董建軍 游小軍

【關鍵詞】脛骨平臺；骨折；鎖定鋼板；植骨

【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0870-02

我院自2004年1月至2010年12月間收治21例V型例脛骨平臺骨折，手術治療及術后功能鍛煉相結合，取得了良好的療效。

1 資料及方法

1.1 一般資料 V型脛骨平臺骨折手術病人21例，其中男性15例，女性6例，交通意外傷13例，高處墜落5例，摔傷2例，打傷1例，合并血管損傷2例，出現(xiàn)筋膜腔室綜合癥1例。合并關節(jié)內韌帶半月板損傷3例，內外側副韌帶損傷3例，合并其他損傷處骨折16例，合并胸腹部臟器損傷1例。

1.2 術前準備 其中2例血管損傷急診手術，發(fā)生筋膜腔室綜合癥2例，小腿減壓后，二期手術治療，1例處理胸腹部臟器損傷后，病情允許后手術治療。剩余所有病人，入院后行跟骨牽引，并給予甘露醇靜點，雙氫克尿噻及安體舒通口服，起水泡給予抽吸水泡內泡液，原位保留皮膚，術前準備時間7-14天。術前常規(guī)x-ray檢查及CT重建脛骨平臺骨折情況，確定脛骨平臺骨折分型，確定手術入路，確定軟組織情況。

1.3 手術方法 硬外麻醉，仰臥位，根據不同類型的骨折及合并癥采取不同的手術切口，手術要點需顯露關節(jié)腔，首先要保證關節(jié)面解剖復位，V型脛骨平臺骨折根據CT情況，選擇手術入路，一般以一側切口為主，另一側為輔，如果后髁需要固定，內側入路需偏后側，能顯露后髁，后側鋼板選擇4孔，避免損傷后側神經血管，內外側入路需注意脛前皮瓣壞死，術中盡量恢復關節(jié)面平整，克氏針固定，拉力螺釘將雙側髁固定，然后鋼板支撐固定，注意鋼板螺釘不要打入關節(jié)腔內，關節(jié)面下骨缺損植骨支撐。前后交叉韌帶損害視情況需修復或者重建，刀口縫合后需查內外側副韌帶是否斷裂，如有體征，需手術探查。手術中C臂透視。

1.4 術后處理及功能訓練 術后處理術后放置負壓引流，24-48 h拔除引流管。24小時后進行主動股四頭肌及小腿三頭肌肌肉舒縮功能鍛煉，無韌帶損傷者早期行CPM，有韌帶損傷者，長腿石膏托外固定3-4周，屈膝30°，去除石膏后進行膝關節(jié)功能鍛煉。術后3個月內，患肢禁止負重。

1.5 隨訪處理 出院時均告知患者，需門診隨訪，隨訪時拍片，指導何時負重，怎樣膝關節(jié)功能訓練，膝關節(jié)僵硬者，中藥外用輔助治療后，CPM機功能訓練。

2 結果

所有病人均術后拍攝X光片，均得到隨訪，隨訪時間3-12個月，骨折愈合時間5.5個月左右，再次發(fā)生平臺塌陷1例，術后過早下地引起。術后隨訪采用Rasmussen膝關節(jié)功能評分法評估療效[1]，內容包括膝關節(jié)屈、伸活動度、疼痛、行走能力、膝關節(jié)穩(wěn)定性及恢復工作情況等6個方面，27-30分為優(yōu)，20-26分為良，10-19分為可，9分以下為差，其中優(yōu)14 例。良 2例，可2例，差2例，其中差2例中有1例血管斷裂后修補，1例筋膜腔室綜合征。術后1年優(yōu)良率達89%。

典型病例 1 ，男性，55歲，車禍傷，脛骨平臺V型骨折，后內側，外側入路，后內側將后髁骨折支撐固定，3鋼板固定。

典型病例 2 ，女性 ，37歲，車禍傷，脛骨平臺V型骨折，內側，外側雙入路，雙鋼板固定。

3 討論

手術前及術中需要注意的事項 脛骨平臺骨折Schatzker分類I-Ⅵ型表示損傷程度遞增。提示與損傷機制相關的能量作用遞增，可初步預測骨折預后隨損傷程度遞增而越來越差。該分類結合平臺局部解剖與骨折形態(tài)特點?？紤]到病理生理學因素和治療方法的不同，并將內外側平臺骨折加以區(qū)分；對每一種類型都有明確的手術方案?？筛鶕中蛯κ中g入路、復位方法及內固定方法作出選擇。術前根據重建CT及X光片，明確分型，術前需評價術區(qū)皮膚能否耐受切開復位，及皮瓣術后壞死與否，需制定切口位置，更利于骨折及關節(jié)面復位以及最大限度減少皮膚壞死可能。我們認為雙側切口比前路正中切口，更好顯露骨折并且皮膚壞死少，賈其余[2]等也認為雙切口并發(fā)癥比前正中切口優(yōu)良，如果皮膚條件差，可選擇微創(chuàng)LISS鋼板治療。脛骨平臺骨折手術治療關鍵是使脛骨平臺關節(jié)面達到解剖復位，以最大限度地恢復膝關節(jié)功能[3]。術中需要根據實際情況選擇內固定物，前提是需要固定可靠，并且能支撐髁接受股骨髁壓力時再次塌陷，引起膝內翻或者膝外翻。我們認為充分植骨及脛骨關節(jié)面解剖復位，以及固定可靠，是手術成功的關鍵。術中需透視，螺釘勿穿透關節(jié)面。所有骨折植骨，我們選擇人工骨及異體骨，無感染發(fā)生。術后需根據骨折情況早期功能訓練，鍛煉訓練過程中疼痛的治療即“無痛康復”是提高患者的依從性和決定預后膝關節(jié)功能的重要影響因素，必要時可家用鎮(zhèn)痛泵早期訓練，但要注意復雜骨折，骨折再次移位。損傷的合過程分為3期，即炎性滲出期、纖維塑型期和重塑期。炎性滲出期（術后1-3 d）：術后4-21天是纖維塑型期，是主動被動膝關節(jié)功能訓練是康復的關鍵期，3周以后膝關節(jié)周圍軟組織開始攣縮，此期需加強阻力功能訓練。所以在此期關節(jié)仍不能屈曲的患者，預后不良，需要配合藥物及CPM機功能訓練。

手術中盡量減少醫(yī)源性損害，高質量的手術復位，固定植骨可靠，術后注意功能訓練，以及適當運用止痛藥物輔助治療，是脛骨平臺骨折手術預后的基本保證，脛骨平臺骨折需根據個體情況選擇適合的治療發(fā)案。目前膝關節(jié)鏡的廣泛運用，減少了切開關節(jié)囊的并發(fā)癥，關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)技術的應用有效地解決了這一矛盾。關節(jié)鏡輔助下進行內固定能保證螺釘不擰入關節(jié)腔內，可將塌陷的軟骨塊解剖復位并牢固固定[4]但是關節(jié)鏡手術存在一定的局限性，故需嚴格掌握關節(jié)鏡下手術治療的適應證，術前進行準確的評估[5]并能微創(chuàng)治療合并關節(jié)內韌帶損傷的修復，我們認為V型脛骨平臺骨折，應該在直視下復位，關節(jié)鏡下能保證無釘不進入關節(jié)腔。

參考文獻：

[1] Rasmussen PS.Tibial cndylar fractures impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].Bone Joint Surg（Am），1973，55：l 331—1 350.

[2] 賈其余，鄭曙翹，閻紅旗，等.雙切口入路治療復雜脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志，2007，10（3）：271—272

[3] Luo CF，Sun H ，Zhang B，Zeng BF. There-column fixation for complex tibial plateaufractures.J Orthop Trauma，2010，24（11）683.

[4] 王瓏，楊莉，盧勇.關節(jié)鏡下脛骨平臺骨折的手術治療23例臨床觀察[J].新疆醫(yī)科大學學報，2008，3l（9）：1302.

[5] 王永軍，李暉，武明霞.關節(jié)鏡輔助下塌陷型脛骨平臺骨折微創(chuàng)治療的臨床分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，23（6）：517-518.