海其古麗·提力瓦地 熱依木·居曼

【摘 要】討論子宮內(nèi)膜異位癥的概念、臨床特點(diǎn)、臨床合理治療。保障患者安全用藥，提高臨床療效，降低異位妊娠對(duì)婦女生育功能的影響。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜異位癥；臨床合理治療；分析

【中圖分類號(hào)】R512 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0924-02

子宮內(nèi)膜異位癥（EM）：具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮體肌層以外的其他部位。異位的子宮內(nèi)膜可以侵犯全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，其中宮骶韌帶、子宮直腸陷凹及卵巢為最常見(jiàn)的侵犯部位。因其病變部位不同而有多樣性。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀、病變部位、范圍以及對(duì)生育的要求等采用個(gè)體化治療。

青春期子宮內(nèi)膜異位癥患者的主要治療目的是控制疼痛、阻止病情進(jìn)展、保留患者的生育功能。青春期子宮內(nèi)膜異位癥患者的治療方法與成人相似，最重要的是早期診斷，盡早干預(yù)，阻止疾病進(jìn)展，減少對(duì)生育功能的影響。

癥狀：①痛經(jīng)：特點(diǎn)是繼發(fā)性進(jìn)行性加重。疼痛部位多在下腹及腰骶部。如病變涉及直腸子宮陷凹及子宮骶骨韌帶，可引起性交疼痛及肛門(mén)處墜痛。②月經(jīng)失調(diào)：常見(jiàn)為經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)。③不孕：主要因輸卵管粘連、閉鎖、蠕動(dòng)減弱引起不孕。

體征：婦科檢查典型者子宮后傾固定，子宮可稍增大。附件增厚壓痛或觸到不活動(dòng)的囊性包塊，子宮后壁或直腸子宮陷凹處、子宮骶骨韌帶等部位捫及觸痛性結(jié)節(jié)。如陰道、宮頸有異位子宮內(nèi)膜時(shí)，陰道后穹窿部或?qū)m頸可見(jiàn)到突出的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。

檢查方法 ：①B超檢查；目前B超顯像是輔助診斷內(nèi)異癥的有效方法。②腹腔鏡檢查；腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的主要方法。③X線檢查；④血清標(biāo)志物檢查；經(jīng)期血清 CA125水平相對(duì)于其他時(shí)段的變化來(lái)對(duì)內(nèi)異癥進(jìn)行臨床診斷位片顯示更明顯。⑤盆腔檢查法；病變主要位于直腸子宮陷凹引起疼痛，因此輕柔的肛門(mén)觸診對(duì)青少年尤為重要。青春期子宮內(nèi)膜異位癥患者最常見(jiàn)的體征是觸痛，而結(jié)節(jié)可有可無(wú)。同時(shí)在檢查過(guò)程中還應(yīng)注意有無(wú)合并生殖道畸形。

1 臨床治療：

目前以腹腔鏡診斷∕治療及藥物治療為子宮內(nèi)膜異位癥主要治療方法。

藥物治療包括對(duì)癥治療和激素抑制治療。激素抑制治療：包括假孕治療、假絕經(jīng)治療和其他治療。

假絕經(jīng)治療；①孕三烯酮：能直接作用于異位病灶，使之萎縮、退化，痛經(jīng)等癥狀明顯緩解。其治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)癥狀效果明顯，且不良反應(yīng)比達(dá)那唑小，故可應(yīng)用于青春期子宮內(nèi)膜異位癥患者。②促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）：目前常用GnRH-a類藥物有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林。均于月經(jīng)第一日首次注射，后每隔28天注射1次，共3～6次。

注意事項(xiàng)：首次注射后20天左右可能出現(xiàn)少量陰道不規(guī)則出血，不影響療效，無(wú)須特殊處理；應(yīng)用GnRH-a 3個(gè)月應(yīng)給予反向添加治療，即結(jié)合雌激素0.3～0.625mg加甲羥孕酮2～4mg，一日1次，有條件者監(jiān)測(cè)血E2水平，使其維持在30～50pg/ml。同時(shí)口服鈣制劑，以防止骨質(zhì)丟失。

③達(dá)那唑。雖然達(dá)那唑?qū)τ谧訉m內(nèi)膜異位癥患者痛經(jīng)癥狀效果顯著，但因其有明顯的雄激素樣作用，包括體重增加、多毛、痤瘡、向心性肥胖等副反應(yīng)，常不被青春期子宮內(nèi)膜異位癥患者所接受，所以青春期子宮內(nèi)膜異位癥患者不建議應(yīng)有達(dá)那唑。

假孕治療；①口服避孕藥（OCP）：是治療青春期子宮內(nèi)膜異位癥患者的一線藥物，對(duì)于不足16 歲的子宮內(nèi)膜異位癥患者是安全和有效的。連續(xù)應(yīng)用雌、孕激素，可導(dǎo)致閉經(jīng)和異位內(nèi)膜病灶的蛻膜化，使患者的疼痛改善 ，且副作用較小。OCP常和非甾體類消炎藥物聯(lián)合應(yīng)用，多能很好地控制子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛。因其使用方便、療效肯定，對(duì)青少年的身高、體重、體重指數(shù) （BMI） 以及近期體脂百分比無(wú)明顯影響，故無(wú)使用期限，可連續(xù)或周期性服用。它最常見(jiàn)的副作用是不規(guī)則的陰道出血，多較輕微，停藥后多消失。常用藥物有達(dá)英-35、媽富隆等。服用6個(gè)月?？诜茉兴幇ǘ绦Э诜茉兴幒烷L(zhǎng)效口服避孕藥。②孕激素類藥物：孕激素類藥物副作用小，是青春期子宮內(nèi)膜異位癥患者長(zhǎng)期治療的好選擇，其中甲羥孕酮 （MPA） 最常用。MPA與聯(lián)合應(yīng)用口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 （GnRH-a）及止痛藥物相比，其耐受性最差、止痛效果最差，故不被推薦。常用藥物有 醋酸甲羥孕酮；甲地孕酮；炔諾酮等。

對(duì)癥治療；主要用來(lái)緩解慢性盆腔痛和痛經(jīng)，不能阻止病情進(jìn)展。前列腺素合成酶抑制劑可減少前列腺素的釋放，防止子宮肌收縮過(guò)強(qiáng)和痙攣，減輕疼痛。

常用藥有吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸等。

手術(shù)治療；①保留性手術(shù)；對(duì)年齡輕、有生育要求的患者，在切除病灶同時(shí)盡量保留子宮和雙側(cè)附件或單側(cè)附件。②半保守性手術(shù)；對(duì)已生育婦女、年齡尚輕，可切除有病灶的子宮，保留一側(cè)或雙側(cè)附件。③根除性手術(shù)；對(duì)于近絕經(jīng)期婦女或年齡雖輕、藥物治療無(wú)效、病灶廣泛、癥狀嚴(yán)重的患者，應(yīng)采用全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。

飲食禁忌；子宮內(nèi)膜異位癥飲食應(yīng)禁忌一切寒涼食品。行經(jīng)前后，尤須注意進(jìn)食過(guò)熱的湯、菜，生冷食物均屬禁忌。

2 討 論：

子宮內(nèi)膜異位癥是侵犯全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，其中宮骶韌帶、子宮直腸陷凹及卵巢為最常見(jiàn)。子宮內(nèi)膜發(fā)生異位后，能否形成子宮內(nèi)膜異位癥還與內(nèi)膜碎片的遺傳物質(zhì)、生物學(xué)活性以及局部或全身因素影響有關(guān)。如發(fā)生在以往手術(shù)切口部位或與以往手術(shù)操作有關(guān)時(shí)可稱為醫(yī)源性內(nèi)異癥。醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥首選進(jìn)行手術(shù)治療。以使切緣干凈，防止復(fù)發(fā)。檢查方法與各種治療方法科學(xué)的聯(lián)系在一起，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀、病變部位、范圍以及對(duì)生育的要求，跟臨床藥師制定患者個(gè)體化給藥方案。早期診斷，盡早干預(yù)，阻止疾病進(jìn)展。在臨床合理使用相關(guān)藥物，容易到達(dá)局部而發(fā)揮作用，保障患者安全用藥，提高臨床療效， 降低閉經(jīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，按照患者病情，適當(dāng)?shù)倪x擇藥物治療或手術(shù)治療方法。如果醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥首選進(jìn)行手術(shù)治療。醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率不高，手術(shù)治療是最佳治療方法，嚴(yán)格手術(shù)操作，減少醫(yī)源性種植。藥物治療根據(jù)患者具體病情選擇。