張麗敏，高燕，畢朝煜，李敬，劉占全，賈艷輝，陳驊

(河北大學附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 保定 071000)

血糖變異性對T2DM患者腎病發(fā)生發(fā)展的影響

張麗敏，高燕，畢朝煜，李敬，劉占全，賈艷輝，陳驊

(河北大學附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 保定 071000)

目的探討血糖波動與Ⅱ型糖尿病(T2DM)患者發(fā)生糖尿病腎病(DN)的相關性。方法選取2011年1月至2013年1月在我院住院的T2DM患者共60例。根據(jù)即時尿標本的白蛋白/肌酐比率將患者分為三組，單純糖尿病組(DM組)20例、早期糖尿病腎病組(EDN組)18例和臨床糖尿病腎病組(DN組)22例。采用全天多點血糖測定評價血糖的變異，生化檢查患者空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐(Scr)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(CysC)。結果DN組的血壓、HbAlc、Scr、CysC以及最大血糖波動幅度(LAGE)、全天血糖值標準差(SDBG)、曲線下面積(AUG)顯著高于DM組和EDN組(P＜0.05)，且EDN組的CysC以及LAGE、SDBG、AUG高于DM組(P＜0.05)。結論T2DM患者的血糖波動與糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展有關。

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糖尿病腎病(DN)是常見的糖尿病并發(fā)癥，其發(fā)病機制為糖尿病造成腎小球血管的硬化，最終造成一系列腎病表現(xiàn)，主要為蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高血壓、氮質(zhì)血癥，并有空腹血糖增高以及糖尿病癥狀[1-2]。隨著我國老齡化加重，Ⅱ型糖尿病(T2DM)患病率逐漸上升，糖尿病并發(fā)的腎臟疾病成為近年來糖尿病患者的主要致死、致殘原因[3]。臨床上普遍認為，控制血糖可降低DN的發(fā)生率，并且通過測量糖化血紅蛋白(HbAlc)可預測糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風險。但HbAlc敏感性不足，造成臨床上一些DN患者可出現(xiàn)HbAlc＜9%的情況[4]。有研究顯示，除HbAlc外，患者的血糖波動可促進糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，因此本研究旨在探討T2DM患者發(fā)生DN時的血糖變異性，以及該變異性的臨床意義，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2013年1月于本院住院治療的T2DM患者共60例，所有患者均符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷分類標準，使用Mogen-son DN分期標準對DN進行診斷。排除標準：應激狀態(tài)、病情不穩(wěn)定、原發(fā)腎臟疾病、泌尿感染和近期使用影響腎功能藥物的患者。根據(jù)即時尿標本的白蛋白/肌酐比率，將60例患者分為單純糖尿病組(DM組，＜30 μg/mg)、早期糖尿病腎病組(EDN組，30～300 μg/mg)和臨床糖尿病腎病組(DN組，＞300 μg/mg)。DM組男性14例，女性6例；EDN組男性13例，女性5例；DN組男性15例，女性7例。測量收縮壓(SBP)以及舒張壓(DBP)。三組在性別比例以及年齡方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，DN組的SBP與DBP明顯高于DM組及EDN組(P＜0.05)。一般情況比較見表1。

表1 三組患者的一般情況比較(±s)

表1 三組患者的一般情況比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別DM組EDN組DN組χ2值/F值P值性別比例(男/女) 14/6 13/5 15/7 0.134 0.260年齡(歲) 73.6±5.9 72.2±4.7 75.3±5.2 0.837 0.640 SBP(mmHg) 125.2±13.1 126.1±10.5 155.1±15.5 18.326 0.000 DBP(mmHg) 78.5±8.4 79.4±6.4 89.5±8.4 17.541 0.000

1.2 觀察指標及檢測方法

1.2.1 多點血糖監(jiān)測利用全自動生化分析儀(己糖激酶法)測量患者血漿葡萄糖，進行全天7點手指血糖測定，全天7點手指血糖即空腹血糖、早餐后2 h血糖、中晚餐前及餐后2 h血糖、晚上睡前9點血糖，并進行繪圖。根據(jù)以上數(shù)據(jù)進行下列操作：最大血糖波動幅度(LAGE)：1 d內(nèi)的血糖最大值與最小值之差，可部分反映血糖波動特征；全天血糖值標準差(SDBG)：1 d內(nèi)血糖值的標準差，可簡易評價血糖偏離平均血糖的程度；曲線下面積(AUC)：1 d內(nèi)值高于7.9 mmol/L的曲線下面積。

1.2.2 生化指標住院期間取患者清晨的空腹靜脈血以測其空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐(Scr)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C (CysC)。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0的統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析結果，計量資料以均數(shù)±標準差±s)表示，多組間比較采用方差分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的生化指標比較三組患者的FBG比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組患者的HbAlc、Scr和CysC比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。DN組的HbAlc、Scr和CysC顯著高于DM組和EDN組(P＜0.05)，而EDN組僅有CysC高于DM組(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者間各生化指標比較(±s)

表2 三組患者間各生化指標比較(±s)

注：與DN組比較，aP＜0.05；與EDN組比較，bP＜0.05。

組別DM組EDN組DN組F值P值FBG(mmol/L) 6.54±0.64 6.67±0.67 6.66±0.54 0.772 0.830 HbA1c(%) 7.07±0.33a7.11±0.36a8.54±0.45 11.121 0.000 sCr(μmol/L) 78.83±13.44a79.43±14.12a130.12±16.32 23.116 0.000 CysC(mg/L) 0.88±0.21ab1.23±0.23a3.45±0.32 17.642 0.000

2.2 三組患者的血糖變異指標比較三組患者的LAGE、SDBG、AUG比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且DN組的各項指標高于DM組及EDN組(P＜0.05)，EDN組的各項也指標高于DM組(P＜0.05)，見表3。

表3 三組間血糖變異指標比較±s)

表3 三組間血糖變異指標比較±s)

注：與DN組比較，aP＜0.05；與EDN組比較，bP＜0.05。

組別DM組EDN組DN組F值P值LAGE(mmol/L) 5.46±1.64ab7.67±1.67a12.12±2.47 24.342 0.000 SDBG(mmol/L) 1.25±0.33ab2.21±0.24a3.84±0.35 8.437 0.000 AUG(mg·dl-1·d-1) 5.21±1.34ab9.33±1.62a13.22±2.32 21.336 0.000

3 討論

糖尿病腎病是慢性糖尿病血管并發(fā)癥的主要表現(xiàn)形式，也是當今糖尿病患者最主要的致死原因之一，其主要病理變化為腎小球基底膜受損[5]。大量臨床研究顯示DN與多種因素密切相關，作為臨床醫(yī)生若能早期識別DN的高危因素并進行早期干預就能明顯降低患者終末期腎病的發(fā)生率[6]。

在臨床上，普遍認為通過HbAlc值有助于對糖尿病并發(fā)癥的早期識別并診斷，此外鑒于該值監(jiān)測便捷，因此便于醫(yī)生對患者血糖進行有效的控制，制定最佳的診療計劃以避免糖尿病并發(fā)癥的過早發(fā)生[7-8]。但一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，HbAlc在預測DN發(fā)生情況的敏感性較差，亦不能完全代表DM的發(fā)展程度，因此該值在臨床上有一定的局限性。而文獻指出，DN的發(fā)生與血糖的波動性有關，因此本研究通過比較T2DM合并糖尿病腎病患者的動態(tài)血糖及生化指標，分析他們的內(nèi)在關系，從而進一步探討血糖變異性對DN的影響[9]。

本研究結果顯示，在三組患者中DN患者其血壓水平顯著高于DM及EDN患者，這說明了高血壓是造成臨床DN患者腎臟損害的重要因素，此外腎臟損害也會加重血壓的升高。值得注意的是，DM與EDN患者HbAlc差異無統(tǒng)計學意義，因此說明對于早期糖尿病腎病患者，HbAlc并不敏感也不能完全反映血糖波動的變異。而根據(jù)表3所示，血糖的變異性則可以較敏感地提示糖尿病腎病的發(fā)生，更能便于醫(yī)生對患者糖尿病嚴重程度及腎病發(fā)生的評價。

雖然如今對于血糖波動與糖尿病腎病的研究不多，且二者的具體機制尚不清楚，但一些動物試驗已證實血糖波動可促進腎小管上皮細胞凋亡及全身微血管及大血管發(fā)生結構上的改變，原因可能在于波動的血糖觸發(fā)細胞DNA的氧化應激損傷以及激發(fā)不同的細胞生化代謝路徑而導致細胞的損傷，從而影響血管內(nèi)皮細胞功能，使腎小管間質(zhì)細胞和腎系膜細胞過度增殖，導致腎小球形態(tài)和功能受損。糖尿病腎病患者相較于單純糖尿病患者往往糖尿病病程長，胰島細胞衰竭嚴重導致自身胰島素分泌缺乏，更易導致血糖波動較大。通過以上機制的惡性循環(huán)，造成糖尿病腎病患者病情嚴重且難以控制。

綜上所述，在臨床不僅要關注患者的HbA1c，更應該關注糖尿病患者的血糖波動，因此需要著重對患者進行連續(xù)血糖監(jiān)測。一方面要對患者進行糖尿病教育，強調(diào)飲食及鍛煉對血糖波動控制的重要性，要求患者加強對自我血糖的連續(xù)性監(jiān)測，便于及時發(fā)現(xiàn)血糖波動[10]。另一方面強調(diào)對患者的個體化用藥，使其血糖更趨于生理波動范圍，最大程度減少血糖的異常波動，從而將糖尿病腎病以及其他并發(fā)癥發(fā)生風險降到最低，延長患者預期壽命。

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R587.2

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1003—6350（2014）17—2580—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1007

2014-01-06)

張麗敏。E-mail：zhanggjjjgg@126.com