萬永泉

【摘 要】 目的 研究重度顱腦損傷后進行開顱手術，并發(fā)腦梗死與低血壓的因素分析與防治策略。方法 回顧分析本院自2012年7月至2014年6月期間收治入院的重度顱腦損傷開顱術后并發(fā)腦梗死與低血壓的患者35例，探討術后腦梗死與低血壓原因。其中選擇保守治療的有13例，再次手術者22例。結果 35例重度顱腦損傷開顱術的患者，術后按GOS評分， 預后良好者14例， 中度殘疾者5例，重度殘疾者4例，植物生存者2例，死亡10例。腦梗死一般發(fā)生于術后6小時至9天之內，并發(fā)創(chuàng)傷性低血壓，其中>100mmHg者15例，100mmHg-90mmHg者9例，<90mmHg者11例。再次手術者其腦梗死與低血壓并發(fā)癥患者明顯減少，二次手術后患者情況變化差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 顱腦損傷后，易并發(fā)腦血管損傷、創(chuàng)傷性低血壓等，加上術中易損傷供血動脈、止血藥物的使用以及脫水劑的使用不當?shù)纫鹉X梗塞及低血壓。二次手術明顯減輕了術后腦梗死與低血壓的發(fā)生發(fā)展。

【關鍵詞】 重度顱腦損傷；開顱手術；腦梗死；低血壓

【中圖分類號】 R651.1+5 【文獻標識碼】 A

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，社會的進步，一系列的創(chuàng)傷性損害隨之增加，其中顱腦損傷的發(fā)生率呈逐年增高的趨勢[1]。而重度顱腦損傷則是顱腦損傷中最為嚴重的一種，手術后易并發(fā)腦梗死[2]與低血壓[3]，并且極易被臨床忽視，導致預后不良及死亡率高，對此要做到早診斷、早治療。為積極尋找重度顱腦損傷開顱術后造成腦梗死與低血壓的原因，本研究小組對我院收治的35例重度顱腦損傷開顱術后并發(fā)腦梗死與低血壓的患者進行回顧分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院自2012年7月至2014年6月期間收治入院的重度顱腦損傷開顱術后并發(fā)腦梗死與低血壓的患者35例，對其臨床病例進行回顧分析。其中男性30例，女性5例，年齡18-49歲，平均（36.7±3.6）歲。其中交通事故傷21例；打架斗毆傷8例；高空墜落傷1例；其他原因致傷5例。術前對所有患者進行CT 檢查：均有不同程度的腦部挫裂傷，硬膜外及硬膜外下血腫15例，腦內血腫11例，腦疝形成9例。對所有患者均行顱內血腫清除術，必要時行漂浮顱骨瓣減壓術。重度顱腦損傷患者因創(chuàng)傷所致循環(huán)血量減少，都有不同程度的血壓降低。所有患者均排除重度顱腦損傷以外的其他疾病及其并發(fā)癥。

1.2 方法 35例重度顱腦損傷患者均行開顱手術，術后病情有所好轉。在術后的恢復過程中，6小時-9天之內相繼發(fā)生腦梗死及低血壓。腦梗死表現(xiàn)為顱內壓增高、意識出現(xiàn)障礙并加重、偏癱癥狀加重等。入院時所有患者普遍存在低血壓，其中明顯低血壓者2例，術中出現(xiàn)低血壓者28例，術后其余7例也相繼發(fā)生低血壓，經(jīng)治療后部分患者有所好轉，所有入院患者一次手術后設為A組，其中13例選擇保守治療設為B組，22例進行再次手術設為C組。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。分別將A組與B、C兩組手術后腦梗死與低血壓情況進行對比，再將B、C兩組進行對比分析，采用計量資料t檢驗，各組數(shù)據(jù)統(tǒng)一用均數(shù)加減標準差（x±s）表示，P<0.05時，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

35例重度顱腦損傷患者，入院后均積極治療，經(jīng)檢查符合開顱指正，病人或家屬知情同意后行開顱手術。腦梗死一般發(fā)生于術后6小時-9天之內，并發(fā)創(chuàng)傷性低血壓，其中>100mmHg者15例，100mmHg-90mmHg者9例，<90mmHg者11例。再次手術者其腦梗死與低血壓并發(fā)癥患者有所減少，術后按GOS評分，預后良好者14例， 中度殘疾者5例，重度殘疾者4例，植物生存者2例，死亡10例。二次手術后患者情況變化差異有統(tǒng)計學意義（ P<0. 05）。

3 結論

目前國內將顱腦損按照昏迷的時間、陽性體征及生命體征可分為輕度、重度和重度顱腦損傷3種[4]，現(xiàn)已成為國內公認的分類標準。其中重度顱腦損傷根據(jù)①其傷后是否昏迷12小時及以上，②是否有意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；③有無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；④體溫、呼吸、血壓、脈搏四大生命體征有無明顯改變；⑤并且發(fā)生廣泛的顱骨骨折、廣泛腦部挫裂傷、腦干損傷及顱內出血。

重度顱腦損傷是臨床神經(jīng)外科常見的急重癥之一[5]，其患者昏迷時間長、病情多變且變化快、并發(fā)癥多且治療困難，致殘率及病死率極高。遇到這種急重癥應積極診斷和搶救治療，其手術后腦梗死和低血壓是常見術后并發(fā)癥，不容忽視。腦梗死是患者致殘的主要原因，而低血壓所造成的患者致殘率和致死率也明顯高于術后血壓正常者。

重度顱腦損傷術后并發(fā)腦梗死的主要原因有[6]：①顱腦損傷后，顱內常出現(xiàn)不同部位的血腫形成，以及廣泛的腦挫裂傷、腦疝、腦組織移位，造成腦血管受損進而致使腦血管狹窄或閉塞。②顱腦損傷后機體處于應激狀態(tài)下，體內兒茶酚胺大量分泌導致血管收縮，加上蛛網(wǎng)膜下腔出血所導致的腦血管痙攣，使腦血管管腔進一步狹窄最終發(fā)生腦梗死。③當患者合并原發(fā)性高血壓時，原本腦動脈已有粥樣硬化斑塊形成，血液粘稠，導致腦動脈血栓形成。④顱腦損傷后出血過多加上手術過程中，失血過多導致血壓進一步降低，腦灌注不足，損傷、血小板聚集、血流阻力增大、流速減慢最終血栓形成。⑤術后大劑量使用止血藥，導致血液呈高凝狀態(tài)，也容易引起腦梗塞。以及強力脫水藥物的使用，限制補液等都是造成血栓形成的重要原因。

重度顱腦損傷術后并發(fā)低血壓是指收縮壓<90mmHg[7]，顱腦損傷并發(fā)低血壓的發(fā)生率逐年上升，低血壓發(fā)生的主要原因有：①控制血壓及對血壓起調節(jié)作用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。②創(chuàng)傷失血過多或手術過程中失血過多。為積極尋找并探索重度顱腦損傷開顱術后造成腦梗死與低血壓的原因，以及時制定防止其發(fā)生的嚴密措施，本研究對我院收治的35例重度顱腦損傷開顱術后并發(fā)腦梗死與低血壓的患者進行回顧分析得出以上結論。

參考文獻

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[2] 龍連圣，江基堯，王偉明，等.重型顱腦損傷顱內血腫術后再手術原因分析（附 65 例報道）[J].中國急救醫(yī)學，2003，23（7）：508-509.

[3] 許贊峰.重度顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)源性低血壓[J].國外醫(yī)學.神經(jīng)病學神經(jīng)外科學分冊，1999，（5）：277-278.

[4] 張小年，張皓，朱鏞連.創(chuàng)傷性顱腦損傷的流行病學概況[J].中國康復理論與實踐，2005，11（12）：987-988.

[5] 陸劍萍.護理干預預防重型顱腦損傷并發(fā)癥的觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志：護理版，2009，5（8）：60-61.

[6] 金玲江，滕靈方，鄭友方.重型顱腦損傷術后大面積腦梗塞分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2003，8（1）：46-47.

[7] 馬厚志，李德，陳志波，等.急性特重型顱腦損傷1426例診斷與治療分析[J].西南軍醫(yī)，2007，9（2）：43-44.