劉佳，羅璨

1江蘇省蘇北人民醫(yī)院藥學(xué)部，揚(yáng)州 225001；2江蘇省人民醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210029

2010～2012年長(zhǎng)江流域抗MRSA藥物利用分析*

劉佳1，羅璨2**

1江蘇省蘇北人民醫(yī)院藥學(xué)部，揚(yáng)州 225001；2江蘇省人民醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210029

回顧分析2010～2012年長(zhǎng)江流域抗MRSA藥物應(yīng)用狀況及趨勢(shì)。該類藥物用藥總金額逐年上升，其中糖肽類藥物使用金額所占比重最大；通用名金額排序中萬(wàn)古霉素超越替考拉寧，位列第一；DDDs排序位于前列的有糖肽類和利奈唑胺。

長(zhǎng)江流域；藥物利用；分析；用藥金額；用藥頻度；MRSA

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染的流行是一個(gè)嚴(yán)重的臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生問(wèn)題，自1961年首次發(fā)現(xiàn)MRSA以來(lái)，MRSA分離率逐年增加，成為醫(yī)院感染重要的革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，多重耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重。近年來(lái)，世界各地相繼發(fā)現(xiàn)致病力極強(qiáng)的社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（communityacquired MRSA，CA-MRSA），我國(guó)也有相關(guān)報(bào)道。我國(guó)是MRSA流行強(qiáng)度較高地區(qū)，目前臨床常用抗MRSA藥物主要有糖肽類（萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素和替考拉寧）、噁唑烷酮類（利奈唑胺）、四環(huán)素類（替加環(huán)素）和環(huán)酯肽類（達(dá)托霉素），這些藥物可以控制MRSA引起的感染，但是濫用和不合理使用引起許多不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死或致殘，更重要的是導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生更強(qiáng)的耐藥性。

本文對(duì)2010～2012年長(zhǎng)江流域多家醫(yī)院這六個(gè)品種的抗MRSA藥物用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以了解目前的使用情況，分析可能的原因和用藥趨勢(shì)，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度為臨床抗MRSA藥物的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

原始數(shù)據(jù)源自上海、杭州、南京、武漢和成都五個(gè)地區(qū)入網(wǎng)醫(yī)院2010～2012年期間上報(bào)給上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報(bào)研究所“長(zhǎng)江流域醫(yī)院用藥信息網(wǎng)”的數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、金額、生產(chǎn)企業(yè)等信息。DDDs分析時(shí)外用藥中剔除滴眼液、軟膏及霜?jiǎng)?/p>

1.2 方法

參照《中國(guó)藥典》（2010版）、《新編藥物學(xué)》（第17版）的藥品分類法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用金額排序法和用藥頻度（DDDs）排序法分析抗MRSA藥物在長(zhǎng)江流域的用藥情況，包括品種、金額以及DDDs的增長(zhǎng)情況。排序法分析抗MRSA藥物在長(zhǎng)江流域的用藥金額、用藥頻度（DDDs），并進(jìn)行相應(yīng)排序，比較單藥的金額與DDDs的一致性。限定日劑量（Defined Daily Dose，DDD）主要取自《藥物臨床信息參考》2009版和《新編藥物學(xué)》第17版[1-2]規(guī)定的成人常用劑量。DDDs=某藥品年度消耗總量/該藥品DDD值，其含義為以規(guī)定日劑量為單位的某藥品消耗量。DDDs越大的藥物的使用頻度越高，反映臨床對(duì)該藥的選擇性傾向越大。原始數(shù)據(jù)處理采用Microsoft Excel2003軟件。

2 結(jié)果

2.1 2010～2012年長(zhǎng)江流域抗MRSA藥物總金額情況分析

由表1可知，長(zhǎng)江流域各醫(yī)院抗MRSA藥物使用總金額逐年上升。由2010年的23279.68萬(wàn)元增加至2012年的29615.11萬(wàn)元，2011和2012年增長(zhǎng)率分別為3.2%和23.31%，這與近年來(lái)MRSA菌的檢出逐漸增加有關(guān)。

2.2 2010～2012年長(zhǎng)江流域抗MRSA藥物各亞類用藥金額構(gòu)成比分析

表1 2010～2012年長(zhǎng)江流域抗MRSA藥物用藥金額及年增長(zhǎng)率統(tǒng)計(jì)

由表2可知，糖肽類藥物使用金額最大，由2010年的18606.41萬(wàn)元增加至2012年的19799.96萬(wàn)元。利奈唑胺使用金額增長(zhǎng)率較高，由2011年的10.93%增加至2012年的79.85%；2011年新增了替加環(huán)素和達(dá)托霉素，替加環(huán)素的使用有上升趨勢(shì)，2012年金額增長(zhǎng)至468.88萬(wàn)元。達(dá)托霉素2011年使用金額為22.9萬(wàn)元，而2011～2012年呈負(fù)增長(zhǎng)（-13.19%）。

表2 2010～2012年長(zhǎng)江流域抗MRSA藥物各亞類金額及增長(zhǎng)率

2.3 2010～2012年長(zhǎng)江流域抗MRSA藥物（通用名）金額排序分析

由表3可知，糖肽類藥物和利奈唑胺是抗MRSA的主力。糖肽類藥物中萬(wàn)古霉素2010-2011年均排名第二，2012年上升至第一，替考拉寧2012年排名由第一降至第三，分析原因可能如下：萬(wàn)古霉素抗菌作用較強(qiáng)；兩藥均有腎毒性，萬(wàn)古霉素可以實(shí)行TDM監(jiān)測(cè)有效濃度，臨床可根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。而替考拉寧無(wú)法進(jìn)行TDM監(jiān)測(cè)使其負(fù)荷劑量和有效濃度無(wú)法確定，且不正確的配制會(huì)導(dǎo)致給藥劑量低于50%，配制的要求較萬(wàn)古霉素高，限制其在臨床使用。利奈唑胺2012年排名由第三上升第二。

表3 2010～2012年長(zhǎng)江流域抗MRSA藥物（通用名）金額排序

2.4 2010～2012年長(zhǎng)江流域抗MRSA藥物各亞類用藥DDDs（/千日）排序分析

由表4可知，大多抗MRSA藥物的DDDs值逐年上升。2010～2012年占據(jù)DDDs排序前2位的為糖肽類藥物萬(wàn)古霉素和替考拉寧，而去甲萬(wàn)古霉素的DDDs逐年下降，由2010年的90.54下降至2012年的50.99；利奈唑胺的DDDs逐年上升比較明顯，由2010年的56.41上升至2012年的95.11。

表4 2010～2012年長(zhǎng)江流域抗MRSA藥物各亞類用藥DDDs（/千日）排序

3 討論

3.1 各類抗MRSA藥物的適應(yīng)癥和臨床使用特點(diǎn)

糖肽類藥物因?yàn)檫m應(yīng)癥較其他抗MRSA藥物廣，其排序均居首位，糖肽類藥物適應(yīng)癥主要為MRSA所致嚴(yán)重軟組織感染、骨感染和菌血癥等。2012年糖肽類藥物中萬(wàn)古霉素的使用金額超過(guò)替考拉寧排至第一，分析原因可能由于其配制較替考拉寧方便，且臨床使用時(shí)可監(jiān)測(cè)藥物治療濃度，加上普外清潔切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防MRSA感染多用萬(wàn)古霉素，且“MRSA防治指南”推薦的也是萬(wàn)古霉素。

利奈唑胺在MRSA感染中的使用逐年增加，增長(zhǎng)率由2011年的10.93%增加至2012年的79.85%。研究表明，在MRSA感染引起肺炎時(shí)，其治療并不優(yōu)于糖肽類，不宜作為MRSA感染的一線用藥；但對(duì)于有嚴(yán)重腎功能不全的患者可以首選利奈唑胺，且該藥有更高的軟組織穿透力，皮膚軟組織感染治療優(yōu)于糖肽類。2011年MRSA感染治療的專家共識(shí)中指出：在下列情況下可作為萬(wàn)古霉素治療MRSA感染的替代用藥：①腎功能減退者，高齡患者（65歲以上）；②無(wú)靜脈通路必須口服者；③門診治療患者；④病原菌的萬(wàn)古霉素MIC＞1 mg·L-1，或VISA所致感染；⑤不能耐受糖肽類抗生素者[3]。

2011年后國(guó)內(nèi)抗MRSA藥物新增了替加環(huán)素和達(dá)托霉素；除了針對(duì)MRSA外，也是全耐不動(dòng)桿菌的主要治療藥物之一。替加環(huán)素是由美國(guó)惠氏藥物公司開(kāi)發(fā)的一種新型廣譜活性的抗菌藥物，對(duì)MRSA也有活性，因?yàn)槠浣M織分布容積很大、組織濃度高，血清濃度較低，慎用于菌血癥。FDA于2005年批準(zhǔn)用于成人復(fù)雜皮膚及軟組織感染和成人復(fù)雜的腹內(nèi)感染，在國(guó)內(nèi)2011年僅批準(zhǔn)用于成人復(fù)雜腹腔感染。但該藥胃腸道不良反應(yīng)較多，并可引起嚴(yán)重肝損害和急性胰腺炎，單用治療MRSA病死率較高且易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥，臨床使用時(shí)應(yīng)注意[3-4]。

達(dá)托霉素是美國(guó)禮來(lái)公司開(kāi)發(fā)的環(huán)酯肽類抗菌藥物，臨床適應(yīng)癥為：金葡菌（包括MRSA）所致復(fù)雜性皮膚及軟組織感染、血液感染及右心心內(nèi)膜炎，因?yàn)槠淇杀环伪砻婊钚晕镔|(zhì)滅活，不建議應(yīng)用于呼吸道感染。而且萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA的MIC增高者，本藥的MIC亦可增高，這可能是其在臨床應(yīng)用受限、2012年出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)（-13.19%）的原因。

3.2 合理選擇抗MRSA藥物，避免耐藥菌

由以上分析可見(jiàn)，抗MRSA藥物的臨床選擇不僅與感染部位和嚴(yán)重程度相關(guān)，還與藥物的抗菌譜、藥代藥動(dòng)、組織分布、不良反應(yīng)和患者生理狀態(tài)等相關(guān)。因此臨床選擇抗MRSA藥物應(yīng)做到正確的藥物、劑量和療程，防止不合理使用藥物造成治療失敗和耐藥株出現(xiàn)，例如近年來(lái)已經(jīng)出現(xiàn)了耐萬(wàn)古霉素金葡菌（vancomycin-resistant Staphylococcus aureus，VRSA）和敏感株的MIC逐漸升高現(xiàn)象（MIC漂移），部分治療效果差與萬(wàn)古霉素劑量不足有關(guān)，因此需要根據(jù)藥敏和血藥濃度及時(shí)調(diào)整藥物劑量。MRSA耐藥性的產(chǎn)生主要?dú)w咎于β-內(nèi)酰胺類抗生素及喹諾酮類抗菌藥物的不合理使用?，F(xiàn)有許多證據(jù)表明，不合理使用抗菌藥物不僅會(huì)造成MRSA的過(guò)度生長(zhǎng)，而且還會(huì)提高M(jìn)RSA的病原性。

2011～2013年開(kāi)展的全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥。臨床醫(yī)生應(yīng)遵循抗菌藥物的使用原則，正確和規(guī)范使用抗菌藥物，降低不良反應(yīng)發(fā)生率并防止耐藥菌產(chǎn)生。本文對(duì)長(zhǎng)江流域的抗MRSA藥物的使用進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析，為提高合理用藥水平，提供一定的參考。

[1] 陳新謙，金有豫，湯光主編.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011：812-35.

[2] 四川美康醫(yī)藥軟件研究開(kāi)發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考[M].2008版.成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2007：974-77/1001-07.

[3] 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略—專家共識(shí)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2011，11：401-16.

[4] 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)2011年更新版[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志，2011，5（3）：372-84.

Analysis of the Utilization of Anti－MASA Drugs in Yangtze River Valley during 2010～2012*

LIU Jia1,LUO Can2**
1Deparment of Pharmacy,Northern Jiangsu People’s Hospital,Yangzhou 2250012Deparment of Pharmacy,Jiangsu Province Hospital,Nanjing 210029

The utilization and development of anti-MRSA drugs in the Yangtze River valley were retrospectively analyzed.The consumption sum of anti-MRSA drugs in Yangtze River valley was increasing every year.Glycopeptides drugs were the most frequently used among them.The consumption sum of Vancomycinm exceeded that of Teicoplanin,topped in 2012.Glycopeptides drugs and Linezolid dominated in the rankings of DDDs.

Yangtze River valley;drug utilization;analysis;consumptions;DDDs MRSA

R956

A

1673-7806（2014）02-180-03

江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目

劉佳，女，碩士 E-mail:liujia85912@163.com

**通訊作者 羅璨，女，博士，副主任藥師，研究方向：臨床藥學(xué)

E-mail:annyluocan@163.com

2013-11-29

2014-01-08