柏冰，侯志勇

(1.河北省臨西縣人民醫(yī)院骨科，河北邢臺(tái) 054900；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊 050051)

不同雙鋼板固定方案在肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值

柏冰1，侯志勇2

(1.河北省臨西縣人民醫(yī)院骨科，河北邢臺(tái) 054900；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊 050051)

目的觀察不同雙鋼板固定方案治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效。方法回顧性分析臨西縣人民醫(yī)院骨科收治的61例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的臨床治療資料，其中，行平行雙鋼板固定治療12例(A組)，行背側(cè)雙鋼板固定治療13例(B組)，行垂直雙鋼板固定治療36例(C組)，對(duì)比三組術(shù)中情況與術(shù)后療效。結(jié)果三組患者術(shù)后在治療優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分(MEPS)以及骨折愈合時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組固定困難率、額外的髁間螺釘使用率與B組、C組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論使用平行、背側(cè)、垂直等構(gòu)型的雙鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效相當(dāng)，但選擇雙鋼板固定方案時(shí)，需要根據(jù)患者的骨折形態(tài)與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，才能提高手術(shù)質(zhì)量。

雙鋼板固定方案；肱骨遠(yuǎn)端C型骨折；療效

肱骨遠(yuǎn)端是人體肘關(guān)節(jié)重要的組成部分，具有復(fù)雜的解剖形態(tài)，因此治療難度較大[1]，尤其是肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的治療，往往需要面對(duì)固定不穩(wěn)的問題，且術(shù)后并發(fā)癥較多[2-3]，嚴(yán)重影響了手術(shù)治療效果。而近年來，臨床上采用的雙鋼板固定治療法不僅增強(qiáng)了固定穩(wěn)定性，而且有利于術(shù)后的功能鍛煉。雙鋼板的構(gòu)型包括平行、背側(cè)、垂直等三種，選擇何種雙鋼板構(gòu)型治療該類患者仍然存有爭(zhēng)議。筆者亦針對(duì)此爭(zhēng)議，結(jié)合臨床相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，將我院收治的61例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者按不同的雙鋼板構(gòu)型進(jìn)行分組治療并分析，旨在為臨床選擇合適的雙鋼板構(gòu)型，提供更多參考依據(jù)，現(xiàn)將其結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年7月至2013年7月期間河北省臨西縣人民醫(yī)院骨科收治的61例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者。其中男性29例，女性32例；年齡23～70歲，平均(40.1±13.8)歲。致折原因中交通事故31例，跌傷20例，其他原因10例。按照AO骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，C1型、C2型、C3型分別為30例、21例和10例。發(fā)生骨折至實(shí)施手術(shù)的平均時(shí)間為(13.8±5.3)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)、回訪資料齊全、閉合性骨折、簽署知情同意書、自愿配合治療等患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常、意識(shí)障礙、具有手術(shù)禁忌證等患者。將行平行雙鋼板固定治療的12例患者設(shè)為A組，行背側(cè)雙鋼板固定治療13例患者設(shè)為B組，行垂直雙鋼板固定治療36例患者設(shè)為C組，三組患者的年齡、性別、發(fā)生骨折至實(shí)施手術(shù)的平均時(shí)間、骨折類型等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法患者取仰臥體位，進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取患者的肘關(guān)節(jié)側(cè)面部位作為手術(shù)切口，三組患者具體手術(shù)方法如下：①A組患者于肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)嵴與內(nèi)側(cè)嵴處置入雙鋼板，1例使用一枚額外的髁間螺釘加強(qiáng)固定；②B組患者于雙側(cè)柱背側(cè)處，放置兩塊鋼板，13例患者均使用一枚額外的髁間螺釘，以加強(qiáng)關(guān)節(jié)骨折塊的固定；③C組患者將兩塊鋼板分別放置于外側(cè)柱處與內(nèi)側(cè)嵴上，且鋼板之間呈直角狀，其中，在內(nèi)側(cè)鋼板置入尺神經(jīng)溝的過程中，需適宜地進(jìn)行折彎，以加強(qiáng)肱骨遠(yuǎn)端螺釘?shù)姆€(wěn)定性，35例患者使用一枚額外的髁間螺釘，以加強(qiáng)關(guān)節(jié)骨折塊的固定。

1.3 術(shù)后處理三組患者術(shù)后要嚴(yán)密觀察其固定的穩(wěn)定情況，使用長(zhǎng)臂石膏托進(jìn)行固定，并做好感染、骨化性肌炎等癥狀的預(yù)防處理工作。術(shù)后2 d，根據(jù)患者具體的耐受情況適宜地指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉。此外，三組患者出院前，均進(jìn)行肘關(guān)節(jié)側(cè)位與正位X線片復(fù)查，

1.4 指標(biāo)觀察觀察三組患者手術(shù)時(shí)間、治療效果、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥狀以及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并記錄術(shù)中固定困難、使用額外的髁間螺釘患者例數(shù)。

1.5 療效評(píng)價(jià)①治療效果的評(píng)定：按照Burri and Lob的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，共有優(yōu)、良、可與差等4個(gè)等級(jí)，其中，術(shù)后患者的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少幅度小于10.0%，且工作能力恢復(fù)正常，患者的自我感覺很好，評(píng)為優(yōu)；術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少幅度在10.0%～33.3%，且工作能力恢復(fù)，自我感覺良好，評(píng)為良；術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少幅度在33.4%～50.0%，評(píng)定為可；術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少大于50.0%，評(píng)為差；②肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的評(píng)定：采用Mayo的肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(MEPS)[4]進(jìn)行評(píng)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0進(jìn)行分析，對(duì)三組的樣本計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料均采用單因素方差分析法進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間的兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)與Fisher確切概率分析法，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中指標(biāo)比較A組患者的固定困難發(fā)生率、額外的髁間螺釘使用率與B組、C組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但三組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

注：A組固定困難率分別與B組、C組比較，χ2分別為5.211與7.259，aP＜0.05，B組與C組相比較，χ2=0.008，bP＞0. 05；A組額外髁間螺釘使用率分別與B組、C組比較，χ2分別為17.722與33.333，aP＜0.05，B組與C組比較，χ2=0.288，bP＞0.05。

2.2 三組患者術(shù)后指標(biāo)比較三組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分(MEPS)以及骨折愈合時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。在具體的并發(fā)癥中，A組發(fā)生異位骨化2例，B組發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與異位骨化各1例，C組共6例發(fā)生并發(fā)癥，其中異位骨化2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，尺神經(jīng)麻痹2例。

表2 三組患者術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

表2 三組患者術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

例數(shù)組別并發(fā)癥[例(%)]MEPS(±s，分)骨折愈合時(shí)間(±s，周12 13 36 A組B組C組F值P值--2(16.7) 2(15.4) 6(16.7) 0.546 0.606 92.6±6.4 92.6±6.3 93.2±7.1 0.031 0.969 ) 23.1±2.0 21.7±1.2 22.1±1.6 0.348 0.720

2.3 三組患者療效比較三組患者術(shù)后療效優(yōu)良率均在92.3%以上，且三組間優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者療效比較(例)

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)具有一定的復(fù)雜性，且有豐富的尺神經(jīng)叢，因此，肱骨遠(yuǎn)端骨折患者的手術(shù)治療難度較大[5-6]，且術(shù)后容易發(fā)生異位骨化、尺神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥狀，尤其是對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的患者來說，保守治療法已經(jīng)不被提倡[7]，但如何選擇合適的治療方法已經(jīng)成為臨床骨科的棘手問題之一。近年來，臨床上較多學(xué)者提出，采用雙鋼板固定治療法治療該類肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，取得的效果顯著，且無論是采取平行雙鋼板還是背側(cè)或垂直雙鋼板，治療滿意度均較高[8-10]。但在三種構(gòu)型的雙鋼板中哪種才是最佳固定方法，這在臨床上尚未形成統(tǒng)一的結(jié)論。雖然從生物力學(xué)的角度分析，垂直雙鋼板治療法相比背側(cè)構(gòu)型鋼板更具有穩(wěn)定性，但是采用平行構(gòu)型的鋼板是否比垂直構(gòu)型的鋼板更穩(wěn)定仍然存在諸多爭(zhēng)議[11]。在本次研究中，無論是采用背側(cè)、垂直等構(gòu)型的雙鋼板治療法，還是采用平行構(gòu)型的雙鋼板治療法，在療效優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分(MEPS)、骨折愈合時(shí)間等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與陶然等[12]的研究報(bào)道結(jié)果相符合，說明使用平行、背側(cè)、垂直等構(gòu)型的雙鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效相當(dāng)。

在Sanchez-Sotelo等[13]研究指出，在采用平行構(gòu)型的雙鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者時(shí)，不僅要注意遠(yuǎn)端經(jīng)鋼板螺釘是否將多個(gè)關(guān)節(jié)骨折塊進(jìn)行固定，而且還要保證對(duì)側(cè)柱的骨折塊亦被穩(wěn)定地固定，因此，采用平行構(gòu)型的雙鋼板治療法與背側(cè)、垂直等構(gòu)型的雙鋼板治療法比較具有更大的難度。在本次研究中，A組固定困難發(fā)生率高達(dá)58.3%，顯著高于B組的7.7%與C組的13.9%，而B組與C組之間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故建議臨床上選擇平行雙鋼板治療法時(shí)，需由手術(shù)技術(shù)成熟的醫(yī)師進(jìn)行操作，以降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，本研究中A組的額外髁間螺釘使用率與B組、C組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)際上，在本次研究中使用一枚額外髁間螺釘是為了進(jìn)一步加強(qiáng)固定性，但采用平行雙鋼板已經(jīng)足夠滿足行髁間的固定要求，并非具有必要性，而這對(duì)于大多數(shù)需行背側(cè)、垂直等構(gòu)型的雙鋼板治療患者則是必不可少的，這可能是導(dǎo)致本研究B組與C組的額外髁間螺釘使用率顯著高于A組的原因。平行鋼板的操作復(fù)雜性可能會(huì)影響術(shù)后骨質(zhì)的愈合效果，Wong等[14]的研究指出，平行鋼板固定治療后，由于外側(cè)嵴因被剝離較多，可能會(huì)影響術(shù)后骨折愈合時(shí)間的延遲，但本研究的A組術(shù)后骨折愈合時(shí)間與B組、C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亦未發(fā)生骨折延遲愈合，但背側(cè)雙鋼板治療法由于具有操作簡(jiǎn)單性，因此較適用于冠狀面骨折患者。

從術(shù)后的并發(fā)癥方面分析，本研究A、B、C三組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均在16.7%以下，且差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與郭永智等[15]的報(bào)道結(jié)果相似。因此筆者認(rèn)為，三種構(gòu)型的雙鋼板治療法均可以解決固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的問題。

綜上所述，使用平行、背側(cè)、垂直等構(gòu)型的雙鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效相當(dāng)，但選擇雙鋼板固定方案時(shí)需要根據(jù)患者的骨折形態(tài)與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)才能提高手術(shù)質(zhì)量。

[1]羅林,何永斌,羅玉蘭,等.肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折內(nèi)固定治療25例[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2009,16(1):45.

[2]范震波,胡漢生,李穗,等.雙鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合強(qiáng)效鎮(zhèn)痛治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(10): 1445-1447.

[3]祝先鋒,何大鵬,白正發(fā),等.平行雙鋼板法內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折[J].中華手外科雜志,2012,28(4):196-197.

[4]曹光華,吉躍平,王文,等.成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素[J].江蘇醫(yī)藥,2008,34(11):1118-1120.

[5]農(nóng)明善,黎斌兵,楊幸,等.改良肘后正中入路聯(lián)合內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(19):3324-3325.

[6]張忠榮,楊星華,官正華,等.經(jīng)尺骨鷹嘴截骨應(yīng)用AO雙柱理論治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(24):2563-2564.

[7]李常輝,王建然,尹紀(jì)軍,等.手術(shù)與非手術(shù)治療老年肱骨外科頸骨折的比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2011,18(15):2052-2053.

[8]Liu JJ,Ruan HJ,Wang JG,et a1.Double-column fixation for type C fractures of the distal humerus in the elderly[J].J Shoulder Elbow Surg,2009,18(4):646-651．

[9]Ek ET,Goldwasser M,Bonomo AL.Functional outcome of complex intercondylar fractures of the distal humerus treated through a tricep-sparing approach[J].J Shoulder Elbow Surg,2008,17(3): 441-446．

[10]Shin SJ,Sohn HS,Do NH.A clinical comparison of two different double plating methods for intmmticular distal humems fractures [J].J Shoulder Elbow surg,2010,19(1):2-9．

[11]Amander MW,Reeves A,MacLeod IA,et a1.A biomechanical comparison of plate configuration in distal humerus fractures[J].J Orthop Trauma,2008,22(5):332-336．

[12]陶然,徐華,王友華,等.肱骨遠(yuǎn)端C型骨折三種雙鋼板固定方法療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(1):43-48.

[13]Sanchez-Sotelo J,Tomhia ME,O’Driscoll SW.Complex distal humeral fractures:intenal fixation with a principle-based parallel-plate technique.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90 (2 Pt 1):31-46．

[14]Wong AS,Baratz ME.Elbow fractures:distal humerus[J].J Hand Surg(Am),2009,34(1):176-190．

[15]郭永智,戴鶴玲,趙建文,等.三種內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(5):395-400.

R683.41

B

1003—6350（2014）16—2443—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0953

2013-12-24)

柏冰。E-mail：13932953526@163.com