陳衛(wèi)春

【摘要】 急性闌尾炎是小兒最常見(jiàn)的急腹癥。但始終存在確診難度較大，誤診率高等問(wèn)題。小兒急性闌尾炎有關(guān)兒內(nèi)科和外科，為減少誤診，必須同時(shí)提高兒內(nèi)科和外科醫(yī)師識(shí)別小兒急性闌尾炎的能力。本文提出及時(shí)早期診斷小兒急性闌尾炎的措施：1、提高對(duì)此病特殊性的認(rèn)識(shí)，腦中有“病”，詳細(xì)詢問(wèn)病史，充分認(rèn)識(shí)小兒急性闌尾炎臨床特點(diǎn)。對(duì)病因不明的急性腹痛、嘔吐、腹瀉及發(fā)熱者，應(yīng)警惕急性闌尾炎的可能。2、掌握小兒腹部檢查技巧，這是基本功。必須認(rèn)真踏實(shí)的鍛煉，耐心、反復(fù)、仔細(xì)、對(duì)比、檢查小兒腹部，尤其是動(dòng)態(tài)觀察腹部體征。右下腹固定性壓痛是最可靠的體征。3、對(duì)于病史、臨床表現(xiàn)模棱兩可的可疑闌尾炎，建議行實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查以明確診斷。但不要過(guò)分依賴輔助檢查。

【關(guān)鍵詞】 診斷；闌尾炎；小兒

【中圖分類(lèi)號(hào)】R574

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1671 -0061（2014）12-0005-03

1 前言

急性闌尾炎是小兒最常見(jiàn)的急腹癥?？砂l(fā)生在小兒的任何年齡，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增多，3歲以下特別是l歲以內(nèi)的病例很少見(jiàn)，6-12歲為發(fā)病高峰，男性發(fā)病率略高于女性。一般病勢(shì)比成人嚴(yán)重。[1，2]由于小兒闌尾炎病史癥狀常不典型，檢查常不合作，病情發(fā)展迅速，處理不及時(shí)或不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如闌尾穿孔、腹膜炎、膿腫形成，甚至發(fā)生敗血癥危及生命。因此，小兒急性闌尾炎及時(shí)診斷和正確治療是很重要的。

自從1886年哈佛大學(xué)病理學(xué)教授Reginakl Fitz首先提出闌尾炎（appendicitis）這一概念并強(qiáng)調(diào)闌尾炎應(yīng)早期手術(shù)以來(lái)，人們有關(guān)認(rèn)識(shí)不斷加深，但至目前，闌尾炎準(zhǔn)確及時(shí)診斷和處理仍不容樂(lè)觀。而尤以小兒闌尾炎處理更加棘手。[3]主要存在確診難度較大，誤診率高等問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外報(bào)道指出，[1，4]最有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生對(duì)闌尾炎的臨床診斷準(zhǔn)確率達(dá)97%，而最年輕的醫(yī)生僅83%。闌尾炎的陰性切除率為5% - 25%。嬰幼兒急性闌尾炎的誤診率約35% - 50%，新生兒達(dá)90%以上。

2 現(xiàn)狀

小兒急性闌尾炎與成人差異較大且復(fù)雜，腹痛癥狀不典型，早期常表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉等上呼吸道感染或消化道癥狀而在兒內(nèi)科首診，或反復(fù)就診于兒內(nèi)科，易造成闌尾炎診斷延誤和喪失手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。[5]而在基層醫(yī)院（包括縣市級(jí)醫(yī)院）因?yàn)闆](méi)有小兒外科，或僅有很弱的小兒外科，14歲以下的兒童無(wú)論什么疾病往往都在兒內(nèi)科首診，在沒(méi)有明確診斷小兒急性闌尾炎之前，患兒經(jīng)常在兒內(nèi)科和普通外科之間“踢皮球”；又因?yàn)槠胀饪漆t(yī)師對(duì)小兒闌尾炎缺乏豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，在某種程度看，其診斷能力可能還不及兒內(nèi)科醫(yī)師，往往不能正確識(shí)別兒內(nèi)科要求其會(huì)診的患者，甚至拒絕收治高度疑似的病人；而兒內(nèi)科醫(yī)師因?yàn)樾杭毙躁@尾炎不是兒內(nèi)科處理的范圍，在思想認(rèn)識(shí)上重視不夠，認(rèn)為能識(shí)別就萬(wàn)事大吉了，所以在首診時(shí)多遵循“宜松不宜緊”，有“推”的意識(shí)，患兒只要有腹痛就疑似闌尾炎，就推給普外科，也不認(rèn)真細(xì)致先排除自己專(zhuān)科疾病，有時(shí)則直接讓其至路途較遠(yuǎn)的兒童專(zhuān)科醫(yī)院就診。有時(shí)又因?yàn)閷?duì)普外科醫(yī)師缺乏信任，不及時(shí)請(qǐng)會(huì)診造成延誤，導(dǎo)致不良后果，引發(fā)醫(yī)療事故和不必要的醫(yī)療糾紛。由此可見(jiàn)，小兒急性闌尾炎有關(guān)兒內(nèi)科和外科，為減少小兒急性闌尾炎的誤診，僅僅提高小兒外科醫(yī)師的診斷基本功是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還必須提高小兒內(nèi)科醫(yī)師識(shí)別小兒急性闌尾炎的能力。有鑒于此，筆者作為一名從醫(yī)30余年的兒科醫(yī)師，回顧總結(jié)自己數(shù)十年來(lái)的行醫(yī)實(shí)踐，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，就及時(shí)早期診斷小兒急性闌尾炎問(wèn)題做如下探討，供同道們參考。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 腹痛為小兒急性闌尾炎的主要癥狀。典型的開(kāi)始是臍周和上腹部痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹，但絕大多數(shù)病例沒(méi)有明顯的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，腹痛范圍往往廣泛而遍及全腹。3歲以下小兒無(wú)主訴能力，不會(huì)表達(dá)，腹痛僅僅表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧，煩躁不安、乏力、要抱、拒食，面色蒼白，無(wú)笑容，身體蜷縮（彎腰）或手捧腹部，腹部怕壓，哭鬧時(shí)“拍打催眠”反而更哭，顛簸痛，喜臥右側(cè)或屈腿，家長(zhǎng)和醫(yī)師均易疏忽。

3.2 發(fā)熱反應(yīng)和胃腸道癥狀不一定以腹痛為最初癥狀，腹痛出現(xiàn)前常表現(xiàn)為上呼吸道感染、扁桃體炎或腸炎等，不僅出現(xiàn)較早，且程度較為劇烈，往往有寒顫、發(fā)熱，體溫可高達(dá)39-40℃，甚至發(fā)生驚厥，惡心、頻繁嘔吐，有時(shí)可有持續(xù)性的腹瀉，與成人不同。

3.3 腹部體征腹部體征對(duì)診斷價(jià)值最大，是診斷小兒闌尾炎的關(guān)鍵，重中之重。但也不可忽視對(duì)小兒行全面的全身檢查，視觸叩聽(tīng)，作為鑒別診斷依據(jù)。右下腹固定性壓痛是最可靠的體征。早期沒(méi)有腹肌緊張，待炎癥波及腹膜后就有局限性腹肌緊張。

做腹部檢查時(shí)，有以下經(jīng)驗(yàn)供臨床醫(yī)師參考。

特別注意查體時(shí)需要比檢查成人有更多耐心，手要溫?zé)幔ㄓ绕涫嵌欤?，手法輕柔，邊說(shuō)邊逗引（分散患兒注意力）邊觸摸，這是合作的關(guān)鍵，只有檢查合作才能取得真實(shí)結(jié)果。

大孩子要引導(dǎo)孩子合作，反復(fù)核對(duì)右下腹緊張、壓痛，特別是右下腹叩痛與跳動(dòng)震痛。注意孩子的自然活動(dòng)如爬上跳下診臺(tái)，走路、下蹲等動(dòng)作的速度與靈敏度；觀察活動(dòng)時(shí)雙下肢對(duì)比，右下肢蹬拍節(jié)奏和力度變慢或受限，可以肯定診斷。3歲以下嬰幼兒則只能依靠客觀查腹。[6]

重視第一感覺(jué)首先，右手以臍為中心輕輕覆蓋患兒腹部，在接觸患兒腹部的一剎那，手下感覺(jué)往往最真實(shí)，有無(wú)抵抗，兩側(cè)腹壁（左右）一樣不一樣，是否對(duì)稱(chēng)？有無(wú)異樣？患兒全身反應(yīng)。其次，觸摸全腹柔軟與否，慢慢地按照左下、左上、右上、右下的順序觸壓，左、右、上、下進(jìn)行對(duì)比，由淺入深，由輕到重，體會(huì)手下阻力、抵抗情況。特別注意兩側(cè)對(duì)比，尤其是左右下腹，力度相同，交替進(jìn)行，耐心，細(xì)致，手法輕柔，密切觀察輕重按壓時(shí)患兒不同的反應(yīng)：是否拒按，小手移動(dòng)的方向，以及表情變化，如按壓某處時(shí)出現(xiàn)保護(hù)性吸氣、異常不耐煩甚至痛苦、哭鬧，即是病灶部位，要及時(shí)做出正確診斷。在術(shù)前每隔2小時(shí)做1次檢查，前后多次對(duì)比，去偽存真，及時(shí)準(zhǔn)確地做出診斷。如患兒哭鬧不配合，必要時(shí)可給鎮(zhèn)靜劑待入睡后再進(jìn)行檢查。再次，不同的醫(yī)生，或同一位醫(yī)生在不同時(shí)間對(duì)患兒進(jìn)行查體，出現(xiàn)較大不同的結(jié)果非常多見(jiàn)。所以，對(duì)一時(shí)不能確定診斷的患兒常常需要反復(fù)查體，尤其需要定時(shí)復(fù)查腹部體征，這可以使不夠確定、不夠典型的體征變得明確。此外，小兒闌尾炎由于早期就有腹膜滲出、胃腸道功能受到抑制，腹脹和腸鳴音減弱的表現(xiàn)較突出。

在中醫(yī)的四診中，尤以脈診最為高深莫測(cè)。所謂“心中了了，指下難明”，也就是“說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)難”。雖然每個(gè)人有著同樣的感覺(jué)器官，但人的感官靈敏度不同，如有人味覺(jué)靈敏，舔舔酒就知道酒精濃度、類(lèi)型，甚至產(chǎn)地；有人聽(tīng)覺(jué)靈敏，聽(tīng)一次別人唱歌就能把歌詞記下來(lái)等。同樣，脈診是靠醫(yī)生手指的觸覺(jué)，有人靈敏度高，脈象輕微變化就能夠察覺(jué)到。脈診高手一方面需要長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)的積累，還離不開(kāi)個(gè)人的高觸覺(jué)靈敏度。這就是說(shuō)，這幾位中醫(yī)號(hào)脈驗(yàn)孕很準(zhǔn)確并不代表其他中醫(yī)也能做到，反之亦然，對(duì)中醫(yī)存質(zhì)疑者大可不必以此做文章。

如何判斷肌衛(wèi)

小兒腹肌發(fā)育尚不完善，腹肌緊張很可能不明顯。在腹部查體中，在判斷肌衛(wèi)時(shí)應(yīng)注意防止兩種傾向：一個(gè)是在患兒哭鬧不安時(shí)，查體中腹肌總是處于緊張狀態(tài)，容易誤認(rèn)為是全腹肌緊張而診斷為彌漫性腹膜炎。對(duì)此，醫(yī)生要特別重視并反復(fù)體會(huì)患兒吸氣間歇時(shí)的手感，如無(wú)腹膜炎癥，盡管患兒持續(xù)哭鬧，但吸氣的瞬間腹部會(huì)突然變得柔軟，而在腹膜炎癥時(shí)，吸氣間歇腹部無(wú)明顯放松。另一個(gè)是，在腹肌薄弱的患兒，雖有腹膜炎存在，卻無(wú)明顯的肌緊張，此時(shí)“肌緊張”程度的判定，特別對(duì)于經(jīng)常處理成人問(wèn)題的普外科醫(yī)生而言，常難以掌握。對(duì)此，經(jīng)驗(yàn)的積累較為重要，可用下法分辨：腹膜炎時(shí)肌緊張可能不明顯，但較大范圍的壓痛，以及遠(yuǎn)處反彈引出異常痛苦反應(yīng)，常常提示存在腹腔炎癥。

滑膜征：從教科書(shū)上消失的早診檢查。現(xiàn)在很多年輕醫(yī)生已經(jīng)不知道了，似乎漸被人們遺忘。具體方法是，讓病人屈髖平臥檢查床上，暴露腹部，左手扯緊病人貼身內(nèi)衣，略微離開(kāi)腹壁，右手四指并攏伸直，緊貼內(nèi)衣，從劍突下快速向右下腹滑去。病人手指右下腹喊痛，這是急性闌尾炎初期。滑膜征是觸診檢查征象之一，闌尾炎初期，炎癥尚未侵犯漿膜層，臨床上往往只表現(xiàn)臍周和上腹內(nèi)臟性疼痛。此檢查就是用較廣泛模糊的刺激，反向誘導(dǎo)出病灶部位疼痛，幫助我們作出診斷。

3.4 血象白細(xì)胞可顯著增高，早期多在（15 -20） x109/L；中性粒細(xì)胞可高達(dá)80% -90%。少數(shù)有嚴(yán)重休克或中毒癥狀的病人，白細(xì)胞可正?；蚱停瑸槊庖吣芰Ψ磻?yīng)低下的表現(xiàn)。

3.5 監(jiān)測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白小兒急性闌尾炎血清C-反應(yīng)蛋白往往居高不降。

3.6 大便常規(guī)小兒闌尾腔內(nèi)炎性滲出物易進(jìn)入腸腔導(dǎo)致大便常規(guī)檢查有膿球。

3.7 影像學(xué)檢查大宗病例研究證實(shí)[3]，超聲檢查診斷闌尾炎總準(zhǔn)確率為90% -94%，CT檢查診斷闌尾炎準(zhǔn)確率為94% -100%。CT檢查時(shí)必須充分考慮到輻射防護(hù)。對(duì)疑似闌尾炎的小兒首選B超檢查，CT可作為一項(xiàng)補(bǔ)充檢查。

3.8 腹腔穿刺由于小兒闌尾炎腹膜炎出現(xiàn)早，滲出明顯，必要時(shí)行腹腔穿刺可協(xié)助診斷。右下腹行腹腔穿刺，有膿即可診斷闌尾炎。

4 小兒急性闌尾炎的診斷要點(diǎn)

4.1 應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，充分認(rèn)識(shí)小兒急性闌尾炎臨床特點(diǎn)。典型的闌尾炎三聯(lián)征由腹痛、嘔吐、發(fā)熱組成，癥狀的順序?yàn)楦雇聪扔趪I吐與發(fā)熱，此是與其他感染性腸炎重要的鑒別點(diǎn)。[7]而小兒急性闌尾炎多以不典型表現(xiàn)為主，故對(duì)病因不明的急性腹痛、嘔吐、腹瀉及發(fā)熱者或小兒發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉同時(shí)存在者，應(yīng)警惕急性闌尾炎的可能；一時(shí)難以辨認(rèn)，應(yīng)積極、及時(shí)與小兒外科醫(yī)生聯(lián)系，或作留觀處理，以明確診斷；當(dāng)疾病轉(zhuǎn)歸與初步診斷不相符合時(shí)，應(yīng)及時(shí)修正診斷。

4.2 掌握小兒腹部檢查技巧，這無(wú)論是對(duì)小兒外科醫(yī)師還是小兒內(nèi)科醫(yī)師都是基本功。必須認(rèn)真踏實(shí)的鍛煉，耐心、反復(fù)、仔細(xì)、對(duì)比、檢查小兒腹部。右下腹固定性壓痛是最可靠的體征。

4.3 直腸指診如在直腸右前方有明顯觸痛時(shí)，常提示為急性闌尾炎；

4.4 血、尿檢查僅供參考，對(duì)確診意義不大。

4.5 對(duì)于病史、臨床表現(xiàn)模棱兩可的闌尾炎，建議行影像學(xué)檢查以明確診斷。雖然影像學(xué)檢查可以提高診斷準(zhǔn)確率，但它僅僅是一種輔助檢查方法，而且易受檢查者經(jīng)驗(yàn)水平的影響。文獻(xiàn)指出[3，8]，現(xiàn)代化診斷手段發(fā)展很快，如CT、B超、MRI等，但不如經(jīng)驗(yàn)摸腹更可靠。目前仍不能替代臨床醫(yī)師的主觀經(jīng)驗(yàn)。因此臨床醫(yī)師不要過(guò)分依賴影像學(xué)檢查。

綜上所述，小兒急性闌尾炎診斷最根本的診斷依據(jù)是持續(xù)腹痛和右下腹壓痛。診斷主要依據(jù)患兒的癥狀和體征，任何輔助檢查只能作為參考。這就要求臨床醫(yī)師要提高對(duì)此病特殊性的認(rèn)識(shí)，腦中有“病”，做到全面詢問(wèn)采集病史，反復(fù)多次仔細(xì)耐心體格檢查，尤其是動(dòng)態(tài)觀察腹部體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)結(jié)果，全面綜合分析，才能早期發(fā)現(xiàn)小兒急性闌尾炎的蛛絲馬跡，及時(shí)準(zhǔn)確做出診斷。

5 治療

早期診斷、積極手術(shù)是小兒闌尾炎痊愈及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。小兒急性闌尾炎的治療，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已獲共識(shí)，比較一致的意見(jiàn)是：闌尾炎的診斷一旦建立后應(yīng)盡早手術(shù)，對(duì)嬰幼兒的手術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬，不宜保守治療。曾有學(xué)者提出[9]小兒闌尾炎手術(shù)寧肯誤切，但不可誤診。即使發(fā)生闌尾誤切，也屬合理處理。但有學(xué)者特別提醒[10]，不能因?yàn)樵试S闌尾的誤切而忽視手術(shù)指征的掌握，以免給患兒帶來(lái)不必要的痛苦。這也從另一方面告訴我們，在小兒急性闌尾炎診療上，普外科和小兒外科醫(yī)師應(yīng)該有更多的擔(dān)當(dāng)，對(duì)疑似病人應(yīng)在外科留察或收住院，以免誤診和造成嚴(yán)重后果。

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