張莞靈，李敏芝，卓華欽，朱秀蓮，鄧麗萍

(東莞市石龍人民醫(yī)院腎內科，廣東 東莞 523326)

慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者動靜脈內瘺血流量對心功能的影響

張莞靈，李敏芝，卓華欽，朱秀蓮，鄧麗萍

(東莞市石龍人民醫(yī)院腎內科，廣東 東莞 523326)

目的 探討慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者動靜脈內瘺血流量對其心功能的影響。方法選取70例應用動靜脈內瘺行血液透析患者為研究對象，術后1個月開始使用內瘺時根據彩色多普勒超聲所測得的動靜脈內瘺血流量不同分為三組，即動靜脈內瘺血流量＜400 ml/min為L組(23例)，動靜脈內瘺血流量400～600 ml/min為M組(23例)、動靜脈內瘺血流量＞600 ml/min為H組(24例)。于術后1個月開始使用內瘺時和1年后對每組患者行心臟彩色多普勒超聲檢查，了解患者心排出量、心臟指數、射血分數以及動靜脈內瘺血流量，分析不同動靜脈內瘺血流量對血液透析患者心功能造成的影響。結果H組患者的高危事件發(fā)生率最高，且其分別與L組、M組的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；L組患者與M組和H組比較，內瘺失功能數最多，且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。1年后，L組動靜脈內瘺血流量顯著下降，H組患者心排出量、心臟指數值較前顯著增高，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而術后1個月開始使用內瘺時和1年后射血分數無明顯變化；與L組比較，H組觀察后心排出量和心臟指數值明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論血液透析患者動靜脈內瘺血流量與心功能關系密切，適當的動靜脈內瘺血流量對于減小動脈內瘺對心功能的影響、提高動靜脈內瘺長期通暢至關重要。

血液透析；內瘺血流量；慢性腎功能衰竭；心功能

維持性血液透析是慢性腎功能衰竭患者延續(xù)生命的重要手段，而擁有血液透析患者“生命線”之稱的動靜脈內瘺直徑的大小與患者血管通路的通暢程度及透析相關的并發(fā)癥息息相關[1-2]。動靜脈內瘺血流量過高易增加心臟負擔，引發(fā)血液透析患者心力衰竭，動靜脈內瘺過低易形成血栓堵塞瘺口，導致內瘺喪失功能，進而威脅患者生命[3-4]。因此，探尋既能夠滿足血液透析需要，又能夠減少心血管疾病并發(fā)癥發(fā)生率的適宜的動靜脈內瘺血流量對提高患者的生存率具有重要的臨床意義[5-6]。本文應用彩色多普勒超聲檢查來觀察慢性腎衰竭維持性血液透析患者術前和術后心排出量、心臟指數、射血分數的變化，旨在探討動靜脈內瘺血流量對維持性血液透析患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月至2011年10月在我院應用動脈內瘺行血液透析的70例慢性腎功能衰竭患者，男性45例，女性25例；年齡27～68歲，平均(53.81±19.67)歲；慢性腎炎9例，高血壓腎病20例，多囊腎7例，梗阻性腎病23例，糖尿病腎病11例。

1.2 方法 動靜脈內瘺術后1個月應用彩色多普勒超聲測動靜脈內瘺血流量值，根據所得值將患者分為三組，動靜脈內瘺血流量＜400 ml/min為L組(23例)，動靜脈內瘺血流量400～600 ml/min為M組(23例)、動靜脈內瘺血流量＞600 ml/min為H組(24例)。三組患者均堅持為期1年的隨訪觀察，每周行2～3次碳酸鹽透析，透析用常規(guī)肝素抗凝。每組患者在行動脈內瘺手術1個月開始使用內瘺時行心臟彩色多普勒超聲檢查，了解心排出量、心臟指數、射血分數，1年后用同樣的方法復查上述指標，觀察心功能變化。

1.3 觀察指標與評價方法 觀察指標包括高危事件、內瘺失功能數和心功能指標，其中高危事件根據美國紐約心臟病學會分級方案進行判定，若患者心功能在Ⅲ級以上的或因心血管并發(fā)癥住院則計入高危事件；內瘺失功能數則根據動靜脈內瘺搏動、震顫和雜音特點進行判定，每次血液透析前檢查動靜脈內瘺，瘺側觸及細震顫，聞及血管雜音，表示內瘺通暢，反之，表示內瘺失功。同時在觀察前、后利用飛利浦iE33彩色多普勒診斷儀進行心臟彩色超聲心動圖檢測，測定動靜脈內瘺血流量值、射血分數，并計算心排出量和心臟指數。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對有關數據進行分析，計數數據采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，三組間比較采用F檢驗，兩組組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者臨床觀察結果比較 H組患者的高危事件發(fā)生率最高，且其分別與L組、M組的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；L組患者與M組和H組比較，內瘺失功能數最多，且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者臨床觀察結果比較[例(%)]

2.2 三組患者彩色多普勒超聲檢查結果比較 觀察前三組患者心排出量、心臟指數和射血分數差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；1年后L組動靜脈內瘺血流量顯著下降，H組患者心排出量、心臟指數值較前顯著增高，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而術后1個月開始使用內瘺時和1年后射血分數無明顯變化；與L組比較，H組觀察后心排出量和心臟指數值明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者觀察前、后彩色多普勒超聲檢查結果比較(±s)

表2 三組患者觀察前、后彩色多普勒超聲檢查結果比較(±s)

注：與L、M組比較，aP＜0.05；與M、H組比較，bP＜0.05。

3 討論

心血管事件是長期血液透析患者最常見的并發(fā)癥，也是患者死亡的主要原因之一[7-8]。充分透析、血壓異常、貧血、循環(huán)血容量和血管通路血流量等諸多因素均明顯影響血液透析患者心功能，明顯增加長期血液透析患者心力衰竭等心血管事件的發(fā)生概率[9-10]。建立動靜脈內瘺則在人體內形成動靜脈短路，影響患者血流動力學，明顯增加患者回心血量，導致患者心臟前負荷增加，而患者的心肌纖維代償性拉長，造成患者心腔擴大，最終影響患者心功能，威脅患者的身心健康，甚至危及患者的性命。雖然動脈內瘺對心功能產生了一定的影響，但是動脈內瘺高血流量作為單一因素導致心力衰竭并不多見。有學者認為，心力衰竭取決于潛在的器質性心臟病變的有無和動靜脈內瘺血流量的大小兩個因素[11-12]。目前，尚無公認的動靜脈內瘺血流量標準，大部分學者認為動靜脈內瘺血流量控制在400～600 ml/min為宜。因為動靜脈內瘺血流量＜150 ml/min時會影響透析效果，過高(超過心排出量的20%)則易引發(fā)患者心力衰竭。為此，探尋慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者動靜脈內瘺血流量對其心功能的影響具有重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，H組患者的高危事件發(fā)生率最高，且其分別與L組、M組的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；L組患者與M組和H組比較，內瘺失功能數最多，且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。1年后L組動靜脈內瘺血流量顯著下降，H組患者心排出量、心臟指數值較前顯著增高，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而術后1個月開始使用內瘺時和1年后射血分數無明顯變化；與L組比較，H組觀察后心排出量和心臟指數值明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。可見，1年后心排出量、心臟指數與觀察前比較均有一定程度的增加，這提示患者建立動脈內瘺能夠明顯增加患者回心血量，患者心臟舒張末期容積及內徑均增加，進而明顯影響患者每搏輸出量，而動靜脈內瘺血流量越大的患者，術后心排出量、心臟指數增加量也越大，則對患者心功能的影響也更大。同時，動靜脈內瘺血流量較大患者高危事件的發(fā)生率越高，雖然較小的動靜脈內瘺血流量對患者的心功能影響較少，但是，動靜脈內瘺血流量少時流經吻合口的血液流速緩慢，易引發(fā)患者形成血栓，進而導致患者動靜脈內瘺功能喪失。

綜上所述，在給腎衰竭患者建立動脈內瘺的時候，要特別注意動靜脈內瘺血流量的情況，一方面在保證透析治療中有足夠的血流量的同時盡可能的把動靜脈內瘺對心臟功能的影響降到最低，另一方面還要避免因動靜脈內瘺血流量過低使血流速度減慢而形成血栓，致使內瘺功能喪失。本研究筆者認為動靜脈內瘺血流量控制在400～600 ml/min為宜。因為動靜脈內瘺血流量＜150 ml/min時會影響透析效果，過高(超過心排出量的20%)則易引發(fā)患者心力衰竭，應采取外科手術進行糾正以限制血流量，進而改善患者的心功能，減少對患者造成的影響。

[1]Mc Causland FR,Brunelli SM,Waikar SS.Dialysate sodium,serum sodium and mortality in maintenance hemodialysis[J].Nephrol Dial Transplant,2012,27(4):1613-1618.

[2]Chang YS,Liu CJ,Wu TH,et al.Survival analysis in systemic lupus erythematosus patients on maintenance dialysis:a nationwide population-based study in Taiwan[J].Rheumatology(Oxford), 2013,52(1):166-172.

[3]百麗珠,劉 靜,張東亮.如何提高維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺的使用率[J].中國血液凈化,2009,8(7):390-391.

[4]Beladi-Mousavi SS,Alemzadeh-Ansari MJ,Alemzadeh-Ansari MH, et al.Long-term survival of patients with end-stage renal disease on maintenance hemodialysis:a multicenter study in Iran[J].Iran J Kidney Dis,2012,6(6):452-456.

[5]Al-Jedai A,Alsultan M,Almeshari K,et al.Cost analysis of kidney transplantation in highly sensitized recipients compared to intermittent maintenance hemodialysis[J].Ann Transplant,2012,17(4): 82-91.

[6]劉大軍,孫 振,金 玉,等.動靜脈內瘺對血液透析患者心臟功能的影響[J].中國實用內科雜志,2006,26(9):6951-6961.

[7]Lok CE,Moist L,Hemmelgarn BR,et al.Effect of fish oil supplementation on graft patency and cardiovascular events among patients with new synthetic arteriovenous hemodialysis grafts:a randomized controlled trial[J].JAMA,2012,307(17):1809-1816.

[8]Marrs JC,Saseen JJ.Effects of lipid-lowering therapy on reduction of cardiovascular events in patients with end-stage renal disease requiring hemodialysis[J].Pharmacotherapy,2010,30(8):823-829.

[9]柳林偉,孫治華,崔亞維.慢性腎衰竭患者血液透析患者合并急性左心衰55例臨床分析[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(25):36-37.

[10]Kshirsagar AV,Freburger JK,Ellis AR,et al.Intravenous iron supplementation practices and short-term risk of cardiovascularevents in hemodialysis patients[J].PLoS One,2013,8(11):e78930.

[11]姜 鴻,程駿章.動靜脈內瘺對血液透析患者心功能的影響[J].長江大學學報(自然科學版),2010,7(3):70-71.

[12]林金秤,操 鳳,王潤秀,等.血液透析動靜脈內瘺血流量對心功能的影響[J].重慶醫(yī)學,2011,40(36):3721-3723.

R692.5

B

1003—6350(2014)15—2268—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0881

2013-11-28)

張莞靈。E-mail：zwl55@163.com