張正毓 熊森彪 李守榮

云南省楚雄彝族自治州傳染病醫(yī)院麻醉科，云南楚雄 651225

腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯和硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果觀察

張正毓 熊森彪 李守榮

云南省楚雄彝族自治州傳染病醫(yī)院麻醉科，云南楚雄 651225

目的 觀察腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）和硬膜外麻醉（EA）在剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床效果，探討CSEA在剖宮產(chǎn)術(shù)中的可行性。 方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦90例，隨機分成A組 （CSEA組）45例和B組（EA組）45例，記錄兩組椎管內(nèi)麻醉阻滯情況、術(shù)中呼吸循環(huán)功能、麻醉效果及不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 兩組SBP、DBP、HR麻醉后均有一過性降低，正確處理后呼吸循環(huán)功能趨向穩(wěn)定，不良反應(yīng)、新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A組的麻醉效果明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)手術(shù)使用CSEA麻醉效果確切，肌松良好，起效時間快，并發(fā)癥少，手術(shù)的可行性、舒適性明顯優(yōu)于EA法。

剖宮產(chǎn)術(shù)；腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯；硬膜外麻醉；臨床效果

硬膜外麻醉（epidural anesthesia，EA）具有止痛效果可靠、麻醉平面和血壓控制較容易、宮縮無明顯抑制、對胎兒呼吸循環(huán)無抑制[1]、可以作為術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛療法等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，是多年來國內(nèi)主要的麻醉方法。近年來，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（com bined spinal and epidural anesthesia，CSEA）既保留了腰麻起效快、鎮(zhèn)痛完善與肌松良好的優(yōu)點，也便于調(diào)整麻醉平面，防止麻醉平面過高，還可以通過硬膜置管追加局麻醉藥彌補麻醉阻滯平面不足或阻滯時間不夠的缺點[2]，可滿足較長手術(shù)和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛要求，是我院剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式。本研究通過觀察CSEA和EA在剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床效果，探討CSEA在剖宮產(chǎn)術(shù)中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院婦產(chǎn)科2012年1月～2013年5月行剖宮產(chǎn)手術(shù)的ASAⅠ～Ⅱ級孕齡足月產(chǎn)婦90例；年齡19～44歲，平均28歲；體重44～92 kg，平均68 kg；身高140～170 cm；所有產(chǎn)婦均足月、單胎，無妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、椎管麻醉穿刺禁忌證，排除合并精神心理性疾病、頭痛及其他合并臟器功能障礙的產(chǎn)婦。均由同一組手術(shù)醫(yī)生實施新式橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。將所有產(chǎn)婦隨機分成A組45例，B組45例。兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、體重等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

兩組均未使用術(shù)前用藥。產(chǎn)婦進入手術(shù)室后，接飛利浦V24監(jiān)護儀連續(xù)動態(tài)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏（P）、呼吸（R）、血氧飽和度（SpO2）。吸氧，密切觀察生命體征，開放靜脈，麻醉前15 min快速滴注乳酸鈉林格注射液或琥珀酰明膠注射液5～8 ml/kg。右側(cè)臥位，常規(guī)碘伏消毒鋪巾。A組在L2～3或L3～4局麻后硬膜外腔穿刺成功，采用針內(nèi)針法置入配套腰穿針，見清亮腦脊液流出，使用10%葡萄糖注射液1.5 ml+1%羅哌卡因1.5 ml重比重液，緩慢均勻在10～15 s注入2～3 ml行腰麻，拔出腰穿針，頭向硬膜外腔置管3.5～4.0 cm，平臥，調(diào)整手術(shù)床平面調(diào)節(jié)麻醉平面至T6～7左右，阻滯平面不能滿足手術(shù)需要時，給予2%利多卡因+1%羅哌卡因1∶2混合液5～10 ml。B組在L1～2或L2～3硬膜外腔穿刺成功后給予2%利多卡因4～5 ml試驗量，再頭向硬膜外腔置管3.5～4.0 cm，根據(jù)產(chǎn)婦麻醉平面再給予2%利多卡因+1%羅哌卡因1∶2混合液10～15ml。麻醉后兩組均立即取平臥位，產(chǎn)婦體位調(diào)整手術(shù)床左側(cè)傾斜30°[3]，預(yù)防仰臥位低血壓綜合征發(fā)生。因患者對手術(shù)緊張害怕、術(shù)中疼痛、手術(shù)牽拉不適、器械操作聲、醫(yī)務(wù)人員對話等均會增加產(chǎn)婦心理壓力甚至恐懼心理，除飽胃和阻滯平面超過T6的產(chǎn)婦外，取出胎兒即刻給芬太尼0.1～0.15mg，咪達唑侖3～4 mg靜脈注射鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少或消除產(chǎn)婦疼痛和不適。兩組術(shù)后多數(shù)產(chǎn)婦經(jīng)硬膜外導管接鎮(zhèn)痛泵。

1.3 臨床觀察指標

①麻醉阻滯情況：觀測并記錄椎管內(nèi)麻醉注藥后的痛覺阻滯平面、麻醉起效時間（從給藥到痛覺減退時間）、麻醉完善時間（麻醉注藥至可以切皮時間）、I-DI（注射局麻藥至胎兒娩出時間）、手術(shù)時間（切皮至手術(shù)結(jié)束）。②新生兒1 min和5 min的Apgar評分。③術(shù)中不良反應(yīng)：及早發(fā)現(xiàn)及時處理，如血壓下降、心率減慢、頭昏、打呵欠、惡心、嘔吐、煩躁、冷汗、胸悶、氣促、呼吸困難、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。④麻醉效果評定：優(yōu)，麻醉效果完善、無痛、安靜、肌松良好；良，麻醉欠完善，有輕度疼痛，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；差，麻醉不完善，疼痛明顯，肌松差，輔助用藥后情況改善，尚能完成手術(shù)；極差，改用其他麻醉方法。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計學軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉阻滯效果的比較

A組麻醉起效時間、麻醉完善時間、I-DI、手術(shù)時間均明顯短于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。新生兒1 min和5 min的Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉阻滯效果的比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉阻滯效果的比較（±s）

組別 麻醉起效時間（m i n）麻醉完善時間（m i n ）I -D I （m i n）手術(shù)時間（m i n）最高痛覺阻滯平面 1 m i n A p g a r評分（分）5 m i n A p g a r評分（分）A 組B 組T 6 （4 ~ 7 ）T 7 （5 ~ 8 ）t 值P 值0 . 7 ± 0 . 1 5 . 8 ± 1 . 3 2 6 . 3 0 9 ＜0 . 0 1 5 . 1 ± 1 . 7 1 6 . 3 ± 2 . 2 2 7 . 0 2 ＜0 . 0 1 1 3 . 9 ± 3 . 1 2 3 . 5 ± 4 . 7 1 1 . 4 3 8 ＜0 . 0 1 3 9 . 7 ± 1 1 . 7 4 5 . 6 ± 1 0 . 4 3 . 8 0 6 ＜0 . 0 5 --8 . 3 ± 0 . 8 8 . 4 ± 0 . 7 0 . 6 3 1 ＞0 . 0 5 9 . 2 ± 0 . 4 9 . 1 ± 0 . 5 1 . 0 4 8 ＞0 . 0 5

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)的比較

兩組SBP、DBP、HR麻醉后均有一過性降低，經(jīng)正確處理后呼吸循環(huán)功能趨向穩(wěn)定；兩組產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)低血壓、心動過緩、心動過速、胸悶、氣促、惡心、嘔吐、煩躁、寒戰(zhàn)、頭痛等不良反應(yīng)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)情況的比較[n（%）]

2.3 兩組麻醉效果的比較

A組麻醉效果明顯優(yōu)于EA組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組麻醉效果的比較[n（%）]

3 討論

提高手術(shù)效果，保證母嬰安全，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥是產(chǎn)科麻醉的重點原則[1]。剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉平面控制很重要，平面過低，麻醉阻滯不全，腹肌緊張，產(chǎn)婦疼痛和內(nèi)臟牽拉，手術(shù)操作困難；平面過高，循環(huán)呼吸波動劇烈，麻醉管理難度加大，當阻滯平面超過T4時，交感神經(jīng)被抑制，血壓快速嚴重下降、胸悶、呼吸困難。剖宮產(chǎn)麻醉中惡心、嘔吐發(fā)生率高，30%的惡心癥狀發(fā)生在剖宮產(chǎn)前，且均與低血壓有關(guān)，表明麻醉后低血壓中樞性缺氧是引起惡心及嘔吐反應(yīng)的主要原因，其他發(fā)生在娩胎擠壓子宮時，牽拉、縫合子宮時以及清理腹腔過程中的惡心及嘔吐癥狀與盆腔副交感神經(jīng)反射有關(guān)[4]。給予芬太尼、咪達唑侖可以減少疼痛，減輕因內(nèi)臟牽拉、惡心、嘔吐、煩躁、寒戰(zhàn)等引起的不適，考慮到胎兒的安全，用藥必須慎重，娩胎時給藥，藥物不經(jīng)胎盤循環(huán)，對新生兒Apgar評分無影響。子宮的交感神經(jīng)來源于T5～10脊神經(jīng)，而感覺神經(jīng)纖維沿T10～L1脊神經(jīng)后根進入脊髓，宮頸神經(jīng)支配來源于S2～5脊神經(jīng)根匯聚成的陰部神經(jīng)。EA不能完全消除盆腔深部的牽拉，增加局麻藥首劑量可擴展麻醉阻滯范圍，但同時增加了毒性反應(yīng)等不安全因素[5]。EA的失敗率為9.55%[6]，且阻滯平面出現(xiàn)較慢，阻滯不全發(fā)生率較高，甚至>25%，骶神經(jīng)阻滯還不完善，局麻藥用量大，且肌肉松弛欠佳，麻醉誘導至胎兒娩出時間長，對于急產(chǎn)婦來不及使用，往往也不能滿足新式剖宮產(chǎn)手術(shù)要求[7]。有報道317例產(chǎn)婦CSEA麻醉期間血壓均有不同程度的下降，麻醉后15 min內(nèi)變化較大[8]，與本研究相似。CSEA行脊麻時，只要注意產(chǎn)婦身高、體重、用藥劑量、推注速度、內(nèi)針開口方向、迅速測量阻滯平面并及時調(diào)整手術(shù)床體位，就不易出現(xiàn)麻醉平面過高或過窄的情況；出現(xiàn)低血壓和心率減慢時及時給予麻黃堿、阿托品靜脈注射，血流動力學便不會出現(xiàn)劇烈波動。

多項研究認為，剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉使用CSEA起效快，阻滯完全，肌松好[9，10-12]。李春曉等[10]報道剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉CSEA組比EA組牽拉反應(yīng)少，術(shù)中血流動力學變化及新生兒窒息差異無統(tǒng)計學意義。CSEA是剖宮產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方法，并可連續(xù)硬膜外阻滯，避免了時間短的缺點[11]，而且CSEA在二次剖宮產(chǎn)術(shù)中用藥量少、麻醉操作時間及麻醉起效時間短、鎮(zhèn)痛完善、術(shù)者對麻醉方法與產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果評價都比較滿意[12]。裴海霞[13]報道在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，CSEA麻醉優(yōu)良率及術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)良率均高于EA。

本研究提示，剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉時可選擇使用EA 或CSEA，但CSEA具有以下優(yōu)點。①麻醉起效快：A組中感覺阻滯起效時間、麻醉完善時間、I-DI、手術(shù)時間均明顯短于B組，對胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤、妊娠期高血壓綜合征等急需終止妊娠的剖宮產(chǎn)提供最快麻醉方式。②麻醉效果確切：脊麻的鎮(zhèn)痛效果完善，牽拉反射輕，肌肉松馳好，產(chǎn)婦安靜配合，方便醫(yī)生手術(shù)操作，切皮和娩胎VAS達0分，比EA低，產(chǎn)婦舒適性更高。③穿刺成功率高：有明確的指征——腦脊液流出，麻醉不易失敗。④血流動力學相對平穩(wěn)：兩組注藥后SBP、DBP、HR均明顯下降，加快輸液，給予麻黃堿、阿托品靜脈注射后很快糾正，手術(shù)開始至結(jié)束兩組血流動力學平穩(wěn)，也與術(shù)前靜脈預(yù)先擴容，調(diào)整左傾體位，嚴格控制阻滯平面，及時術(shù)中處理有關(guān)。⑤并發(fā)癥少：脊麻后硬膜外腔注藥量明顯減少，不易發(fā)生局麻藥中毒，高平面麻醉和全脊髓麻醉，安全性更高。

總之，CSEA麻醉起效快、麻醉效果確切、肌松好、呼吸功能影響小、血流動力學相對平穩(wěn)、并發(fā)癥少、穿刺成功率高、術(shù)者和產(chǎn)婦對效果的評價比較滿意，CSEA用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的可行性、舒適性明顯高于EA組。

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Clinical observation of epidural anesthesia and combined spinal and epidural anesthesia in cesarean section

ZHANG Zheng-yu XIONG Sen-biao LI Shou-rong
Department of Anesthesiology,Infectious Disease Hospital of Chuxiong Yi Autonomous Prefecture in Yunnan Province, Chuxiong 651225,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of epidural anesthesia(EA)and combined spinal and epidural anesthesia(CSEA)in cesarean section,so as to investigate the feasibility of CSEA in cesarean section.Methods90 cases of full-term cesarean section puerperaes with ASAⅠ-Ⅱ were selected and they were all divided into A group(CSEA group)and B group(EA group),with 45 cases in each group.The spinal anesthesia block,intraoperative breathing and circulation function,anesthesia effect and adverse reaction of the two groups were recorded.ResultsBoth the two groups of SBP,DBP,HR were all lower after anesthesia,and the respiratory and circulatory function tended to stable after correct treatment.The differences of adverse reactions,neonatal Apgar score between the two groups were all no statistically significant(P＞0.05).The anesthesia effect in A group was obviously better than that of B group(P＜0.05).ConclusionThe anesthesia effect of CSEA applied to in cesarean section is obvious,and with good muscle relaxation,quick effect time, fewer complications.The feasibility and comfort of CSEA is obviously higher than that of EA method.

Cesarean section;Combined spinal epidural anesthesia;Epidural anesthesia;Clinical effect

R614.4

A

1674-4721（2014）04（a）-0097-03

2014-01-03本文編輯：袁 成）

張正毓（1974-），男，白族，中共黨員，大學本科，主治醫(yī)師，畢業(yè)于昆明醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)，從事臨床麻醉18年