林志川，陳譚根，周智，李建國

(福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院普外一科，福建漳州 363000)

胃大部切除術(shù)后腹內(nèi)疝伴急性胰腺炎的外科治療

林志川，陳譚根，周智，李建國

(福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院普外一科，福建漳州 363000)

目的探討胃大部切除術(shù)后腹內(nèi)疝伴急性胰腺炎的外科治療及預后。方法回顧性分析2000-2011年間福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院收治的9例胃大部切除術(shù)后腹內(nèi)疝并發(fā)急性胰腺炎的診治資料。結(jié)果9例均為胃大部分切除術(shù)后腹內(nèi)疝，BillrothⅡ式吻合術(shù)結(jié)腸前吻合5例(55.6%)，輸入袢均＞15 cm；結(jié)腸后吻合3例(33.3%)；1例為Roux-en-Y吻合(11.1%)。均以急性胰腺炎為首發(fā)癥狀，其中4例死亡，死亡率為44.4% (4/9)。結(jié)論胃大部切除術(shù)后內(nèi)疝診斷困難，以急性胰腺炎為首發(fā)癥狀者死亡率高，早期診斷、及時合理手術(shù)治療尤其重要。

胃切除術(shù)；內(nèi)疝；急性胰腺炎；外科治療

2000-2011年我院有9例經(jīng)手術(shù)探查證實為胃大部切除術(shù)后腹內(nèi)疝，同期行胃大部分切除約1 200例，發(fā)生率為0.75%。胃大部切除術(shù)后內(nèi)疝因其發(fā)病時癥狀隱匿，部分患者甚至以急性胰腺炎為首發(fā)癥狀[1]，診斷較為困難，病情發(fā)展至急性腹膜炎甚至感染性休克后才急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)，病情兇險，預后較差，死亡率高。因此有必要進一步探討其臨床表現(xiàn)和診治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男性8例，女性1例，年齡44～74歲，胃大部分切除術(shù)前胃穿孔3例，胃癌2例，十二指腸潰瘍2例，消化道出血1例，1例不詳。最早出現(xiàn)癥狀在術(shù)后10個月，最遲為術(shù)后34年，其中輸出袢疝5例，輸入袢疝4例。

1.2 臨床表現(xiàn)所有患者均表現(xiàn)為突發(fā)上腹部疼痛，陣發(fā)性加劇，惡心嘔吐頻繁。7例出現(xiàn)腹脹、肛門停止排氣排便，1例伴有腰背酸痛；4例術(shù)前有腹膜炎體征，診斷性腹穿可見膽汁樣內(nèi)容物。

1.3 輔助檢查本組病例均有血尿淀粉酶升高，血淀粉酶240～2 050 U/L，尿淀粉酶1 220～2 000 U/L。腹部立位平片檢查發(fā)現(xiàn)：除2例輸出襻梗阻患者有較大的液平面外，余7例僅見小液平面或未見明顯變化。彩超發(fā)現(xiàn)5例患者合并膽囊結(jié)石；2例腹腔較大的液平面患者1例行CT檢查發(fā)現(xiàn)小腸擴張，胰腺水腫，另1例MRI檢查發(fā)現(xiàn)腸管擴張，提示腸內(nèi)疝可能。

1.4 術(shù)前診斷本組病例均因突發(fā)上腹痛急診入院，血、尿淀粉酶均升高。其中5例考慮膽源性胰腺炎、急性膽囊炎并膽囊結(jié)石。4例入院同時考慮粘連性腸梗阻；入院后均行時間長短不等的保守治療，入院誤診率為100%。術(shù)前彩超引導下診斷性腹腔穿刺明確診斷為44.44%(4/9)。

1.5 術(shù)中所見及手術(shù)方法本組患者均行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)BillrothⅡ式吻合術(shù)結(jié)腸前吻合5例(55.6%)，輸入袢均＞15 cm；結(jié)腸后吻合3例(33.3%)；1例為Roux-en-Y吻合(11.1%)。疝入腸袢與吻合方式中輸入袢疝4例，其中輸入袢對大彎3例，輸入袢對小彎1例。輸出袢疝5例中輸入袢對大彎1例，錯位吻合1例，輸入袢對小彎1例，小腸疝2例。發(fā)病距手術(shù)48 h者4例，3例均出現(xiàn)擴張、水腫、瘀血，腸管血運尚好。術(shù)中均采取手法復位，預后較好。1例十二指腸升段、水平段左側(cè)部分壞死、穿孔，十二指腸降段擴張，殘胃吻合口切除+十二指腸部重建術(shù)分切除，術(shù)后十二指腸吻合口瘺死亡。發(fā)病距手術(shù)超過48 h者5例，腸管明顯缺血壞死、穿孔4例，其中3例死亡患者分別為胃大部切除術(shù)后輸入袢切除+十二指腸升段、水平段切除+空腸十二指腸吻合術(shù)1例；壞死輸入袢切除+ Roux-en-Y吻合術(shù)1例；胃大部切除術(shù)(畢Ⅰ式吻合)＋吻合口切除術(shù)+腸內(nèi)疝松解術(shù)1例；另2例存活患者為胃腸吻合口切除重建+空腸部分切除術(shù)1例；慢性腸內(nèi)疝行腸粘連松解術(shù)+腸內(nèi)疝復位術(shù)1例，見表1。

2 結(jié)果

本組死亡4例，其中2例年齡60歲以上。4例術(shù)中均見腸壞死，1例死于真菌感染，1例死于失血性休克，1例死于肺部感染，1例死于吻合口漏、肺部感染，死亡率為44.44%。

表1 9例胃大部分切除術(shù)后腹內(nèi)疝臨床資料

3 討論

3.1 腹內(nèi)疝發(fā)生原因腹內(nèi)疝引起的腸梗阻占2%[2]，術(shù)前診斷腹內(nèi)疝困難，診斷率僅為13.4%[3]。引起腹內(nèi)疝的可能因素有：(1)吻合口后間隙的存在：此間隙過大是發(fā)生內(nèi)疝的解剖學基礎(chǔ)和先決條件，畢Ⅱ式術(shù)后內(nèi)疝發(fā)生率達0.56%～2.18%[3]，本組病例發(fā)生率為0.75%。(2)輸入袢過長引起腹內(nèi)疝的重要因素，本組病例BillrothⅡ結(jié)腸前吻合8例患者均輸入袢均＞15 cm；(3)輸入輸出袢錯位吻合，本組1例患者輸入袢360°扭轉(zhuǎn)，并見約1.5 cm穿孔，穿孔周圍組織糜爛壞死，加之術(shù)后粘連，導致輸入袢置于輸出袢后造成壓迫引起腹內(nèi)疝。

3.2 誤診分析(1)本組血尿淀粉酶增高，部分病例合并膽囊結(jié)石，容易考慮為單純胰腺炎或膽源性胰腺炎。而淀粉酶的增高可能與以下因素有關(guān)：因輸入袢或輸出袢梗阻，膽道及胰管出現(xiàn)高壓，導致血尿淀粉酶升高，如腸內(nèi)疝引起腸壞死，腸通透性增加或穿孔，胰液外滲，血尿淀粉酶也升高，甚至腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)血性或膽汁樣液體[4]。(2)腹部立位平片檢查提示腹部短小氣液平面或未見液平77.78%(7/9)，是高位腸梗阻的典型表現(xiàn)，易考慮為單純粘連性腸梗阻，當病情迅速進展至出現(xiàn)腹膜炎體征才急診手術(shù)，延誤最佳手術(shù)時機，故術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壞死比例高[5]。

3.3 早期診斷(1)本組9例彩超檢查顯示十二指腸及輸入袢空腸擴張和(或)胰管普遍性擴張[6]。如腹腔彩超發(fā)現(xiàn)積液，應積極彩超引導下腹腔穿刺抽液，可達到早期診斷[7]。(2)CT、MRI檢查有助于腹內(nèi)疝的診斷，提高腸內(nèi)疝確診率[8-9]。(3)有學者[10]提出，對于診斷不明確高位腸梗阻患者，上消化道碘油造影結(jié)合腹部CT或血管造影[6]對腹內(nèi)疝的早期診斷更有價值。

3.4 手術(shù)治療本病唯一的有效治療是手術(shù)，故腹內(nèi)疝的早期合理手術(shù)方式選擇尤為重要，其處理與預后有很大的關(guān)系。手術(shù)方式為回納內(nèi)疝，縫閉吻合口后間隙。如壞死腸管，則予切除，如輸入袢過長，則應將冗長輸入袢縮短或行輸入輸出袢側(cè)側(cè)吻合或改行Roux-Y式吻合。本組患者均手術(shù)縫閉吻合口后間隙，手術(shù)的方式選擇應根據(jù)梗阻原因和有無腸管壞死而定。若無腸管壞死，應反方向?qū)⑿∧c還納復位；對腸管擴張較劇烈還納困難時，現(xiàn)行腸腔減壓再整復。整復后，后間隙一般都已擴大，因此復位后應縫合吻合口后間隙，以免再發(fā)內(nèi)疝。對無生機的腸管應切除，但對于十二指腸降部壞死穿孔者，解除梗阻原因后，修補穿孔，并置入T形管做十二指腸引流，盡量減小手術(shù)創(chuàng)傷，并行空腸營養(yǎng)管置入術(shù)，以備術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

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R656.6+1

B

1003—6350（2014）16—2441—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0952

2013-11-21)

林志川。E-mail：linzhichuan1976@163.com