李建華 黃春剛 張國棟 張術紅 劉艷平

【摘 要】目的：提高高血壓腦出血微創(chuàng)鉆孔置管引流術后再出血的護理質(zhì)量。方法：回顧性分析我科183例高血壓腦出血行微創(chuàng)鉆孔置管引流術后33例再出血的觀察及護理要點。結(jié)果：經(jīng)積極治療和護理，存活25例，家屬放棄二次手術治療自動出院6例（后證實死亡），死亡2例，存活率75.8%，出院 6個月隨訪，按生活能力測定（ADL），Ⅰ級：完全恢復日常生活3例；Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活9例；Ⅲ級：需人幫助，可扶柺行走9例；；Ⅳ級：臥床但保持意識3例； Ⅴ級：植物生存狀態(tài)1例。結(jié)論：及時發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)鉆孔置管引流術后再出血先兆，并給于恰當?shù)闹委熂白o理，可提高搶救成功率，減少并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量。

【關鍵詞】高血壓腦出血；微創(chuàng)鉆孔置管引流術；再出血；護理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0646-02

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見病和多發(fā)病之一，變化快、死殘率高。目前外科手術治療被視為挽救患者生命的有效方法，微創(chuàng)鉆孔置管引流術因其操作簡單，創(chuàng)傷小，手術時間短、費用低和患者易于接受等特點，已被廣大基層醫(yī)院普遍采用，但術后再出血仍是一個不容忽視的問題。我科2006年6月～2013年9月采用立體定向下微創(chuàng)鉆孔置管引流術治療高血壓腦出血183例，術后并發(fā)再出血33例，發(fā)生率為18%，經(jīng)密切觀察病情、積極治療和護理，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

33例再出血病人均經(jīng)頭顱CT掃描證實，男21例，女12例。年齡42～78歲，平均63.2歲。高血壓病史3～20年。合并糖尿病13例，高脂血癥18例。有煙酒嗜好15例。術后24 h內(nèi)再出血19例，1～3 d再出血8例，4～10 d再出血6例。

1.2 臨床表現(xiàn)

意識改變26例；瞳孔改變14例；血壓持續(xù)性增高或不穩(wěn)25例；呼吸不規(guī)則12例；偏癱加重11例；頑固性呃逆6例；引流管內(nèi)有新鮮血液流出6例。

2 結(jié)果

本組存活25例，家屬放棄二次手術治療6例（后證實死亡），死亡2例，存活率75.8%，出院 6個月隨訪，按生活能力測定（ADL），Ⅰ級：完全恢復日常生活3例；Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活9例；Ⅲ級：需人幫助，可扶柺行走9例；；Ⅳ級：臥床但保持意識3例； Ⅴ級：植物生存狀態(tài)1例。

3 病情觀察

3.1 意識的觀察

意識狀態(tài)的改變，是最早反應腦損傷程度的一項指標。本組再出血患者中，78.8%出現(xiàn)了意識改變。臨床中常用格拉斯哥（GCS）計分來評定，通過回答問題、肢體運動和對疼痛刺激的反應來觀察有無意識障礙及障礙程度。如術后清醒后又出現(xiàn)躁動、嗜睡，甚至昏迷或原有意識障礙加重，躁動患者突然安靜，出現(xiàn)鼾聲呼吸等應高度懷疑再出血可能，需立即匯報醫(yī)師，護送患者行頭顱CT檢查，同時做好再次手術準備。

3.2 瞳孔的觀察

瞳孔的變化是顱內(nèi)再出血觀察的主要指標之一，對判斷病情非常重要。觀察瞳孔大小、形態(tài)、對光反應。瞳孔散大、縮小、不等大，對光反應遲鈍或無反應，均提示病情有變化。當發(fā)現(xiàn)術區(qū)同側(cè)瞳孔先縮小后進行性擴大，對光反射遲鈍或消失，同時伴有不同程度意識障礙，均提示有再出血的可能。

3.3 血壓的觀察

高血壓或術中、術后血壓不穩(wěn)是導致術后再出血的根本原因[2]， 因此，術后要特別注意血壓變化，給與持續(xù)血壓監(jiān)測。血壓升高時首先排除氣道痰堵、二氧化碳潴留、大便秘結(jié)、尿潴留、情緒激動等誘因，如消除誘因后血壓仍明顯升高，要遵醫(yī)囑給予降壓藥，把血壓控制在140～160/90～100mmHg，靜脈給藥時要控制好給藥的濃度、劑量和速度，血壓下降不能過快，以免引起全腦供血不足[1]。若降壓效果不滿意，血壓持續(xù)增高，應考慮有顱內(nèi)壓增高的可能，須在降壓的同時使用脫水、利尿劑以降低顱內(nèi)壓。本組13例患者術后收縮壓持續(xù)在220～110 mmHg，舒張壓持續(xù)在100～130 mmHg以上，經(jīng)采取有效的措施后，血壓得到良好的控制。

3.4 肢體活動的觀察

再出血可新發(fā)偏癱或使原有偏癱加重，與再出血的部位、性質(zhì)和量有關，應注意與原發(fā)癥狀相比較，如原有一側(cè)肢體運動障礙而術后未能改善甚至加重，應考慮顱內(nèi)再出血的存在。本組新發(fā)偏癱5例，加重11例。

4 護理

4.1 體位護理

術后抬高患者頭部15～30°，使頭、頸、胸處于同一斜面，以利于顱內(nèi)靜脈回流而減輕腦水腫。給患者翻身時動作宜輕柔、緩慢，頭部盡量避免轉(zhuǎn)動，血壓穩(wěn)定者可抬高頭部，盡量使患者保持舒適體位。伴有嘔吐者采取側(cè)臥位，以防止誤吸。

4.2 心理護理

病人常伴有失語、肢體癱瘓、生活不能自理，加之對疾病缺乏認識，很容易產(chǎn)生急躁、焦慮和恐懼心理。因此，應加強心理護理，給病人以精神安慰，對病人的顧慮給予解釋；同時要多與患者家屬溝通，做好其思想工作，防止情緒激動致再出血。

4.3 保持呼吸道通暢

腦出血患者呼吸道分泌物不易排出，一旦出現(xiàn)分泌物，要及時吸引，以免引起誤吸?；杳曰颊?，采取側(cè)臥位，以利于口腔分泌物的排出。要掌握吸痰時機，根據(jù)患者出現(xiàn)的咳嗽、痰鳴音、呼吸頻率、血氧飽和度等指標的變化進行適時吸痰，因為盲目的吸痰可增加氣道黏膜的刺激引起病人嗆咳。吸痰時動作輕柔，吸痰管不宜過粗，每次吸痰不超過15 s?；颊吆粑щy，氣管內(nèi)分泌物排出不暢時，及早行氣管插管或氣管切開。盡可能避免醫(yī)源性過度刺激和連續(xù)護理操作，以免造成血壓驟然波動而致出血[2]。

4.4 躁動的護理

引起躁動有許多因素，首先考慮是腦水腫、顱內(nèi)出血所致的顱內(nèi)高壓。其次是呼吸不暢引起的缺氧、尿潴留引起膀胱過度充盈、臥位不適等。應及時查找原因，對癥處理，切不可對病人強加約束，以免掙扎引起血壓波動致再出血，可加床檔以防墜床，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)定劑。

4.5 大小便護理

指導病人在排便時用力吸氣，便秘者給予腹部按摩。按摩的方法是用掌根繞臍部順時針方向按摩100次，再逆時針方向按摩100次，2次/d，以促進胃腸蠕動，幫助排便，必要時開塞露通便，或小量低壓保留灌腸。尿潴留者，可用下腹部熱敷、按摩、聽流水聲等方法協(xié)助患者排尿，以免患者因腹脹而發(fā)生躁動。而術后留置尿管，保持小便通暢有利于穩(wěn)定病人的血壓。

4.6 微創(chuàng)引流管的護理

微創(chuàng)引流管的放置，不僅起到引流、降顱壓作用，同時也可觀察術后有無再出血。引流期間應嚴格無菌操作，隨時觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，術后引流液多為暗紅色陳舊性積血，如引流管持續(xù)流出新鮮、不凝固的血液，應考慮有再出血的發(fā)生，應立即報告醫(yī)生，緊急處理。

4.7 康復指導

當患者經(jīng)搶救治療和精心護理，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，應盡早進行語言、癱瘓肢體功能鍛煉，促進神經(jīng)功能的恢復。早期被動按摩及運動肢體，恢復期行被動、主動肢體功能鍛煉，配合推拿、針灸。正確指導患者及家屬功能鍛煉的方法，做到循序漸進，不斷提高生存質(zhì)量、增強其社會適應能力。

5 討論

微創(chuàng)鉆孔置管引流術能在較短的時間內(nèi)清除腦內(nèi)血腫，減少或解除血腫對周圍腦組織的壓迫[4] ，降低顱內(nèi)壓，控制病情發(fā)展，療效肯定。術后密切觀察病人的意識、瞳孔、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征的變化，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，盡早采取有效的治療護理措施，是避免和減少再出血的關鍵，可提高搶救成功率，減少并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量。

參考文獻：

[1] 劉艷萍.腦出血微創(chuàng)清除術后并發(fā)癥的預見性護理[J].家庭護士，2008，4（103）：869。

[2] 張?zhí)m蕓，牟秀華，張玲.適時吸痰對機械通氣相關性肺炎的影響[J].護理學雜志，2005，20（I1）：12—13.

[3] 廖光查.高血壓性腦出血微創(chuàng)手術治療研究進展[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2007，2（4）：313—315.