郭 軍 張錫忠

大多數(shù)接受口腔正畸治療的患者，特別是佩戴固定矯治器的患者，因其牙齒表面粘接了固定托槽，不易于口腔自潔措施的實(shí)施等原因，其齲病發(fā)生的危險性相對較大。有研究表明，正畸兒童在戴用固定矯治器的治療過程中，由于酸蝕使托槽周圍牙釉質(zhì)脫礦；加之粘接在牙面上的矯治器附件妨礙對局部的清潔和口腔自潔作用，導(dǎo)致矯治器附件周圍食物殘渣滯留、菌斑堆積，更易誘發(fā)齲病[1]。因此，接受口腔固定正畸治療的患者，為細(xì)菌微生物提供了更加獨(dú)特的作用環(huán)境，加大了其齲病預(yù)防工作的難度。齲病活躍性（caries activity，CA）是指一定時間內(nèi)牙齒新齲的發(fā)生和現(xiàn)有齲進(jìn)行性發(fā)展速度的總和[2]。齲病活躍性試驗(yàn)（caries activity test，CAT）是一種預(yù)報性檢測，能夠提供充足的科學(xué)依據(jù)以利于確定和實(shí)施齲病早期預(yù)防措施，尤其對齲病高發(fā)人群的防控有著重要的意義。因此，對 CA 高者應(yīng)定期進(jìn)行口腔檢查，發(fā)現(xiàn)新齲及時治療，同時加強(qiáng)口腔健康指導(dǎo)［3］。對正畸患者的齲病活躍性進(jìn)行檢測，觀察固定矯治中齲病活躍性的變化情況，掌握其規(guī)律，以便正畸醫(yī)生在臨床上對正畸患者進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，并及時有針對性地采取積極有效的防治措施，具有重要的臨床指導(dǎo)應(yīng)用價值。

1齲病活躍性試驗(yàn)定義

CAT是檢測個體和人群可能發(fā)生齲病危險因素敏感程度的試驗(yàn)，可為齲病的早期預(yù)防提供信息，尤其是對高危人群如正畸治療患者齲病的預(yù)防和控制具有重要意義[4]。相關(guān)研究表明，口腔內(nèi)微環(huán)境在齲病發(fā)生前存在一定變化，包括牙齒表面和唾液均發(fā)生變化。通常表現(xiàn)為某些致齲因素發(fā)生改變，例如菌斑內(nèi)及唾液pH值下降、菌斑內(nèi)酸性產(chǎn)物釋放、齲菌數(shù)量驟增、蔗糖代謝反應(yīng)、唾液緩沖能力改變等，這些因素的出現(xiàn)、持續(xù)存在就是齲病發(fā)生的危險信號。CAT就是從這些危險信號中尋找齲病發(fā)生的活性界限，從而為預(yù)測齲病發(fā)生的可能性提供參考指標(biāo)[5]。CAT可以檢測個體或人群對齲病的易感程度，是預(yù)測齲病發(fā)生可能性的一種客觀的檢測方法，其檢測結(jié)果可在一定程度上反映牙齒齲壞程度的現(xiàn)狀及預(yù)測齲病進(jìn)展的過程[6]。齲病活躍性試驗(yàn)有以下三個目的：①測出相關(guān)高敏人群，阻斷齲病發(fā)展；②對齲病高危人群進(jìn)行監(jiān)測；③測出對齲低敏人群，對其可延長定期口腔檢查間隔。

2齲病活躍性試驗(yàn)方法

2.1 檢測變形鏈球菌的齲活躍性試驗(yàn)：變形鏈球菌(Streptococcusmutans, S.mutans)屬于當(dāng)前公認(rèn)的口腔齲齒最主要致病菌的一種,針對其進(jìn)行早期的鑒定可以有效地預(yù)防齲病前期的發(fā)生、發(fā)展，是患者齲活躍性檢測的重要指標(biāo)。迄今為止，進(jìn)行變形鏈球菌的齲活躍性檢驗(yàn)方法包含下列幾種。

微生物學(xué)研究方法是比較經(jīng)典而傳統(tǒng)的檢測方法。該方法通過計量變形鏈球菌數(shù)量的齲活躍性試驗(yàn)方法，此方法使受試樣本中的變形鏈球菌在變形鏈球菌選擇性培養(yǎng)基中進(jìn)行選擇性培養(yǎng)，通過細(xì)胞組織形態(tài)學(xué)的觀察以及生化鑒定方法等分類識別并進(jìn)行分類計數(shù)受試樣本中的細(xì)菌，然后依據(jù)計數(shù)結(jié)果所表現(xiàn)的數(shù)量分度差異對受測者齲活躍性的程度進(jìn)行評估。本試驗(yàn)全部操作過程較為復(fù)雜，用于細(xì)菌培養(yǎng)的專業(yè)設(shè)備是必要的，同時，樣本收取到結(jié)果獲得所需時間大約需要2～3天，因此較難進(jìn)行推廣，應(yīng)用也較為少[7]。近幾年，一類基于以上計數(shù)方法的標(biāo)準(zhǔn)化試劑盒由此類技術(shù)應(yīng)用轉(zhuǎn)化而來，使用這類試劑盒，只需將取得的唾液或菌斑樣本直接置入試劑盒中，在37℃的試驗(yàn)環(huán)境中培養(yǎng)36～48h后，便可以對樣本中的細(xì)菌進(jìn)行計數(shù)觀察，檢測結(jié)果可以通過和試劑盒所提供的評分標(biāo)準(zhǔn)比照即刻獲得。該試劑盒的重復(fù)性好，且對技術(shù)要求不高，應(yīng)用操作相對簡便，適合被廣泛的推廣和普及應(yīng)用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。S.mutans screening法、Mucount法[8]、MSBA /MSBB法[9]、Stripmutans法、Slide-scoring法等半定量檢測法較為常用。以Dentocult SM最佳,且相關(guān)性亦有高度統(tǒng)計學(xué)意義[10]，應(yīng)用范圍最廣,預(yù)測性也較好[11]。

齲活躍性試驗(yàn)用于檢驗(yàn)變形鏈球菌產(chǎn)酸能力。該檢測方法將培養(yǎng)基中碳來源的材料及氮來源材料進(jìn)行改良改進(jìn)，在MSB和MSFA培養(yǎng)基的基礎(chǔ)上，再加入pH 指示劑、蔗糖和疊氮鈉等，研究結(jié)果表明改良后的培養(yǎng)基上變形鏈球菌生長的更好。其中菌斑變形鏈球菌產(chǎn)酸度SCAT法[13]和比色法[12]較有代表性。有研究指出，該試驗(yàn)的檢測結(jié)果與受試者的齲補(bǔ)牙面數(shù)(decayed and filled of surfaces, dfs)及齲補(bǔ)牙數(shù) (decayed and filled of teeth, dft)兩者相關(guān)性比較顯著，可以良好客觀地反映受試者齲病的目前狀況，因其成本較低，操作步驟簡潔，故目前其相關(guān)應(yīng)用較多[14]。

2.2檢測乳桿菌的齲活躍性試驗(yàn)：目前獲得的研究結(jié)果均可驗(yàn)證,乳桿菌(Lactobacillus,L.B)對牙齒表面的親和力與其他細(xì)菌相比較低，在牙菌斑中占了較小比例，產(chǎn)酸能力較弱導(dǎo)致產(chǎn)酸量較低，對牙齒表面難以造成大面積侵蝕破壞，所以可判斷乳桿菌并非引發(fā)齲病的主要致病菌。在早期齲的發(fā)生中，乳桿菌不是主要的細(xì)菌因素，故其對早期齲預(yù)測的準(zhǔn)確性不如變形鏈球菌［12］。受試者攝入碳水化合物的情況以及口腔內(nèi)開放性齲齒的情況可以通過乳桿菌為對象的相關(guān)齲活躍性檢測試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，與乳桿菌相關(guān)的檢測方法在齲活躍性試驗(yàn)以及新齲預(yù)測方面只存在較為有限的指導(dǎo)意義 [13]。Dentocult LB法的檢測機(jī)制和變形鏈球菌計數(shù)檢測的微生物學(xué)試驗(yàn)手段較為相似，都是受試樣本中的乳桿菌在乳桿菌的選擇性培養(yǎng)基中進(jìn)行選擇性培養(yǎng)，隨后依據(jù)受試樣本中乳桿菌菌落的計數(shù)情況，受試對象的齲活躍性情況由計得數(shù)量的分度來評價。研究結(jié)果表明此種檢測手段可以用于指導(dǎo)預(yù)測現(xiàn)有齲病的發(fā)展?fàn)顩r, 但對于預(yù)測新齲的發(fā)生方面效果遜于Dentocult SM法。比色試驗(yàn)，用于檢測乳桿菌的產(chǎn)酸速率，檢測原理也是添加pH 指示劑和蔗糖于乳桿菌選擇性培養(yǎng)基中，經(jīng)一段時間觀察培養(yǎng)，此受試者的齲活躍性的高低根據(jù)樣本中指示劑顏色的改變判斷。Snyder試驗(yàn)[14]和Swab試驗(yàn)中較多應(yīng)用此種方法。

2.3 檢測菌斑液成分的齲活躍性試驗(yàn)：檢測菌斑液成分的齲活躍性試驗(yàn)主要是讓受試者用糖水漱口，并于7min后分析受試樣本的菌斑液成分，經(jīng)此方法測得的有機(jī)酸水平既可以體現(xiàn)牙菌斑中有機(jī)酸的滯留能力，也能夠體現(xiàn)受試者牙面菌斑的產(chǎn)酸能力。部分研究通過相關(guān)統(tǒng)計分析方法篩選受試對象，篩選結(jié)果乳酸為齲病識別因子。得出結(jié)論菌斑中的糖原成分經(jīng)7min代謝，個體齲活躍性情況可由菌斑液中所含乳酸濃度的高低變化情況判定 [15]。此外，經(jīng)代謝后菌斑中糖源成分生成的有機(jī)酸的多少可能不是決定非致齲或致齲的主要因素，其主要因素為酸在菌斑中的局部區(qū)域滯留時間及滯留狀態(tài)等[16]。然而，由于此種實(shí)驗(yàn)需要掌握的技術(shù)較多且難，技術(shù)的要求較高，廣泛推廣普及其使用目前并不現(xiàn)實(shí)。

2.4菌斑pH值變動試驗(yàn)：該試驗(yàn)方法主要是通過將受試樣本中的菌斑植入于預(yù)制作含pH指示劑和蔗糖的培養(yǎng)基中，經(jīng)過一段時間培養(yǎng)，菌斑內(nèi)細(xì)菌逐步生長繁殖，伴對蔗糖的逐步代謝產(chǎn)生酸，產(chǎn)生的酸性物質(zhì)可以使培養(yǎng)基中的pH指示劑發(fā)生顏色改變，通過觀察pH指示劑的顏色改變情況，隨即可判斷受試者齲活躍性的高低。同時，可應(yīng)用微觸電極原位測定菌斑pH值，此法既能一定程度地反映局部的生存環(huán)境中細(xì)菌轉(zhuǎn)運(yùn)和緩沖酸的能力, 也能反映受試者口腔中的細(xì)菌代謝產(chǎn)生酸的能力。一些研究表明，牙齒菌斑中的細(xì)菌在攝糖代謝后造成局部的pH降低，而且pH降低持續(xù)時間長，受試者較高的齲活躍性可經(jīng)局部環(huán)境中的pH回升速度緩慢得以反映[17]。本試驗(yàn)時間短，且操作簡便，具有短時高效性，不足之處在于需要特殊的檢測裝置。

3CAT的評價

多方面的原因促成了齲病的發(fā)生，除口腔保健措施的實(shí)施、年齡和氟化物的應(yīng)用等外，經(jīng)濟(jì)情況、受教育程度及全身健康狀況等各方面的相關(guān)因素均與齲病的發(fā)生存在密切關(guān)系。所以對絕大多數(shù)群體而言，受試者口腔的整體狀況不能取決于對單一的致齲因素進(jìn)行檢測的齲活躍性試驗(yàn)結(jié)果，該結(jié)果也難以預(yù)測受試者個體的患齲風(fēng)險，因此以多因素模式判斷極有必要[18]。大量的學(xué)者均認(rèn)為，理想的齲病預(yù)測評估方法應(yīng)具備以下條件：首先，應(yīng)與臨床發(fā)現(xiàn)相一致，能夠被臨床檢查結(jié)果所支持；其次，該預(yù)測評估方法必須具備良好的重復(fù)性；再者，其不僅要能反映受檢者當(dāng)前口腔內(nèi)的患齲情況，而且還應(yīng)能夠預(yù)測其在將來一段時期內(nèi)可能的患齲情況；此外，還應(yīng)具備操作簡便，適用面廣，實(shí)驗(yàn)周期及所需時間短，判斷迅速且準(zhǔn)確；最后，該方法的測定值要能較好體現(xiàn)受檢者的個體特征[19]。Carlos把上述幾項(xiàng)要求歸納概括為以下三大特性: 分別為有效性、可靠性和可行性[20]。全面、系統(tǒng)地預(yù)測齲危險性必須考慮的因素有以下兩類：一種是侵蝕因素：包括牙菌斑、特定的致齲微生物、高致齲飲食和以往的患齲經(jīng)歷；第二種是防御因素：唾液所構(gòu)成的保護(hù)系統(tǒng)以及氟化物防齲作用的發(fā)揮[21]。在評估受檢者的患齲危險性時，受檢者過去的齲病既往史及各種相關(guān)的系統(tǒng)性疾病也是需要考慮的重要因素。因?yàn)檫@些因素往往會在特定的牙面彼此之間相互作用，相互影響，從而決定齲損的發(fā)生與否。

4小結(jié)

齲活躍性試驗(yàn)的作用在于能夠?qū)箭x易感人群進(jìn)行篩選，然后對篩選出來的人群或個體采取有針對性的防治措施，從而使得預(yù)防工作更具針對性，更有重點(diǎn)。齲活躍性的作用可以歸結(jié)為幾下幾點(diǎn)：①有助于有針對性地選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施和治療方法；②有助于實(shí)時監(jiān)測齲病的發(fā)生、發(fā)展趨勢；③可作為評價預(yù)防措施是否奏效的反映指標(biāo)，反映患者的合作程度及效果，幫助確定必要可行的隨訪時間；④可用于抗齲藥物的初步篩選及抗齲藥物效果的綜合評價；⑤有助于指導(dǎo)醫(yī)生對患者進(jìn)行口腔宣傳教育和口腔保健指導(dǎo)，加強(qiáng)患者的口腔衛(wèi)生健康意識，鼓勵患者主動自覺地采用口腔衛(wèi)生清潔措施以控制菌斑，保持口腔衛(wèi)生；⑥也可以為兒童齲病治療時選擇何種充填材料提供參考。由于不同的個體對齲病的敏感度各不相同，因此，采用齲活躍性檢測對受檢個體或群體進(jìn)行篩查，評價其患齲危險性的高低程度，再根據(jù)檢測結(jié)果有針對性地采取相應(yīng)的預(yù)防措施和治療方案，這樣，既可以提高工作效率，又節(jié)約了大量的人力、物力和財力。

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[收稿日期]2014-02-21[修回日期]2014-03-20

編輯/李陽利