曹一秋，李儒正，張紅，吳朝光

（海南省人民醫(yī)院心臟外科，海南 ?？?570311）

腹膜透析在成人心臟直視術(shù)后急性腎功能衰竭中的應(yīng)用

曹一秋，李儒正，張紅，吳朝光

（海南省人民醫(yī)院心臟外科，海南 ?？?570311）

目的總結(jié)腹膜透析在成人心臟直視術(shù)后急性腎功能衰竭中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析我院2005年1月至2013年10月32例成人心臟直視手術(shù)后急性腎功能衰竭行腹膜透析患者的臨床資料，分析腹膜透析前、后尿量、血尿素氮、肌酐、鉀離子等監(jiān)測指標(biāo)的變化。結(jié)果治愈25例，死亡7例，透析開始時間平均(17.4±8.1)h，透析時間平均(6.5±3.1)d，全組無腹腔感染、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論積極、早期、及時腹膜透析治療成人心臟直視手術(shù)后的急性腎功能衰竭，能夠提高治療效果，降低病死率，仍可作為成人心臟術(shù)后早期ARF的首選治療措施。

成人心臟外科手術(shù)；急性腎功能衰竭；腹膜透析

急性腎功能衰竭(Acute renal failure，ARF)是心臟外科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，多由低心排綜合征、心臟驟停、體外循環(huán)等原因引起，是術(shù)后死亡的獨(dú)立危險因素，及時有效地治療ARF是降低術(shù)后死亡率的關(guān)鍵之一[1-2]。近年來，我們采用腹膜透析(PD)治療成人心臟直視手術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭的患者32例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2005年1月至2013年10月行成人心臟直視手術(shù)1 684例，其中術(shù)后因ARF行PD治療者32例，占1.9%；男性20例，女性12例；法洛四聯(lián)癥6例，右室雙出口2例，室間隔缺損3例，二尖瓣、主動脈瓣病變15例，感染性心內(nèi)膜炎4例，縮窄性心包炎2例；紐約心功能分級(NYHA)Ⅲ級20例，Ⅳ級12例。

1.2 PD指征所有患者均在中低溫體外循環(huán)下手術(shù)，術(shù)后均表現(xiàn)為低心排綜合征，除4例為術(shù)后24～36 h發(fā)生ARF外，其余均為術(shù)后12 h內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿，合并血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及電解質(zhì)紊亂。PD指征：(1)術(shù)后持續(xù)少尿，尿量＜0.5～1.0 ml/(kg·h)，持續(xù)時間＞4～6 h，強(qiáng)化利尿治療后效果不佳；(2)體液潴留、組織水腫，經(jīng)利尿劑和正性肌力藥物治療無緩解，中心靜脈壓進(jìn)行性升高；(3)進(jìn)行性氮質(zhì)血癥BUN＞15 mmol/L或Cr＞176μmol/L；(4)進(jìn)行性的血鉀升高(＞6.0 mmol/L)。

1.3 PD方法采用Tenckhoff腹透管，均在監(jiān)護(hù)室放置，靜脈麻醉下于腹部正中臍下旁開1 cm行一經(jīng)腹直肌切口，長3～5 cm，順序切開腹壁各層達(dá)腹膜，切開腹膜約l cm，將腹透管前端放置在膀胱直腸窩(男性)或子宮直腸窩(女性)處，腹膜行單荷包結(jié)扎，腹透管經(jīng)原切口引出。根據(jù)透析效果選用1.5%、2.5%、4.25%低鈣乳酸鹽腹膜透析液[(美國百特(BaXter)醫(yī)療用品有限公司]。每袋常規(guī)加肝素3 mg，腹透液放置量每次為500～l 000 ml。保留時間60 min，液體引出時間60 min，視腹透效果調(diào)整保留及引出時間。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)透析期間積極穩(wěn)定血流動力學(xué)及呼吸，每4 h進(jìn)行一次血?dú)怆娊赓|(zhì)分析，每日進(jìn)行兩次血生化檢查，觀察患者透析前及后每日尿量、鉀(K+)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)的變化，記錄PD并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0軟件對有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，方差齊性數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊數(shù)據(jù)采用非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果32例患者中死亡7例，死亡率為21.9%。其中5例因多器官功能衰竭死亡，2例因合并嚴(yán)重肺部感染死亡。全組無透析管堵塞、腹腔感染、高血糖、低血鉀等并發(fā)癥。待尿量≥1 ml/(kg·h)，血生化恢復(fù)正常，血流動力學(xué)穩(wěn)定后停止透析，并于腹透停止后1～2 d拔出透析管。

2.2 治愈組與死亡組術(shù)前資料比較兩組患者在年齡、體重、EF值、Cr、BUN等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 治愈組與死亡組術(shù)前資料比較(±s)

表1 治愈組與死亡組術(shù)前資料比較(±s)

組別例數(shù)年齡(歲)體重(kg)EF值(%) 25 7治愈組死亡組t值P值48.8±22.6 41.4±18.2 0.794 0.43 50.8±21.5 57.1±15.7 0.719 0.48 58.2±15.3 53.7±12.6 0.711 0.48術(shù)前Cr (μmol/L) 80.1±30.6 89.0±21.7 0.717 0.48術(shù)前BUN (mmol/L) 5.97±4.13 7.02±2.11 0.644 0.52

2.3 治愈組與死亡組術(shù)中及術(shù)后PD情況比較兩組患者在手術(shù)體外循環(huán)及主動脈阻斷時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但治愈組透析開始時間明顯早于死亡組，且透析時間明顯短于死亡組，見表2。

表2 治愈組與死亡組術(shù)中及術(shù)后PD情況比較(±s)

表2 治愈組與死亡組術(shù)中及術(shù)后PD情況比較(±s)

組別例數(shù)25 7治愈組死亡組t值P值體外循環(huán)時間(min) 85.5±70.8 115±62.1 0.997 0.33主動脈阻斷時間(min) 69.4±40.6 84.9±55.4 0.824 0.42透析開始時間(h) 15.5±10.7 25.9±12.3 2.203 0.03透析時間(d) 6.3±8.1 13.2±5.5 2.109 0.04

2.4 治愈組及死亡組患者PD開始前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較治愈組PD開始后2 d各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，而死亡組除PD開始1 d、2 d后K+有短暫的好轉(zhuǎn)外，其余各指標(biāo)PD后均無明顯改善，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3和表4。

表3 治愈組PD前后的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較(±s)

表3 治愈組PD前后的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較(±s)

注：與PD前比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

時間PD前PD后1 d PD后2 d PD后4 d尿量[ml/(kg·h)] 0.42±0.16 0.61±0.52 1.02±0.37b3.73±1.86bBUN(mmol/L) 18.33±8.21 14.24±10.51 11.58±12.57a9.14±12.47bCr(μmol/L) 217.2±65.7 196.3±81.6 167.6±96.2a155.3±136.7aK+(mmol/L) 6.32±0.44 5.83±0.65b5.57±1.06b4.52±1.14b

表4 死亡組PD前后的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較±s)

表4 死亡組PD前后的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較±s)

注：與PD前比較，aP＜0.05。

時間PD前PD后1 d PD后2 d PD后4 d尿量(ml/kg/h) 0.14±0.31 0.29±1.73 1.45±2.34 0.56±0.55 BUN(mmol/L) 29.52±10.47 25.32±15.51 19.78±18.37 23.49±16.61 Cr(μmol/L) 327.2±87.5 284.3±122.6 238.5±150.8 259.9±131.1 K+(mmol/L) 6.61±1.26 5.31±0.75a5.04±1.25a5.82±2.30

3 討論

心臟手術(shù)后發(fā)生的ARF是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～15%，病死率高達(dá)25%～90%[3]，本組患者的發(fā)生率為1.9%，死亡率為21.9%。重癥、復(fù)雜先天性心臟病、嚴(yán)重心臟功能不全的瓣膜病變及術(shù)前已有腎功能障礙者術(shù)后易發(fā)生ARF，本組資料也支持這一點(diǎn)，重癥、復(fù)雜先天性心臟病占34.3%，心功能Ⅳ級占37.5%。其也與術(shù)中外循環(huán)時間過長及術(shù)后低心排血綜合征有密切關(guān)系[1-3]。而術(shù)后ARF造成毒素蓄積及鈉水潴留將嚴(yán)重影響到心功能，加重低心排血綜合征的程度[1]。因此，術(shù)后及時處理好心、腎功能不全顯得尤為重要。雖然PD適應(yīng)證各個醫(yī)院不盡相同，但大都考慮PD的時機(jī)是影響其治療效果的重要因素[5-6]，而效果的判定將直接影響到病情預(yù)后的判斷，此外，PD并發(fā)癥也是影響其診療效果因素之一。結(jié)合本組資料較好的臨床療效，我們分析如下：

3.1 PD適應(yīng)證雖然文獻(xiàn)認(rèn)為PD更適用于小兒和嬰幼兒[7]，但成人心臟病患者術(shù)前多存在一定程度心功能不全，術(shù)后血流動力學(xué)欠平穩(wěn)，易發(fā)生低心排血綜合征，減輕全身體液潴留將有效減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)心功能及病情的恢復(fù)。且因術(shù)前肝功能異常，凝血功能也存在一定程度異常。因此相對于血液透析對血流動力學(xué)存在一定影響，PD尤其適用于術(shù)后早期血流動力學(xué)欠平穩(wěn)、凝血功能異常的成年心臟手術(shù)患者，可以進(jìn)行持續(xù)、緩和的超濾，且對中、大分子溶質(zhì)的清除強(qiáng)于血透。此外PD治療價格相對低廉，對患者的經(jīng)濟(jì)要求較低，無需特殊設(shè)備及專門操作人員。因此，PD仍可作為成人心臟直視手術(shù)后ARF治療的首選考慮。

3.2 PD的時機(jī)尿量是反映心、腎功能的敏感指標(biāo)，體外循環(huán)手術(shù)后一般存在一過性的稀釋性多尿期，因此，在血容量足夠的情況下，每小時尿量少于應(yīng)有的量(尿量＜0.5～1.0 ml·kg-1·h-1)，尤其是持續(xù)超過4～6 h，應(yīng)該考慮心、腎功能的不全。經(jīng)利尿劑和正性肌力藥物治療無緩解、中心靜脈壓進(jìn)行性升高，應(yīng)考慮PD治療的應(yīng)用。早期診斷及治療ARF將提高患者預(yù)后[4]，對于腹膜透析的時機(jī)，我們認(rèn)為積極、早期行PD是成功治療心臟術(shù)后ARF的關(guān)鍵。尿量、體液潴留的指標(biāo)(如中心靜脈壓等)往往早于生化指標(biāo)(BUN、Cr等)的改變，且容易察覺。因此我們將前兩個指標(biāo)作為行PD治療的主要參考依據(jù)，而后兩個生化指標(biāo)作為次要參考依據(jù)及PD治療效果的觀測。一旦出現(xiàn)少尿，組織水腫明顯，經(jīng)強(qiáng)心利尿后效果不佳后應(yīng)盡早考慮腹膜透析，不必等BUN、Cr等指標(biāo)的升高。一昧依賴強(qiáng)心、利尿劑及生化指標(biāo)結(jié)果往往會延誤治療時機(jī)，而且會因已造成全身多器官不可逆的損害而無法改變預(yù)后，此外，待循環(huán)功能不佳時行PD效果也欠佳。本組資料PD開始時間早，平均(15.5±10.7)h，早于國內(nèi)相關(guān)報道[5-6]。本組資料分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)中資料治愈組與死亡組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后PD開始時間治愈組明顯早于死亡組[(15.5±3.7)h vs(25.9±12.3)h，P=0.03]，因此我們認(rèn)為積極、早期PD治療ARF將有利于提高預(yù)后。

3.3 PD效果判定關(guān)于PD療效的觀測，密切觀測尿量、K、BUN、Cr的變化將有利于PD效果的判定。本組資料治愈組平均透析(6.3±8.1)d，且第2天開始可觀察到尿量、K、BUN、Cr較透析前有明顯改善(P＜0.05)，而死亡組平均透析(13.2±5.5)d，除了K+外死亡組各項(xiàng)指標(biāo)并無好轉(zhuǎn)(P＞0.05)。因此，我們認(rèn)為對于成人心臟直視手術(shù)后發(fā)生的ARF，PD治療1周后各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)有明顯好轉(zhuǎn)，若1周內(nèi)無明顯好轉(zhuǎn)，甚至惡化，提示病情預(yù)后不佳。此外，由于PD作為一種輔助性治療，心功能不全是ARF重要原因，因此不可因行PD而忽視對心功能的治療，心功能的積極維護(hù)將有利于PD治療效果的提高。

3.4 PD并發(fā)癥腹腔感染是PD的主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響PD的效果，積極預(yù)防發(fā)生腹膜炎是PD的重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)格無菌操作有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生，本組病例無一例嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此PD是一項(xiàng)安全、有效的治療手段。

綜上所述，積極、早期、及時的PD治療成人心臟直視手術(shù)后的ARF，能夠提高治療效果，降低病死率，仍可作為成人心臟術(shù)后早期ARF的首選治療措施。

[1]Zanardo G,Michielon P,Paccagnella A,et al.Acute renal failure in the patient undergoing cardiac operation.Prevalence,mortality rate, and main risk factors[J].J Thorac Cardiovasc Surg.1994,107(6): 1489-1495.

[2]Sirvinskas E,Andrejaitiene J,Raliene L,et al.Cardiopulmonary bypass management and acute renal failure:risk factors and prognosis [J].Perfusion,2008,23(6):323-327.

[3]Ostermann ME,Taube D,Morgan CJ,et al.Acute renal failure following cardiopulmonary bypass:a changing picture[J].Intensive Care Med,2000,26(5):565-571.

[4]Morabito S,Guzzo I,Solazzo A,et al.Acute renal failure following cardiac surgery[J].G Ital Nefrol,2006,23(Suppl 36):S52-60.

[5]劉洋,徐志云,張寶仁,等.腹膜透析治療成人心臟手術(shù)后急性腎功能衰竭[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2008,33(7):894-896.

[6]張金洲,易定華,王文,等.腹膜透析治療心臟手術(shù)后腎功能衰竭[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2003,10(2):136-138.

[7]Dittrich S,Vogel M,D?hnert I,et al.Acute hemodynamic effects of post cardiotomy peritoneal dialysis in neonates and infants[J].Intensive Care Med,2000,26(1):101-104.

R692.5

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1003—6350（2014）17—2577—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1006

2014-01-28)

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