郭子義，李曉光

金屬膽道支架梗阻原因的三維增強MDCT評價

郭子義1，李曉光2

（1.海口市人民醫(yī)院放射科，海南 海口 570208；2.北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730）

目的評價動態(tài)增強高分辨率三維多層CT在鑒別不同原因所致金屬膽道支架梗阻的方法及價值。方法選取2012年1月至2014年3月期間因金屬膽道支架置入術(shù)后黃疸復(fù)發(fā)來院行高分辨率動態(tài)增強CT檢查的9例患者，共置入金屬膽道支架14枚。根據(jù)多平面重建、容積再現(xiàn)、最大密度投影等方法，分別針對導(dǎo)致金屬支架狹窄的原因，如腫瘤覆蓋(Overgrowth)、腫瘤長入(Ingrowth)、金屬支架移位(Migration)和支架斷裂進行逐一顯示。結(jié)果多平面重建在本組全部14枚支架出現(xiàn)軟組織密度所致梗阻的位置，范圍方面顯示率最高，最大密度投影在顯示支架破損位置和個數(shù)方面顯示效果最佳，對支架移位及鄰近關(guān)系改變需要通過多平面重建、最大密度投影和容積再現(xiàn)技術(shù)綜合顯示。結(jié)論基于高分辨率動態(tài)三維多層CT的后處理技術(shù)能夠準確診斷惡性膽道支架再狹窄原因，有利于對患者的進一步治療。

多層CT；金屬膽道支架；惡性梗阻；黃疸

針對失去手術(shù)時機的惡性膽道梗阻患者往往生存期有限的特點，通過放置膽道支架減輕梗阻性黃疸癥狀，作為一類行之有效的姑息療法可能延長患者的生存期并提高患者的生存質(zhì)量[1]。目前認為與自彭式金屬膽道支架植入術(shù)治療惡性膽道梗阻相關(guān)的術(shù)后支架梗阻原因主要包括腫瘤的長入(Ingrowth)、腫瘤的過渡生長(Overgrowth)[2-3]、支架斷裂[4-5]、支架的移位[6]等多種原因。因此，明確膽道支架功能喪失的可能原因，對制定和選擇合理的治療策略至關(guān)重要。隨著多層CT(Multidetector computed tomography，MDCT)的出現(xiàn)，特別是三維動態(tài)增強高分辨率MDCT的普及和應(yīng)用提供了前所未有的圖像質(zhì)量，結(jié)合薄層掃描及后處理重建技術(shù)均有利于全方位顯示。本研究嘗試針對各種不同原因所致的膽道支架梗阻，應(yīng)用多種三維后處理技術(shù)，顯示膽道支架梗阻的可能原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年1月至2014年3月期間，93例患者因惡性膽道梗阻失去手術(shù)機會共置入金屬膽道支架114枚，其中9例患者因金屬膽道支架置入術(shù)后黃疸復(fù)發(fā)來院行動態(tài)增強三維MDCT檢查。9例患者中男性7例，女性2例，年齡55～72歲，中位年齡67歲。惡性膽道梗阻原因中胰腺癌5例，壺腹癌2例,原發(fā)性肝門區(qū)膽管細胞癌1例，肝轉(zhuǎn)移癌1例。金屬支架置入方式為經(jīng)皮經(jīng)肝途徑。置入支架1枚5例，2枚3例，3枚1例，全部支架為金屬裸支架(主要包括Zilver 635、BonaStent兩類)。支架梗阻的診斷標準包括臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和影像學(xué)檢查。

1.2 成像技術(shù)全部患者均在雙源CT掃描儀(Somatom Definition，Siemens Healthcare，F(xiàn)orchheim，Germany)上完成。掃描范圍為上腹部，上界包全膈頂下界至臍水平。全部掃描時相包括非對比增強、三期動態(tài)增強，采用自動閾值觸發(fā)技術(shù)，將觸發(fā)感興趣區(qū)設(shè)置到降腹主動脈水平，門脈期設(shè)定時間為秒，延遲期設(shè)定時間70 s，全部采用非離子型造影劑(碘海醇)，采用全自動高壓注射器，注射速率3 ml/s。由前臂淺靜脈入路，平掃CT層厚為5 mm，間距5 mm，余增強各期的CT均采用1 mm層厚，間隔1.0，管電壓(100和140 kVp)，重建分辨率512×512。

1.3 圖像后處理方法全部圖像從放射科數(shù)據(jù)庫(PACS)上下載到后處理工作站，在專用工作站完成(SyngoVia，Siemens Healthcare)。重建方法包括多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、最小密度投影(minMIP)、容積再現(xiàn)(VR)，針對不同原因梗阻選用相應(yīng)重建技術(shù)。全部重建工作由一位高年資主治醫(yī)師完成，能夠熟練應(yīng)用包括各類圖像重建技術(shù)。重建主要是在沿著金屬膽道支架走行，并結(jié)合斜軸位圖像顯示，重建時相為包括動脈期、門靜脈和延遲期。

1.4 研究方法計數(shù)并比較MPR、MIP、VR在顯示腫瘤的長入(Ingrowth)、腫瘤的過渡生長(Overgrowth)、支架斷裂、支架的移位和毗鄰結(jié)構(gòu)能力上的異同。

2 結(jié)果

2.1 病例一男，69歲，黃疸來診，CT及超聲提示肝內(nèi)膽道擴張，胰頭占位，實驗室檢查檢查符合梗阻性黃疸特征，臨床診斷胰腺癌伴梗阻性黃疸。2013年3月經(jīng)右側(cè)腋中線入路行經(jīng)皮經(jīng)肝金屬膽道支架植入術(shù)置入金屬支架一枚(尺寸為8 mm×60 mm)，并留置8F外引流管，術(shù)后3周拔除外引流管。3個月后梗阻性黃疸復(fù)發(fā)，來院就診，行腹部高分辨率動態(tài)增強三維MDCT掃描。此例采用曲面重建技術(shù)于冠狀位和斜軸位兩個方向顯示支架腸腔開口處為軟組織密度填塞，且呈明顯持續(xù)強化特征，見圖1。

2.2 病例二女，59歲，超聲及增強CT提示高位肝門區(qū)膽管細胞癌，實驗室檢查檢查符合梗阻性黃疸特征，臨床診斷肝門區(qū)高位膽管癌(Bismuth IIIA)伴梗阻性黃疸。2012年6月經(jīng)右側(cè)腋中線入路和左側(cè)劍突下入路采用side-by-side技術(shù)行經(jīng)皮經(jīng)肝金屬膽道支架置入術(shù)，并留置8F外引流管。5個月后梗阻性黃疸復(fù)發(fā)，來院就診，行腹部高分辨率動態(tài)增強三維MDCT掃描。此例采用曲面重建技術(shù)于冠狀位和斜軸位兩個方向顯示交叉處支架處為軟組織密度填塞，且呈明顯持續(xù)強化特征，見圖2。

圖1 無法手術(shù)切除胰頭癌累積膽道致梗阻性黃疸，自彭式膽道支架植入后6個月，金屬膽道支架出口，因腫瘤覆蓋，導(dǎo)致梗阻復(fù)發(fā)。

圖2 近肝門區(qū)高位膽管癌，自彭式支架自彭式膽道支架植入后數(shù)月，膽道支架中段因腫瘤長入，導(dǎo)致梗阻復(fù)發(fā)。

2.3 病例三男，63歲，急腹癥來診，入院前嘔吐伴黃疸加重3 d。實驗室檢查檢查符合梗阻性黃疸特征，進一步行腹部高分辨率動態(tài)增強三維MDCT掃描。CT提示膽道支架向下移位，導(dǎo)致十二指腸降段穿孔可能。同時可以顯示出該支架進入腸腔段存在斷裂可能。通過CT多平面重建聯(lián)合VRT重建，提示支架由膽總管滑出，橫跨十二指腸腔并已經(jīng)抵破漿膜面，需急診手術(shù)處理，見圖3。

圖3 膽總管下段癌，內(nèi)鏡下逆行金屬膽道支架植入術(shù)，出現(xiàn)金屬支架移位至十二指腸，導(dǎo)致十二指腸穿孔，伴支架下段向腔內(nèi)塌陷，此例采用曲面重建技術(shù)于冠狀位和斜軸位兩個方向顯示交叉處支架向管內(nèi)突出，局部管腔明顯縮窄；支架遠端突出十二指腸對側(cè)壁漿膜面。

2.4 病例四男，56歲，梗阻性黃疸來診，CT和超聲提示肝門部占位，經(jīng)右側(cè)腋中線入和劍突下入路行經(jīng)皮經(jīng)肝金屬膽道支架置入術(shù)，術(shù)后3個月來院復(fù)診，進一步行腹部高分辨率動態(tài)增強三維MDCT掃描。采用VR重建結(jié)合曲面平面及最大密度投影(MIP)提示支架存在多處斷裂，見圖4。

圖4 采用自彭式金屬膽道支架植入術(shù)治療肝門區(qū)膽管癌，發(fā)生部分支架斷裂。

3 討論

對于無法手術(shù)切除的惡性膽道梗阻患者，采用金屬膽道支架植入解決膽道梗阻是最常用的手段之一，能夠改善患者的生活質(zhì)量，減輕黃疸水平，利于肝功能恢復(fù)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)等[1]。然而，金屬支架也存在梗阻問題，這主要是因為腫瘤的長入或膽汁、腸液的淤積，金屬支架梗阻的解決方法主要包括再次置入金屬支架或?qū)Ｗ杈植窟M行球囊擴張等，鑒于金屬支架置入術(shù)花費高昂，采用經(jīng)皮支架植入術(shù)等操作相對復(fù)雜，明確支架梗阻原因?qū)τ诤侠磉x擇治療策略具有重要參考價值。

目前，雖然許多技術(shù)能夠用于評估膽道梗阻，但是針對金屬膽道支架植入術(shù)后梗阻原因的評價存在諸多限制，腹部超聲由于其診斷準確性低，金屬內(nèi)可視性差[7]；MR膽道水成像是膽道系統(tǒng)無創(chuàng)診斷工具之一，但是由于磁敏感偽影存在不能用于腔內(nèi)狹窄的評價[8]；由于膽道走行復(fù)雜，常規(guī)軸位CT成像不能滿足要求[9]，ERCP和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影是最敏感的方法，此外具有治療功能，但是由于其有創(chuàng)性且不能觀察膽道周圍的情況，應(yīng)用存在明顯限制[10]。

本研究采用三維動態(tài)增強高分辨率MDCT，以其優(yōu)越的軟組織對比度和多重對比優(yōu)質(zhì)圖像，結(jié)合薄層掃描均利于全方位顯示病變，并初步實現(xiàn)了對導(dǎo)致的金屬支架植入后膽道梗阻原因的明確顯示。尤其是通過使用工作站后處理技術(shù)包括多平面重建、曲面重建、最大密度投影等技術(shù)能夠在快速評價膽道的同時不損失周圍組織結(jié)構(gòu)的信息。鑒于膽道走行的復(fù)雜性，特別是要顯示膽道支架本身、膽道支架內(nèi)部和臨近器官情況，三維曲面重建能夠完成曲折走行的復(fù)雜結(jié)構(gòu)的單層顯示，而且能夠同時實現(xiàn)對與膽道長軸垂直的截面圖像的多重信息顯示，特別適合評估膽道支架再狹窄原因。我們成功通過容積再現(xiàn)技術(shù)，結(jié)合最大密度投影等后處理技術(shù)，顯示了包括膽道支架斷裂破損情況、鄰近惡性軟組織的長入、軟組織覆蓋、支架移位等可能導(dǎo)致金屬支架引流膽汁功能喪失的可能狀況。我們的研究結(jié)果顯示了三維增強高分辨率MDCT在診斷和鑒別膽道支架梗阻原因的巨大潛力。

本研究存在以下局限，首先未能夠通過組織病理學(xué)檢查證實支架梗阻狹窄的原因；其次，全部病例來源于無法切除的晚期腫瘤患者，因為病例選擇可能帶來研究結(jié)果的偏移；再次，本研究病例數(shù)較少，未能達到統(tǒng)計學(xué)要求，下一步需要更多病例總結(jié)。

總之，高分辨率動態(tài)三維多層CT及其豐富的后處理功能能夠較全面地顯示惡性膽道支架再狹窄原因，利于對患者進一步治療。

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Evaluation of metal biliary stent occlusion by three dimensional contrast enhanced MDCT.

GUO Zi-yi1，LI

Xiao-guang2.
1.Deartment of Radiology,People's Hospital of Haikou,Haikou 570208,Hainan,CHINA;2.Deartment of Radiology,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,CHINA

ObjectiveTo evaluate the usefulness of three dimensional contrast enhanced multidetector computed tomography(MDCT)for the assessment of causes of biliary stent occlusion.MethodsBetween January 2012 and March 2014,9 patients suspected biliary stent occlusion with recurrent jaundice by unresectable malignant biliary obstruction were enrolled in the study.A total of 14 metal biliary stents were evaluated by the Maxum Intensity Projection(MIP),Volume Rendor(VR),curved planar reformation(CPR).Complications of metallic stent placement for malignant bile duct obstruction,including tumor ingrowth or overgrowth,viscus perforation,and stent migration were individually displayed.ResultsMPR technique was used to display the obstruction position,with the highest ratio. When coming to the fracture position,stent migration and adjacent relationship,MIP displayed more clearly than other technique in our current 14 metal biliary stents.For stents migrations and fractures,the MPR combined MIP and VR was found to be preferred.ConclusionA technology of non-invansive diagnosis of malignant biliary stent occlusion is readilly dispayed by high resolution 3D contrast enhanced CT and beneficial to further treatment of patients.

Multidetector computed tomography(MDCT);Metal biliary stent;Malignant occlusion;Jaundice

R657.4

A

1003—6350（2014）17—2544—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.0994

2014-06-06)

?？谑锌乒ば啪种攸c計劃項目（編號：2012075）

李曉光。E-mail：MRI_learn@163.com