、粟粒狀影，分布均勻（圖2）。Ⅳ型肺結核7例（6.0%），其中左側3例，右側4例（圖3）。19例可見縱膈淋巴結腫大。

圖1 AIDS合并Ⅲ型肺結核涂(+)肺部CTFigure 1 Lung CT of AIDS patients w ith typeⅢtuberculosis

2.3.3 PCP PCP有14例（12.1%），CD4+T淋巴細胞平均計數為74個/mm3。胸片見雙肺彌漫性紋理增多、增粗，呈網格狀表現。CT檢查可見雙肺彌漫性、對稱性細小結節(jié)和網狀浸潤，部分呈毛玻璃樣改變（圖4）。2例合并肺結核，下肺可見斑片狀或實變影。

2.3.4 馬爾尼菲青霉菌肺炎馬爾尼菲青霉菌3例（2.6%），CT表現為肺間質改變1例（圖5），雙肺斑片影2例。合并肺結核1例，表現為右下肺肺炎。其中1例伴縱膈淋巴結腫大。

2.3.5 隱球菌肺炎隱球菌肺炎2例（1.7%），CT表現為肺部斑片影，有滲出。1例有空洞。

2.3.6 LIP LIP有2例（1.7%），肺部CT表現為雙肺散在小結節(jié)影（圖6）。

2.3.7 巨細胞病毒肺炎巨細胞病毒肺炎1例（0.9%），CT表現為肺部間質性改變。

2.4 治療及預后

圖2 AIDS合并Ⅱ型肺結核涂(+)肺部CTFigure 2 Lung CT of AIDS patients w ith typeⅡtuberculosis

圖3 AIDS合并Ⅳ型肺結核胸片Figure 3 Chest radiograph of AIDS patientsw ith typeⅣtuberculosis

圖4 AIDS合并PCP肺部CTFigure 4 Lung CT of AIDS patientsw ith PCP

圖5 AIDS合并馬爾尼菲青霉菌肺炎肺部CTFigure5 Lung CT of AIDSpatientsw ith penicillinosismarneffei

圖6 AIDS合并LIP肺部CTFigure 6 Lung CT of AIDSpatientsw ith LIP

2.4.1 細菌性肺炎根據臨床經驗選用廣譜抗生素治療，培養(yǎng)出細菌者根據藥物敏感性（藥敏）試驗選用抗生素，重癥患者須聯合用藥。43例（37.1%）好轉出院，7例（6.0%）病情加重自動出院，2例（1.7%）死于細菌性敗血癥及多臟器衰竭，1例（0.9%）死于合并丙型肝炎及肝硬化失代償期食管靜脈曲張破裂出血，1例（0.9%）死于化膿性腦膜炎并中樞性呼吸衰竭。

2.4.2 肺結核28例未行HAART者選用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯藥物抗結核治療，2～8周后予HAART。12例在HAART 2周～11個月時出現發(fā)熱及咳嗽，2例伴頸部淋巴結腫大，胸片或肺部CT提示肺部結核病灶；4例縱膈淋巴結腫大，繼續(xù)HAART的同時抗結核治療后病情好轉，考慮為結核的免疫重建炎性綜合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）。28例中4例死于呼吸衰竭，3例病情加重自動出院?？菇Y核療程為9～12個月。

2.4.3 PCP使用復方磺胺甲噁唑，120mg/(kg·d)，療程21 d，6例中重度患者（PaO2＜70mmHg）同時加用潑尼松治療。其中2例死于呼吸衰竭，2例入院后病情危重自動出院，2例PCP合并肺結核患者病情好轉后行抗結核治療，2周后開始HAART。

2.4.4 馬爾尼菲青霉菌肺炎2例曾按結核治療無效，反復血培養(yǎng)為馬爾尼菲青霉菌，予兩性霉素B┼伊曲康唑治療后體溫正常，但因多臟器衰竭死亡。1例右下肺結核，痰涂片抗酸桿菌（++++），CD4+T淋巴細胞計數為13個/mm3，血培養(yǎng)馬爾尼非青霉菌，皮膚有臍凹樣皮疹，合并HBV及HCV感染，肝功能輕度異常，輕度貧血。予兩性霉素B┼伊曲康唑治療馬爾尼菲青霉菌肺炎，異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯抗結核，保肝及對癥治療后2個月，肺部結核病灶明顯吸收，癥狀改善，病情明顯好轉，予HAART。

2.4.5 LIP 2例LIP均為兒童（兄妹），父母為AIDS患者，肺部CT表現為雙肺散在小結節(jié)影，曾進行抗感染和抗結核治療無效，HAART 6個月后患者病灶吸收。予兩性霉素B┼氟康唑治療隱球菌肺炎，2～4周病情穩(wěn)定后予HAART。

2.4.6 巨細胞病毒肺炎1例予更昔洛韋治療后病情好轉，開始HAART。

3 討論

AIDS合并機會性感染具有多樣性、混合性、播散性和難治性等特點。研究表明，當CD4+T淋巴細胞計數＜200個/mm3時，1年內出現機會性感染的幾率是33%，2年后發(fā)生機會性感染幾率為58%，AIDS合并機會性感染最常見為呼吸系統，各種感染促使AIDS病情的進展及惡化，是患者死亡的主要原因[3-6]。同時，伴隨著CD4+T淋巴細胞計數下降，不但肺部感染幾率明顯增加，感染的性質也越來越嚴重，晚期常出現多病原體的混合感染。

肺部感染病原包括細菌、真菌、病毒和寄生蟲等，病程反復，遷延不愈。本組CD4+T淋巴細胞平均計數為110.5個/mm3，細菌性肺炎、肺結核和PCP占前三位，與何盛華等[4]和謝勝云[7]報道一致。其他少見的肺部感染有馬爾尼菲青霉菌肺炎、隱球菌肺炎、LIP及巨細胞病毒肺炎。感染者以中青年男性患者為主，臨床表現復雜多樣，往往存在多系統、多種病原混合感染，實驗室檢查無特異性，常常伴紅細胞沉降率加快、C反應蛋白升高及低蛋白，86.2%的患者合并或繼發(fā)其他疾病，以消化系統和血液系統為主，合并病毒性肝炎比例高，考慮與靜脈吸毒感染有關。本組細菌性肺炎最常見，常合并其他病原體感染，痰培養(yǎng)陽性率極低，考慮與患者就診前曾使用過抗生素有關。因就診時間晚，合并敗血癥者病死率高。

肺結核可發(fā)生在AIDS的任何階段及CD4+T淋巴細胞計數的任何水平[8]。本組肺結核占34.5%，其CD4+T淋巴細胞計數為36～385個/mm3，臨床表現主要為發(fā)熱、消瘦、咳嗽、咳痰、乏力，影像學檢查不典型，抗酸桿菌陽性6例，常合并細菌感染（19例）及真菌感染（口腔念珠菌感染3例，PCP 2例，馬爾尼非青霉菌感染1例），合并病毒性肝炎、血小板及血小板減少，為診治帶來困難。本組病死率達10.3%。

PCP是AIDS患者另一常見的肺部機會性感染，文獻報道70%的晚期AIDS患者合并PCP[1]。PCP可預防，早期診斷、及時治療可治愈，治愈后使用復方磺胺甲噁唑可防止復發(fā)。本組14例PCP患者依據臨床、影像及治療診斷，均為首發(fā)，10例使用復方磺胺甲噁唑治療效果好。死亡病例均因診斷時間晚，合并嚴重的呼吸衰竭。

馬爾尼菲青霉菌肺炎和隱球菌肺炎早期易誤診為細菌性肺炎及肺結核，均反復多次血培養(yǎng)出病原菌而確診，患者常因確診晚，病情進展致出現多臟器衰竭死亡，部分患者死后才能依據培養(yǎng)結果確診。因此對已確診的AIDS患者，應隨時警惕可能出現肺部感染，一旦出現，應首先考慮細菌性肺炎、肺結核及PCP，及時行胸片/CT檢查。如治療無效時應拓寬思路，考慮患者可能混合多種病原菌感染，注意深部真菌感染，在寒戰(zhàn)和發(fā)熱初期以及使用抗生素前盡早反復抽血培養(yǎng)，積極尋找病原。在獲得明確的病原學診斷前，經驗性治療應盡可能采用廣譜抗菌藥，同時應用抗真菌藥物，確診病原菌后根據藥敏結果選擇用藥[9]。早期診斷，早期病原治療可提高生存率。

HAART有效抑制HIV RNA復制，重建HIV感染者的免疫功能，減少了機會性感染的發(fā)生，可顯著降低發(fā)病率及病死率[10-11]。但在接受HAART后，部分患者可出現免疫重建炎癥綜合征，加重病情。肺結核是最常見的IRIS，本組有12例肺結核患者為IRIS，HAART的同時予抗結核治療，患者均病情好轉，無1例死亡。因此當行HAART患者出現發(fā)熱和咳嗽等癥狀時，臨床應考慮是否出現IRIS，及時行胸片、CT、CD4+T淋巴細胞及痰等檢查明確診斷，盡早治療可控制IRIS，降低病死率[12-13]。

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（2014-04-07收稿 2014-06-24修回）

（責任編委 趙敏 本文編輯 陳玉琪）

Clinical analysis of 116 AIDS patientsw ith pulmonary infection

ZHANG Guo-li,SU Hui-yong,ZHOU Jun,YIN Guang-zhi,YANG Lei,YIN Shi-ming
Department of Infectious Diseases,People's Hospital of Dali Bai Autonomous Prefecture,Yunnan 671000,China

Objective To investigate the clinical features of pulmonary infection in AIDS patients.Methods The data including clinicalmanifestations,laboratory findings,image findings and prognosis were analyzed.Results Bacterial pneumonia was found in 54 cases(46.6%),tuberculosis in 40 cases(34.5%),pneumocystis pneumonia in 14 cases(12.1%),penicillinosismarneffei in 3 cases(2.6%),cryptococcal pneumonia in 2 cases(1.7%),lymphocytic interstitial pneumonia in 2 cases(1.7%)and cytomegalovirus pneumonia in 1 case(0.9%).Twelve patients(10.3%)died in the hospital,and another 12(10.3%)were discharged at a deteriorated status.Conclusions Pulmonary infection is the common opportunistic infection in AIDS patients.The complexity in the etiology complicates the diagnosis and treatment.Radiological findingsmay help in diagnosis.Prognosis is poor in AIDS patients with pulmonary infection especially when other complications occur.

acquired immunodeficiency syndrome;pneumonia;tuberculosis,pulmonary

R512.91；R521

A

1007-8134(2014)06-0354-05

671000，云南省大理州人民醫(yī)院感染病科（張國麗、蘇慧勇、周俊、尹光芝、楊磊、尹世明）