蔣靜英　俞琦

【摘要】通過對藥品制造企業(yè)、醫(yī)院、患者等調(diào)研，分析看病貴、看病難的主要原因，政府的、醫(yī)院的、企業(yè)的、患者的、、、并提出一系列解決看病貴、看病難的具體方法和建議。

【關(guān)鍵詞】看病貴；看病難；政府采購；醫(yī)院管理；

【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0313-01

引言：

衛(wèi)生體制改革，風(fēng)風(fēng)雨雨走了近三十年。醫(yī)療保障體系從公費(fèi)醫(yī)療、企業(yè)大病保障、醫(yī)保、農(nóng)保、新農(nóng)合、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，讓老百姓能看得起病，生病有保障。到2012年底，全國有13億多人參加了各種醫(yī)療保險(xiǎn)，這是基本國策，是黨和政府的要求?？涩F(xiàn)實(shí)生活中，看病貴、看病難，導(dǎo)致“一人病、全家貧”，尤其是在中國的偏遠(yuǎn)農(nóng)村這種現(xiàn)象較為普遍。

從中央到地方，政府投入的基本醫(yī)療費(fèi)用在逐年增加。2013年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年240元提高到280元，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由25元提高到30元，分別增加了16.67%和20%，與2013年國家預(yù)期經(jīng)濟(jì)增長幅度7.5%相比，高出了9.17個(gè)百分點(diǎn)和12.5個(gè)百分點(diǎn)，這充分體現(xiàn)了黨和政府關(guān)心人民、愛護(hù)人民、全心全意為人民服務(wù)的宗旨?？煽床≠F，看病難的的問題確實(shí)存在。本文就此談一些個(gè)人看法，拋磚引玉。

一 “看病貴”貴在何處

1.1藥。

藥是醫(yī)療行為過程中，患者所支付額度最大的項(xiàng)目，一般占醫(yī)療費(fèi)用的60%左右（門診達(dá)80-90%）。政府“三令五申”，幾十次降價(jià)并進(jìn)行嚴(yán)格的比例控制，始終難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，真正讓藥價(jià)與制藥成本相統(tǒng)一，醫(yī)療行為與合理用藥相統(tǒng)一。筆者對2012年底全國92家醫(yī)藥制造企業(yè)上市公司進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，全年銷售收入17083.3億，平均毛利率29.58%，平均利潤率10.25%，其中三項(xiàng)費(fèi)用的銷售費(fèi)用占11.47%。從總體數(shù)據(jù)分析，藥品制造業(yè)的毛利率、利潤率、銷售費(fèi)用等符合現(xiàn)代化企業(yè)發(fā)展再生產(chǎn)所需的基本要求。但從生產(chǎn)對象的特殊性來說，其毛利率與銷售費(fèi)用率就占藥價(jià)的40%以上。特殊的商品，特殊的定價(jià)，物價(jià)部門，你認(rèn)為合理嗎？

1.2.醫(yī)院。

筆者參與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作多年，對醫(yī)院成本、價(jià)格等方面有一定研究。從宏觀上說，政府確實(shí)在控制均次費(fèi)用、床日費(fèi)用、藥品比例等方面做了大量的工作，指標(biāo)直指醫(yī)院管理者的任期目標(biāo)，將其列為關(guān)系到民生的大事。但上有政策，下有對策，“改指標(biāo)、造指標(biāo)”成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理者的基本功。醫(yī)院管理者給業(yè)務(wù)科室制訂經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，科主任為完成醫(yī)院提出的目標(biāo)和醫(yī)、藥比，盡心盡力，醫(yī)、藥齊增，達(dá)到比例合適之要求。醫(yī)藥收入增加幅度大大超過工作量增加的幅度。

1.3.醫(yī)者。

以上統(tǒng)計(jì)的92家醫(yī)藥制造企業(yè)上市公司銷售費(fèi)用高達(dá)11.47%，按2012年銷售成本15495.06億計(jì)算，其銷售費(fèi)用達(dá)1777.28億。按13億參保人口計(jì)算，平均每人承擔(dān)銷售費(fèi)用136.71元，接近政府補(bǔ)助的一半。也就是說，政府補(bǔ)貼的一半就支付了藥品的銷售費(fèi)用。然而這么龐大的銷售費(fèi)用去哪里了呢？醫(yī)院管理者、醫(yī)者、藥品經(jīng)銷商等等獲取藥品回扣已成為家喻戶曉人人皆知的鐵律。

1.4.政府采購。

廉政建設(shè)、規(guī)范采購行為、防止職務(wù)犯罪。有政府組織相關(guān)部門專家定藥、定價(jià)，制定藥品基本目錄，從宏觀上來控制和約束藥品采購過程中的不良行為。但相關(guān)部門及相關(guān)專家制定的藥價(jià)要高于零售藥店的幾倍，廠價(jià)的幾十倍到幾千倍。老百姓的救命錢，必須按政府相關(guān)部門和專家指定的藥和價(jià)“規(guī)范”的范圍內(nèi)使用，醫(yī)者也是同樣的道理。醫(yī)?；颊咧荒馨凑?guī)定的藥品、指定的價(jià)格對患者施藥。政府既然定藥、定價(jià)，為何不直接控制醫(yī)藥制造業(yè)的數(shù)量、產(chǎn)量。因?yàn)樗幤肥且环N特殊商品，不同于其它商品，雖然它具備價(jià)值和使用價(jià)值，但消費(fèi)者只有在專業(yè)人員的指導(dǎo)下使用，無選擇權(quán)利。

二“看病難”難在何處

隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深化、深入，政府為解決老百姓就醫(yī)問題投入了大量的人力、才力、物力，如大量投入社區(qū)服務(wù)中心及農(nóng)村醫(yī)療合作中心，取得了良好的社會效益。小病不出村，大病有移動醫(yī)療，上級醫(yī)院與下級醫(yī)院實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診。這一系列措施在解決看病難的問題上取得了明顯成效，但尚未徹底改變原有狀況。

2.1患者責(zé)任

（1） 患者缺乏基本醫(yī)學(xué)常識。筆者曾調(diào)研省級醫(yī)院的門診醫(yī)師，認(rèn)為30%-40%的患者因缺乏醫(yī)學(xué)常識來醫(yī)院就診。但此類病人必須給他用藥，否則就會出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。

（2） 患者心理因素。認(rèn)為大醫(yī)院治百病，因此大小疾病都去大醫(yī)院，導(dǎo)致了大醫(yī)院排隊(duì)掛號取藥占看病時(shí)間的80%以上。

2.2管理者責(zé)任

專業(yè)化團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院是大勢所趨，符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求。但專家去做行政領(lǐng)導(dǎo)，勢必會對本來專家缺乏的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)更加造成“看病難、看病專家更難”的局面。

2.3資源分配責(zé)任

現(xiàn)在公立醫(yī)院主要分為四類，大學(xué)附屬醫(yī)院，衛(wèi)生部門主管醫(yī)院，廠礦醫(yī)院及部隊(duì)醫(yī)院。雖然醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)范統(tǒng)一由衛(wèi)生部門主管，但資源分配由各自的所屬主管部門主管。因此，布局是否合理，人、才、物配備是否重復(fù)、浪費(fèi)等等變得很難綜合考量。這直接導(dǎo)致了“看病難”、“無病看”的現(xiàn)象。

三建議

1.控制醫(yī)藥企業(yè)銷售過程中的銷售費(fèi)用比例和毛利率。雖然這不符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，但符合中國醫(yī)藥制造企業(yè)的市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律。藥品價(jià)格及準(zhǔn)入藥品基本目錄均由政府決定，政府同樣有權(quán)決定其毛利率和銷售費(fèi)用。要控制藥品價(jià)格，使價(jià)值與價(jià)格相統(tǒng)一，是解決看病貴的重要手段之一。

2.堅(jiān)決抵制藥品回扣風(fēng)，防止重復(fù)用藥。應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)院監(jiān)察室作用，停止損害患者利益的“狼”其害人的處方權(quán)。定期進(jìn)行警示教育，喚回醫(yī)者良知。謹(jǐn)記人民利益高于一切，合理用藥、規(guī)范用藥是醫(yī)者的基本責(zé)任。

3.政府只管藥品質(zhì)量、價(jià)格。全國實(shí)行一價(jià)制，對符合產(chǎn)品質(zhì)量要求的藥品，在政府規(guī)定的最高限價(jià)內(nèi)，有資格的藥品經(jīng)銷企業(yè)和各級醫(yī)院都可直接采購，取消用藥基本目錄，由醫(yī)師決定用藥，醫(yī)保按病種結(jié)算。

4.進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)中心建設(shè)。要規(guī)范醫(yī)療行為，提高業(yè)務(wù)水平，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制，定期組織服務(wù)對象進(jìn)行醫(yī)療科普知識的宣傳教育活動。

5.醫(yī)院實(shí)行職業(yè)院長管理制，成立專家委員會，讓更多專家有更多時(shí)間為患者服務(wù)。

6.加強(qiáng)公共衛(wèi)生資源的配置。決不能按系統(tǒng)、條塊配置，應(yīng)由中央和地方集中統(tǒng)一配置。根據(jù)實(shí)際情況制定配置計(jì)劃，合理布局。

7.加強(qiáng)移動醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)中的廣泛應(yīng)用。

8.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院經(jīng)費(fèi)審批制度，尤其是人員經(jīng)費(fèi)需實(shí)行第三方監(jiān)管。醫(yī)院獎金必須與醫(yī)藥收入脫鉤，應(yīng)按工作量等因素考評。

四總結(jié)

總而言之，看病貴、看病難，尤其是看病貴的問題，與我們的社保水平、藥品定價(jià)體系，醫(yī)院管理水平息息相關(guān)。醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)，包括獎金要自己創(chuàng)收，而且獎金、津貼額度沒有控制，“看病貴”的問題確實(shí)難以解決?！翱床‰y”的問題隨著國家對衛(wèi)生事業(yè)，尤其是社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目投入的不斷增加，移動醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟，患者醫(yī)學(xué)常識的不斷普及，將會得到更好的改善。

參考文獻(xiàn)

[1]溫家寶總理2013年政府工作報(bào)告

[2]中銀國際證券，2013.02.07