李彬燕 陳秀萍 林韻 鄭立

【摘 要】目的：探討頸內(nèi)靜脈穿刺置管在腫瘤化療病人中的應(yīng)用和維護(hù)措施。方法：對54例需要化療的腫瘤病人采用頸內(nèi)靜脈穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管，通過中心靜脈導(dǎo)管輸注化療藥物和維持營養(yǎng)支持，置管過程加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)。結(jié)果：化療間歇期發(fā)生導(dǎo)管堵塞5例，堵管率9.26%，經(jīng)通管處理后4例能繼續(xù)使用，1例通管無效后拔除導(dǎo)管；3例縫線脫落需重新縫扎固定導(dǎo)管；1例因便秘用力排便時(shí)致導(dǎo)管脫出；無導(dǎo)管相關(guān)性感染病例發(fā)生。結(jié)論：使用頸內(nèi)靜脈置管輸注化療藥物和維持營養(yǎng)支持病人，必須加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù)，在化療間歇期需定期沖管和換藥，同時(shí)要做好中心靜脈置管的相關(guān)健康教育，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】頸內(nèi)靜脈；腫瘤；化療；維護(hù)

中心靜脈置管是目前臨床上常用的藥物治療和腸外營養(yǎng)支持治療的重要手段，特別是腫瘤病人需要靜脈化療和高營養(yǎng)支持時(shí)，采用中心靜脈進(jìn)行輸注，能減輕藥物對周圍血管的刺激，避免藥物外滲導(dǎo)致局部組織的損傷，確保用藥安全。我科對54例腫瘤化療病人采用頸內(nèi)靜脈置管輸注化療藥物和腸外營養(yǎng)支持，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我科54例患者接受頸內(nèi)靜脈置管，其中男34例，女20例，年齡23～74歲，食管癌23例，宮頸癌13例，肺癌13例，鼻咽癌5例；置管時(shí)間最短25d，最長86d；有14例采用微量泵持續(xù)泵注化療，其余40例采用輸注化療。

1.2 穿刺方法：全組病人均由麻醉科醫(yī)生在手術(shù)室嚴(yán)格按無菌原則進(jìn)行插管。根據(jù)頸內(nèi)靜脈的解剖位置，取中路穿刺點(diǎn)于鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)進(jìn)行穿刺，置入中心靜脈導(dǎo)管，縫線固定，外貼3M透明敷料。

2 結(jié)果

化療間歇期發(fā)生導(dǎo)管堵塞5例，堵管率9.26%，經(jīng)通管處理后4例能繼續(xù)使用，1例通管無效后拔除導(dǎo)管；3例縫線脫落需重新縫扎固定導(dǎo)管；1例因便秘用力排便時(shí)致導(dǎo)管脫出，予拔除導(dǎo)管；3例出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅瘙癢等過敏癥狀，予加強(qiáng)換藥和更換無菌敷料后好轉(zhuǎn)，無導(dǎo)管相關(guān)性感染病例發(fā)生。

3 導(dǎo)管維護(hù)

3.1 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染：中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的感染是置管期的嚴(yán)重問題，感染發(fā)生率與許多因素有關(guān)，如靜脈的選擇、置管技術(shù)、各項(xiàng)無菌操作及置管時(shí)間等，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下、長期置管及導(dǎo)管護(hù)理欠妥時(shí)更容易發(fā)生感染。調(diào)查顯示[1]，美國中心靜脈置管感染發(fā)生率為2%～10%。中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性感染率為0%～3.81%[2]。本組病人僅3例出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅瘙癢等過敏癥狀，無發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，與采用嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)、精湛的穿刺技術(shù)和精心的導(dǎo)管護(hù)理密切相關(guān)。

3.1.1 嚴(yán)格無菌操作：穿刺前病人應(yīng)先用肥皂水將穿刺點(diǎn)周圍皮膚清洗干凈，然后在手術(shù)室無菌環(huán)境下置管，置管過程嚴(yán)格無菌操作并使用最大無菌屏障，包括戴帽子、口罩、手套、大范圍消毒和鋪巾。

3.1.2 技術(shù)要求：本組病人穿刺置管全部由麻醉科醫(yī)師操作，技術(shù)熟練，全部一次穿刺成功，每例穿刺置管僅需5～10min，對組織血管損傷小，減少了感染因素。

3.1.3 導(dǎo)管護(hù)理：選用帶螺口的輸液器和密閉接頭連接靜脈導(dǎo)管，連接部位用無菌紗布包扎固定于胸前區(qū)外上側(cè)，輸液器每 24小時(shí)更換一次，每次輸液前嚴(yán)格消毒接頭；穿刺點(diǎn)每2天用碘伏消毒一次并更換透明敷料，如出汗多或敷料固定不緊密時(shí)隨時(shí)更換，縫線脫落要及時(shí)給重新縫扎固定，防止導(dǎo)管脫出；操作前后洗手，切斷細(xì)菌接觸性傳播；嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)和周圍皮膚及病人生命體征變化，保持穿刺點(diǎn)局部皮膚干燥，透明敷料過敏者，予使用抗過敏敷料或無菌紗布，一旦高度懷疑導(dǎo)管感染，應(yīng)果斷拔除導(dǎo)管，取導(dǎo)管尖端5cm和外周血液送細(xì)菌培養(yǎng)；化療間歇期病人帶中心靜脈導(dǎo)管出院，在這段時(shí)間內(nèi)，仍需繼續(xù)做好導(dǎo)管護(hù)理，預(yù)防感染發(fā)生。

3.2 預(yù)防導(dǎo)管堵塞：長期留置靜脈導(dǎo)管的病人，輸液間歇期間可因靜脈血回流到導(dǎo)管內(nèi)凝固、血液呈高凝狀態(tài)、沒有按時(shí)沖管封管等引起導(dǎo)管堵塞。本組導(dǎo)管堵塞5例，均發(fā)生在化療間歇期，病人出院回家期間，因路程遠(yuǎn)，沒有及時(shí)回醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)所引起。

3.2.1 封管與沖管：封管液采用肝素生理鹽水，每次輸液結(jié)束后用50u/ml的封管液3～5ml正壓封管，如果輸注化療藥物或營養(yǎng)物品后，要用生理鹽水50～100ml沖管后才封管；如發(fā)現(xiàn)輸液不暢或?qū)Ч軆?nèi)有血液回流，應(yīng)立即用生理鹽水沖管，防止血栓形成；輸液間歇期每周沖管一次，用125u/ml封管液正壓封管；如病人帶管出院，交代病人一定要每周回醫(yī)院沖管。

3.2.2 堵管處理：通管方法：①吸有5ml通管液的20ml注射器連接導(dǎo)管，回抽使導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，利用負(fù)壓將通管液吸入導(dǎo)管，反復(fù)多次抽吸，直至回抽見回血；②可用三通接頭連接導(dǎo)管，直臂接頭接20ml空注射器，側(cè)臂接頭連接吸有5ml通管液的10ml注射器，關(guān)閉直臂通口，打開側(cè)臂通口，利用導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓自動(dòng)吸入通管液，保留20～30min，溶解導(dǎo)管內(nèi)血栓，若一次不成功，可重復(fù)操作，直至回抽見回血；兩種通管見回血后，需回抽2～3ml血液棄掉，再用生理鹽水沖管后即可進(jìn)行輸液或封管。

4 討論

化療是目前腫瘤治療的主要手段之一，因化療藥物刺激性大，經(jīng)周圍靜脈輸液易造成藥物滲漏而引起局部組織損傷，尤其是使用微量泵長時(shí)間持續(xù)泵注化療藥物。無論是化療藥物的使用，還是為了防治化療藥物的毒副作用，常需要大量的補(bǔ)液及營養(yǎng)支持；而反復(fù)化療，造成營養(yǎng)不良，導(dǎo)致周圍血管穿刺困難；因此選用頸內(nèi)靜脈置管是比較安全、有效和持久的靜脈通路，對保護(hù)血管、避免反復(fù)穿刺、減輕病人痛苦、減少化療藥物對血管的刺激以及方便護(hù)理都具有重要意義。本組病人除2例因意外拔除導(dǎo)管外，其余52例病人的導(dǎo)管均能維持良好，在完成全部化療療程后拔管，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1]王一山.實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)治療學(xué)[M].上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002： 48.

[2] 鄭立，李義賢，洪瑞喬.三種中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性感染的對比研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（9）：783-784.