薛 清，姜曉芬

(都江堰市醫(yī)療中心骨科，四川 都江堰 611830)

新型敷料治療骨科骶尾部褥瘡臨床效果觀察

薛 清，姜曉芬

(都江堰市醫(yī)療中心骨科，四川 都江堰 611830)

目的 比較新型敷料和普通紗布敷料在骶尾部褥瘡治療中的效果差異。方法2010年1月至2012年12月間將32例骨科骶尾部褥瘡患者隨機(jī)分為觀察組(17例)和對(duì)照組(15例)，分別采用新型銀離子敷料德濕銀+天然藻酸鈣纖維敷料德濕康或普通紗布敷料對(duì)骶尾部褥瘡進(jìn)行換藥治療，觀察換藥后第3、7、15、30天的創(chuàng)面治療效果及患者疼痛感受。結(jié)果換藥后第3天，兩組創(chuàng)面評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，然而，新型敷料組疼痛評(píng)分低于普通敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。到換藥后第7天，新型敷料組不僅疼痛評(píng)分低于普通敷料組，創(chuàng)面評(píng)分也開始高于普通敷料組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。換藥后第15天和第30天，新型敷料組創(chuàng)面評(píng)分高于普通敷料組(P＜0.05)，但兩組疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。換藥后第30天，新型敷料組創(chuàng)面愈合率高于普通敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論新型銀離子敷料德濕銀+天然藻酸鈣纖維敷料德濕康治療骶尾部褥瘡療效好，患者舒適度較高。

褥瘡；銀離子敷料；藻酸鈣敷料；護(hù)理干預(yù)

褥瘡主要是由骨性凸出部位長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙所致，骶尾部是其好發(fā)部位之一。由于局部組織血供差、滲液多、易感染，褥瘡一旦發(fā)生，愈合將是一個(gè)復(fù)雜而漫長(zhǎng)的過(guò)程，直接影響到護(hù)理工作的質(zhì)量[1]。隨著褥瘡護(hù)理研究的深入，以及臨床護(hù)理工作的進(jìn)步，骨科患者褥瘡發(fā)生率已大大減少，但褥瘡防治仍然是骨科護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

紗布、棉墊等普通敷料在臨床廣泛應(yīng)用的同時(shí)，其缺點(diǎn)也早已引起醫(yī)護(hù)人員的重視，普通紗布敷料吸附大量滲出物并干燥后常與組織粘連，更換時(shí)必須用生理鹽水浸透敷料才能將紗布揭離創(chuàng)面，而且局部干燥還使新生上皮細(xì)胞移行困難，并可破壞新生上皮細(xì)胞[2-3]。隨著創(chuàng)面愈合研究的不斷深入，人們認(rèn)識(shí)到使用敷料的目的不僅僅是覆蓋創(chuàng)面，還要?jiǎng)?chuàng)造促進(jìn)創(chuàng)面愈合的最佳環(huán)境，后者才是促進(jìn)褥瘡愈合的關(guān)鍵。1962年Winter首次提出“傷口濕性愈合學(xué)說(shuō)”，這成為后來(lái)采用新型濕性敷料護(hù)理創(chuàng)面的理論基礎(chǔ)[4]。自20世紀(jì)80年代誕生了第l代新型濕性水膠體敷料以來(lái)，新型敷料的研發(fā)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，透明薄膜類、藻酸鹽類、泡沫類、軟硅酮類等各類新型敷料陸續(xù)出現(xiàn)。其中新型銀離子和藻酸鈣敷料因具有持久抑菌、吸收滲液、為創(chuàng)面提供最佳的濕性愈合環(huán)境等作用，成為褥瘡治療的一種新選擇[5-7]。本研究在“濕性愈合”理論指導(dǎo)下，選用與普通敷料不同的新型銀離子敷料德濕銀和天然藻酸鈣纖維敷料德濕康(由德國(guó)赫曼公司生產(chǎn))治療骨科骶尾部褥瘡患者，取得滿意療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年12月本院骨科收治的32例骶尾部褥瘡患者，其中男性26例，女性6例，年齡56～89歲，平均(70.8±11.2)歲。褥瘡分類：Ⅱ°褥瘡21例，Ⅲ°褥瘡11例。褥瘡發(fā)生原因：壓瘡24例，截癱4例，外傷2例，糖尿病1例，其他1例。隨機(jī)分為觀察組(17例)和對(duì)照組(15例)，分別采用新型銀離子敷料德濕銀+藻酸鈣敷料德濕康或普通紗布敷料對(duì)骶尾部褥瘡進(jìn)行換藥治療，兩組一般資料比較見表1，經(jīng)過(guò)均衡性檢驗(yàn)，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較(±s，例)

表1 兩組患者一般資料比較(±s，例)

1.2 換藥方法 在病房成立由1名醫(yī)生、3名護(hù)士組成的專門的褥瘡護(hù)理小組，對(duì)每組患者進(jìn)行觀察期為30 d的褥瘡換藥治療。所有褥瘡患者在首次換藥前進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理，去除壞死、結(jié)痂組織和腐肉，然后用生理鹽水反復(fù)清洗傷口，此后每次換藥前均用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。新型敷料組采用與創(chuàng)面大小相符的德濕康和德濕銀敷料進(jìn)行傷口換藥：抗菌德濕銀敷料直接覆蓋于整個(gè)潰瘍面上，再用藻酸鹽敷料德濕康覆蓋。每3 d進(jìn)行1次換藥。普通敷料組采用傳統(tǒng)換藥方法，生理鹽水清洗傷口后，用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面。每2 d更換敷料1次。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察第1次換藥后第3、7、15、30天的創(chuàng)面治療效果及患者疼痛感受。具體內(nèi)容：(1)創(chuàng)面愈合情況。創(chuàng)面愈合率=創(chuàng)面愈合例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)創(chuàng)面評(píng)分：采用Falanga V基于先前臨床工作和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)出的創(chuàng)面評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)褥瘡進(jìn)行評(píng)分[8]。具體評(píng)估內(nèi)容見表2，評(píng)分項(xiàng)目包括創(chuàng)面大小、滲液多少、是否有新生皮緣、肉芽組織增生及炎癥反應(yīng)程度等。(3)疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)定創(chuàng)面疼痛強(qiáng)度。將疼痛分為0～10分，讓患者根據(jù)疼痛程度在記錄尺上標(biāo)記相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。

表2 創(chuàng)面評(píng)分表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS-17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面和疼痛評(píng)分 換藥前，兩組患者在創(chuàng)面和疼痛評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。換藥后第3天，新型敷料組疼痛好轉(zhuǎn)，換藥后第7天、第15天和第30天創(chuàng)面評(píng)分增加，與普通敷料組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者經(jīng)換藥后療效見表3和表4。

表3 兩組患者創(chuàng)面評(píng)分結(jié)果比較(分，±s)

表3 兩組患者創(chuàng)面評(píng)分結(jié)果比較(分，±s)

表4 兩組患者疼痛評(píng)分結(jié)果比較(分，±s)

表4 兩組患者疼痛評(píng)分結(jié)果比較(分，±s)

2.2 創(chuàng)面愈合情況 換藥后第30天，新型敷料組創(chuàng)面愈合率高于普通敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。新型敷料組13例患者傷口在換藥第30 d內(nèi)痊愈，占76.47%，2例患者上皮組織爬行為整個(gè)創(chuàng)面的3/4，2例患者上皮組織爬行為整個(gè)創(chuàng)面的1/2。普通敷料組5例患者傷口在換藥第30 d內(nèi)痊愈，占33.33%。6例患者上皮組織爬行為整個(gè)創(chuàng)面的3/4，4例患者上皮組織爬行為整個(gè)創(chuàng)面的1/2，見表5。

表5 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較[例(%)]

3 討論

1962年，Winter等進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，濕性環(huán)境中傷口愈合速度比在干性環(huán)境下的愈合速度快一倍，保持皮膚表皮水皰的完整性，能促進(jìn)上皮表層細(xì)胞的移行，有利于傷口的愈合[4]。1963年，Hinman在人體上進(jìn)行的試驗(yàn)得到相同的研究結(jié)果，密封濕潤(rùn)的環(huán)境中，表皮再生速度大約能提高40%[9]。“傷口濕性愈合學(xué)說(shuō)”認(rèn)為濕潤(rùn)環(huán)境可加快表皮細(xì)胞遷移速度，避免結(jié)痂形成，減少表皮細(xì)胞繞經(jīng)痂皮下遷移時(shí)間，從而促進(jìn)傷口愈合[10]，在該理論指導(dǎo)下，創(chuàng)面敷料產(chǎn)品不斷更新。德濕銀是一種基于甘油三酯浸漬的金屬銀聚合涂層敷料。研究證實(shí)，當(dāng)銀離子敷料接觸創(chuàng)面滲出液時(shí)，敷料中的銀離子與滲出液中的鈉離子進(jìn)行離子置換而持續(xù)釋放并附著于創(chuàng)面上，能夠快速抑制細(xì)菌快速繁殖，抑菌效果最長(zhǎng)可達(dá)7 d，而且銀離子不會(huì)導(dǎo)致病毒、細(xì)菌發(fā)生變異，產(chǎn)生耐藥性[11-12]。德濕康是由天然藻酸鈣纖維制成，能夠吸收相當(dāng)于本身重量20倍的液體，是紗布的5～7倍，通過(guò)快速、大量吸收創(chuàng)面滲液，既防止?jié)B液過(guò)多時(shí)對(duì)傷口的浸泡，又保持局部創(chuàng)面濕潤(rùn)，為創(chuàng)面提供適宜的濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面新鮮肉芽生長(zhǎng)，明顯改善普通敷料換藥環(huán)境差，敷料與創(chuàng)面新生肉芽組織粘連，阻礙傷口上皮細(xì)胞爬行，造成疼痛不緩解、創(chuàng)面愈合速度緩慢等情況，同時(shí)該類敷料中因含有大量的鈣離子，可以起到一定的止血效果[13]。

本研究選擇具有抗菌作用的銀離子敷料和強(qiáng)大吸收滲液、促進(jìn)壞死組織清除的藻酸鹽敷料聯(lián)合應(yīng)用對(duì)骶尾部褥瘡患者進(jìn)行護(hù)理，并采用Falanga等[8]基于先前臨床工作和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)的創(chuàng)面評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估。該標(biāo)準(zhǔn)不只是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)創(chuàng)面周圍的皮膚進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容共8項(xiàng)，每項(xiàng)得分從0(最差)到2(最佳)，將每項(xiàng)所得分?jǐn)?shù)相加得出創(chuàng)面總評(píng)分，從0(最差)到16(最佳)。Falanga等[8]還在一組靜脈潰瘍患者24周治療過(guò)程的觀察中對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果表明，該創(chuàng)面評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)能準(zhǔn)確評(píng)估創(chuàng)面情況，并預(yù)測(cè)創(chuàng)面最終是否能夠愈合。此外，本研究中我們還關(guān)注了作為人第五生命體征的疼痛情況，采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)定創(chuàng)面疼痛強(qiáng)度。

研究結(jié)果顯示兩組不同換藥方法在換藥后第3天出現(xiàn)了明顯差別，新型敷料組疼痛評(píng)分低于普通敷料組，表明新型敷料患者在換藥3 d后創(chuàng)面疼痛即可明顯減輕，這種優(yōu)勢(shì)一直保持到換藥后第7天。因?yàn)樾滦头罅蟽?nèi)層不粘連創(chuàng)面和新生的肉芽組織，因此在更換敷料時(shí)患者也不會(huì)感到疼痛；而普通紗布敷料干燥后經(jīng)常粘在創(chuàng)面上，更換時(shí)增加患者痛苦使患者的疼痛顯著，需要用生理鹽水浸透敷料才能將紗布揭離，由此可見，新型敷料使患者對(duì)疼痛的感受度降低，舒適度增加。到換藥后第7天，新型敷料組不僅疼痛評(píng)分低于普通敷料組，創(chuàng)面評(píng)分開始高于普通敷料組，這種優(yōu)勢(shì)一直保持到換藥后第15天和第30天。到換藥后第30天，新型敷料組創(chuàng)面愈合率明顯高于普通敷料組，提示新型敷料更利于褥瘡愈合，這是因?yàn)槭褂闷胀啿几鼡Q頻率高于新型敷料，頻繁換藥可能對(duì)創(chuàng)面造成機(jī)械性刺激，使新生上皮細(xì)胞移行困難，并可破壞新生上皮細(xì)胞的再生能力，同時(shí)也增加了與外界細(xì)菌接觸的機(jī)會(huì)，發(fā)生交叉感染[14]。

雖然目前銀離子敷料等大多數(shù)新型敷料單價(jià)較高，但對(duì)于醫(yī)療成本效益的計(jì)算應(yīng)對(duì)創(chuàng)面治療的全程進(jìn)行評(píng)估，包括創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院總費(fèi)用、平均住院日等直接效益，以及患者較早恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)所創(chuàng)造的隱性效益等。劉彩梅[15]對(duì)壓瘡的濕性愈合療法與成本效益進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代創(chuàng)面處理技術(shù)不僅具有治愈率高，而且總體費(fèi)用、處理時(shí)數(shù)減少、患者舒適性增加。此外，因?yàn)閯?chuàng)面滲液不會(huì)浸透新型敷料，更換次數(shù)明顯減少，也不會(huì)浸到床單等，可以減少換床次數(shù)，大大減少護(hù)理工作的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高工作效率[16]。

綜上所述，新型敷料德濕康、德濕銀用于骨科骶尾部褥瘡護(hù)理療效好，能很快緩解患者疼痛，縮短患者創(chuàng)面愈合的時(shí)間，患者舒適度較高。褥瘡新型敷料護(hù)理研究還將繼續(xù)，以不斷更新知識(shí)，將新技術(shù)運(yùn)用于臨床，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

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Efficacy of ionic silver dressing plus calcium alginate dressing on sacrococcygeal bedsore in orthopedic nursing

XUE Qing,JIANG Xiao-fen
Department of Orthopaedic Surgery,Dujiangyan Medical Center,Dujiangyan 611830, Sichuan,CHINA

ObjectiveTo compare the efficacy of ionic silver dressing plus calcium alginate dressing and traditional gauze dressing on sacrococcygeal bedsore in orthopedic nursing.MethodsFrom January 2010 to December 2012,32 patients with sacrococcygeal bedsore were recruited from orthopedics department and randomly divided into two groups,17 patients in trial group which received treatment with ionic silver dressing plus calcium alginate dressing,and 15 patients in control group which received traditional gauze dressing.Scores of wound surface and pain were assessed and compared between the two groups at the 3rd,7th,15th,30thday after dressings change,respectively.ResultsAt the 3rdday after dressing change,there was no difference in wound surface score between the two groups,while the pain score in trial group was lower than that in control group with statistical significance.At the 7thday after dressings change,compared with those in control group,wound surface score was higher and pain score was lower in trial group(P＜0.05).At 15thand 30thday after dressings change,wound surface score in trial group was higher than that in control group(P＜0.05),but there was no difference in pain score between the two groups(P＞0.05).At 30thday after dressings change,healing rate in trial group was significantly higher than that in control group(P＜0.05).ConclusionNew dressings have good efficacy on sacrococcygeal bedsore in orthopedic nursing,as well as high level of comfort.

Sacrococcygeal bedsore;Ionic silver dressing;Calcium alginate dressing;Nursing intervention

R632.1

A

1003—6350(2014)15—2312—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0903

2013-11-25)

薛 清。E-mail：xueqinghuli@163.com