李瑞斌　萬智恒　李艷茹　王輝坡

【摘 要】目的：進(jìn)行免氣囊、免固定完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（TEP）和傳統(tǒng)開放性無張力疝修補術(shù)臨床療效的對比性研究，以探討免氣囊、免固定TEP的臨床可行性。方法：選擇包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外一科自2012年02月至2013年10月期間收治的46例腹股溝疝患者進(jìn)行回顧性分析。其中23例行開放性無張力疝修補術(shù)（開放組），采用連續(xù)硬膜外麻醉。23例行免氣囊、免固定TEP術(shù)（TEP組），采用全身麻醉。觀察并記錄兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑情況、住院費用等指標(biāo)。 結(jié)果：手術(shù)時間：開放組為（54.6士10.0）min，TEP組為（45.4士5.8）min；術(shù)中出血量：開放組為（37.0士10.6）ml，TEP組為（19.6士7.7）ml；術(shù)后住院天數(shù)：開放組為（5.3士1.7）d，TEP組為（2.4士0.5）d；住院費用：開放組為（9952.7士2180.6）元，TEP組為（7570.8士1388.7）元；術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑情況：開放組有14例，TEP組有2例；開放組術(shù)后總的并發(fā)癥有6例，TEP組有2例。結(jié)論：免氣囊、免固定TEP和傳統(tǒng)疝修補術(shù)均能治愈腹股溝疝，但TEP較傳統(tǒng)疝修補術(shù)更具有優(yōu)越性。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝；腹腔鏡；完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)；補片；氣囊分離器

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0547-02

腹股溝疝是普通外科的常見病、多發(fā)病。近些年來，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，約為1%～5%。據(jù)文獻(xiàn)報道，男性的發(fā)病率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性。根據(jù)我國調(diào)查結(jié)果顯示：腹股溝疝的發(fā)病率為3%0～5%0，隨著人們對腹股溝區(qū)解剖生理認(rèn)識的不斷深入，疝的發(fā)生機(jī)理及轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)歸亦日臻完善。特別是伴隨著手術(shù)器械與新型的人工生物材料的不斷涌現(xiàn)，使疝的治療上升到了一個全新的高度。經(jīng)過百余年的發(fā)展，腹股溝疝治療術(shù)式近有200多種，經(jīng)典的治療方法是高位結(jié)扎疝囊，同時修補局部缺損。近年來伴隨著腹腔鏡技術(shù)的引進(jìn)與顯微外科技術(shù)的不斷深入，腹腔鏡疝修補術(shù)應(yīng)用于腹股溝疝的治療中亦得到了廣泛的認(rèn)可.現(xiàn)對于2012年02月到2013年12月期間我院收治的46例腹股溝疝患者采取此兩種術(shù)式的研究結(jié)果報告如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外一科自2012年02月至2013年10月期間，我院收治的腹股溝疝患者46例，其中男44例，女2例，將所有患者隨機(jī)分為開放組（采用開放式無張力疝修補術(shù)），TEP組（采用TEP術(shù)），對照組23例，實驗組23例。所有確診患者均嚴(yán)格按照WHO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。23例開放組中，男22例，女1例，年齡21-85歲，平均56.8歲；23例TEP組中，男22例，女1例，年齡20-78歲，平均54.0歲。

1.2手術(shù)方法

TEP組：使用常規(guī)腹腔鏡器械，采用氣管插管全身麻醉術(shù)前留置導(dǎo)尿管。常規(guī)消毒鋪巾，于臍緣下偏患側(cè)做一約2.5cm的弧形或縱行切口，至皮下后轉(zhuǎn)為縱行切口，將患側(cè)的腹直肌前鞘切開，鈍性分開腹直肌達(dá)后鞘表面，順此平面用手指向前推開至腹直肌，接著用手指及30°腹腔鏡鏡端分別向恥骨結(jié)節(jié)與患側(cè)髂窩方向充分游離，建立了腹膜前間隙。10mm Trocar插入該間隙，固定于腹壁，充入CO2向維持壓力在8～10mmHg，該間隙充氣后導(dǎo)入30°腹腔鏡，導(dǎo)入圓頭腔鏡鉗，向下分離至恥骨結(jié)節(jié)平面，直視下放置兩個5 mm T rocar，分別置于患側(cè)臍孔旁開6-8cm處與臍恥連線中上1 /3處，用圓頭鉗充分分離腹膜外脂肪組織，以進(jìn)一步擴(kuò)大腹膜外腔，最終能清晰顯露Cooper 韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管、直疝三角、髂恥束，疝囊游離后，顯示精索血管、輸精管（或子宮圓韌帶）、腰大肌及其上走行的生殖股神經(jīng)，使此腔前側(cè)體壁化。而后置入10cm*15 cm大小的網(wǎng)片，從lOmm Trocar送入，展平并覆蓋于腹股溝肌恥孔，網(wǎng)片應(yīng)覆蓋整個疝內(nèi)環(huán)口、股環(huán)及Hesselbach三角區(qū)。以恥骨肌孔為中心展開，內(nèi)側(cè)角放于Cooper韌帶內(nèi)側(cè)，外側(cè)角置于腰大肌表面，放氣一定要緩慢，使網(wǎng)片與腹壁無皺褶貼合，不需固定器固定。緩慢消除氣腹，結(jié)束手術(shù)。

開放組：采取傳統(tǒng)的無張力疝修補術(shù)，以人工生物材料作為補片，加強腹股溝管后壁。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄分析兩組術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑情況、住院費用等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 13. 0 軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 χ2檢驗，計量資料用 t 檢驗，當(dāng) P <0. 05 差異時有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)后隨訪2-21個月.分析兩組各項觀察指標(biāo)結(jié)果見表1-2。

兩組相比，TEP組手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后住院天數(shù)短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；TEP組術(shù)后疼痛程度輕、并發(fā)生發(fā)癥少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組住院費用相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

4討論

腹股溝疝男女發(fā)病比例為15：1，尤其是嬰幼兒與老年人發(fā)病率最高。由于腹股溝疝非手術(shù)不能自愈，故千百年來，國內(nèi)外的外科醫(yī)師不斷地實踐與探索，伴隨著對腹股溝區(qū)解剖生理結(jié)構(gòu)的認(rèn)識的不斷深入與完善，當(dāng)今外科醫(yī)生對疝修補的觀念過去的高張力修補術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榈蛷埩π扪a術(shù)，并逐漸進(jìn)入微觀領(lǐng)域。

腹股溝區(qū)位于腹前外側(cè)壁的薄弱部位，全層腹壁內(nèi)缺乏肌肉纖維組織，各層之間存在間隙，尤其是因精索或子宮圓韌帶通過形成腹股溝管這一潛在性間隙，構(gòu)成疝的解剖學(xué)因素。若腹壁抵抗力薄弱或腹內(nèi)壓增高可導(dǎo)致腹股溝疝的形成。腹股溝疝形成的原因多與腹股溝區(qū)的筋膜、腱膜及韌帶組織代謝障礙相關(guān)。腹股溝疝修補術(shù)經(jīng)過近百年的發(fā)展，但是術(shù)后局部疼痛及復(fù)發(fā)率一直是困擾外科醫(yī)生的難題。疝修補手術(shù)始于1887年Bassini提出，直到在1989年無張力疝修補術(shù)的提出，才使得腹股溝疝在治療史上發(fā)生了重大的變革，把疝修補術(shù)帶到了真正意義上的修補腹壁的缺損，分散了腹壓對腹壁缺損區(qū)的沖擊。該術(shù)式不但克服了傳統(tǒng)疝修補術(shù)的弊端，而且未破壞腹股溝區(qū)的正常解剖生理結(jié)構(gòu)，特別是有效的控制了術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥。由于其操作簡便易于掌握，可以用有效的降低手術(shù)費用，故在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。

近年來微創(chuàng)技術(shù)和微創(chuàng)觀念日益深入人心，使得腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)得到了迅猛的發(fā)展，這一切歸因于該術(shù)式具有術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快以及極低的復(fù)發(fā)率等優(yōu)點，特別是其不需要分離精索，也不會破壞腹股溝區(qū)的正常的解剖生理結(jié)構(gòu)，而漸被人們廣泛認(rèn)可。在此研究中筆者認(rèn)為TEP術(shù)的操作關(guān)鍵在于：①腹膜前間隙的建立：完成TEP的前提是腹膜前間隙的建立，該間隙位于壁層腹膜與腹橫筋膜淺層之間，在此間隙分離操作出血極少[1]。用鏡推法完成腹膜前間隙的建立[2]，通過臍下小切口切開腹直肌前鞘并用血管鉗分離腹直肌直至后鞘，將腹膜前間隙用腹腔鏡鏡頭推開達(dá)到腹膜前操作空間的建立并且要求可放入大小約10cmx15cm的補片[3]。②辨別解剖標(biāo)志：從恥骨聯(lián)合和恥骨疏韌帶開始用腹腔鏡鏡頭單獨分離后清晰顯露恥骨結(jié)節(jié)和恥骨聯(lián)合，然后分離外側(cè)找到Cooper韌帶。③處理疝囊：少數(shù)斜疝疝囊分離時較為困難。因為殘留的疝囊會使血腫的發(fā)生率增加，故分離時要應(yīng)盡可能剝離，而與精索緊密粘連的大疝囊宜橫斷，在橫斷巨大疝囊時，可以在疝囊頸上方腹膜較正常處橫斷[4]，否則會引起術(shù)后陰囊血腫。此外，在腹腔鏡手術(shù)中，須將精索充分腹壁化[5]，即充分游離疝囊與后方的精索血管及輸精管至6-8cm，這是非常關(guān)鍵的步驟。否則會因補片覆蓋在疝囊上而導(dǎo)致術(shù)后斜疝復(fù)發(fā)。

另外筆者認(rèn)為TEP術(shù)的操作注意事項有：①死亡冠：有大于50%的患者在閉孔動脈和腹壁下動脈有一粗大的吻合支，被叫做異常的閉孔動脈支，約14%的患者可以看到。一旦損傷即可引發(fā)陰囊大血腫甚至死亡等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。在手術(shù)中如有損傷，要立即止血。②疼痛三角：位于骼恥束的下方和精索血管的外側(cè)，腰叢神經(jīng)的分支從中通過，而股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支極易受到損傷。③危險三角[6]：又稱為Doom三角，位于精索血管與輸精管之間，骼外動靜脈從中通過。如補片固定在疼痛三角及Doom三角區(qū)域則術(shù)后可引起致命的大出血、神經(jīng)痛或慢性疼痛。

總之，要由擁有操作腹腔鏡經(jīng)驗的醫(yī)生通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)、掌握鏡下的解剖結(jié)構(gòu)后施行TEP；如果術(shù)后發(fā)生出血及慢性疼痛可能與未熟悉腹腔鏡下腹股溝區(qū)解剖和熟練掌握腹腔鏡技術(shù)有關(guān)。

當(dāng)今國內(nèi)外已不在把術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率作為衡量疝修補療效的唯一指標(biāo)。而是以患者及家屬的滿意程度、患者的手術(shù)痛苦大小、恢復(fù)快慢、創(chuàng)傷大小以及后并發(fā)癥的多少來綜合評價手術(shù)效果。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅猛開展，從20世紀(jì)90年代始，把腹腔鏡應(yīng)用在腹股溝疝修補術(shù)中，并且腹腔鏡疝修補術(shù)逐漸成熟起來。在腹腔鏡開展的初期由于學(xué)習(xí)曲線、昂貴的氣囊分離器、疝固定器等一次性耗材費用較高，曾一度限制了其在貧困地區(qū)，特別是基層地區(qū)的開展，后來經(jīng)過外科醫(yī)生的不斷努力，免氣囊、免固定TEP就孕育而生，這無疑是即集合了TEP的優(yōu)勢又極大地降低手術(shù)費用。近年來提出的局麻下TEP再一次為免氣囊免固定TEP提供了新的思路和便捷，使微創(chuàng)與病人的滿意度達(dá)到了完美的結(jié)合。因此我們認(rèn)為，在目前的經(jīng)濟(jì)形勢下，免氣囊免固定TEP在我們內(nèi)蒙地區(qū)擁有較大的空間和廣闊的前景，我們一定要抓住這個機(jī)遇與挑戰(zhàn)，讓免氣囊、免固定TEP 能夠很快為我們當(dāng)?shù)氐睦习傩辗?wù)，也同時能為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)邁上新的臺階盡一點微薄之力。

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