李士學(xué)，裴世深，康肖，焦甲勛，刁浩峰，王曉東，張曉強(qiáng)，王鐵柱

(衡水市第四人民醫(yī)院脊柱科，河北 衡水 053000)

脊柱手術(shù)血管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

李士學(xué)，裴世深，康肖，焦甲勛，刁浩峰，王曉東，張曉強(qiáng)，王鐵柱

(衡水市第四人民醫(yī)院脊柱科，河北 衡水 053000)

脊柱手術(shù)；圍手術(shù)期；手術(shù)中；血管；并發(fā)癥；

無論是患者還是醫(yī)生，在脊柱手術(shù)治療過程中對(duì)神經(jīng)損傷的關(guān)注度大大超過了其他相關(guān)的并發(fā)癥，與神經(jīng)并發(fā)癥相比有關(guān)血管并發(fā)癥的報(bào)道也相對(duì)少見，但有些血管意外常是無法預(yù)期或預(yù)測(cè)的，更沒有關(guān)于這些損害的統(tǒng)一治療方案。對(duì)于與血管相關(guān)的并發(fā)癥，近年來深靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的危害已引起足夠的重視，而動(dòng)脈栓塞也是一個(gè)不容忽視的問題。我科至2012年底共完成脊柱手術(shù)2 373例，其手術(shù)中及手術(shù)后共發(fā)生血管相關(guān)的并發(fā)癥6例，筆者結(jié)合本組病例資料并通過學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，提出預(yù)防及處理措施。

1 臨床資料

病例一：男，56歲，農(nóng)民，主因“雙小腿及左手指尖麻木伴行走不穩(wěn)1年”于2010年7月22日9：30入院，經(jīng)查體及磁共振檢查診斷為脊髓型頸椎病，頸3/4、頸4/5間盤突出伴輕度后縱韌帶骨化。患者入院時(shí)測(cè)血壓185/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，自訴既往體質(zhì)健壯，無高血壓病史及家族史，日常勞動(dòng)未感頭暈、頭痛等不適，心電圖及心臟彩超輕度異常；請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診應(yīng)用常規(guī)降壓、擴(kuò)張冠脈血管藥物2 d后血壓降至130/95 mmHg，心電圖無明顯異常變化，行頸椎前路間盤摘除，C4椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨鈦板螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療。手術(shù)中因后縱韌帶骨化，減壓困難，共使用切口撐開器牽開約2.5 h，手術(shù)順利，麻醉蘇醒后回病房，患者因情緒激動(dòng)，出現(xiàn)短時(shí)間血壓突然升高達(dá)195/110 mmHg，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、降壓藥物后逐漸平穩(wěn)。術(shù)后5 h，患者出現(xiàn)輕度嗜睡表現(xiàn)，各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)正常，未做特殊處理；術(shù)后7 h，患者血壓下降達(dá)90/60 mmHg，出現(xiàn)淺昏迷，一側(cè)瞳孔散大，檢查切口引流通暢，無氣道堵塞，搶救并請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，生命體征基本穩(wěn)定后查頭顱CT，未見出血灶，頸部超聲未見切口內(nèi)血腫，卻見到頸動(dòng)脈內(nèi)大量不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；術(shù)后15 h查頭顱CT可見大面積腦梗死，患者最終搶救無效死亡。

病例二：男性，61歲，脊髓型頸椎病患者，于2008年5月15日11：10入院。高血壓病史5年，糖尿病病史1年，日常血壓、血糖控制平穩(wěn)，心臟檢查未見明顯異常，行頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)后13 h出現(xiàn)意識(shí)障礙，四肢不全癱，術(shù)區(qū)檢查未見異常，CT檢查可見大面積腦梗死，患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科積極搶救，仍殘留一側(cè)肢體嚴(yán)重偏癱，言語障礙，同樣該患者頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。經(jīng)多學(xué)科討論此兩名患者均為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致大面積腦梗死。

病例三：患者，男，29歲，診斷為L(zhǎng)3～4椎體結(jié)核，伴椎旁巨大膿腫，于2009年7月11日9：15入院。行左側(cè)經(jīng)腹膜后入路病灶清除取髂骨植骨鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中清除寒性膿腫過程中，髂總靜脈與膿腫壁粘連，從“S”拉鉤底部滑出，髂總靜脈血管壁破裂，部分血管壁缺損，修補(bǔ)吻合困難，血管外科會(huì)診要求用較粗的人工血管移植，因當(dāng)時(shí)條件有限，需等待上級(jí)醫(yī)院會(huì)診幫助，等待過程中我們建立“臨時(shí)血管通路”，既保持了血流通暢，避免了血栓、缺血壞死等并發(fā)癥，又能夠繼續(xù)進(jìn)行病灶清除內(nèi)固定治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

病例四：患者，女，57歲，腰椎管狹窄癥，于2011年6月12日15：20入院。行腰椎后路椎管減壓、L4～5椎間盤摘除、椎弓根釘內(nèi)固定Cage植入植骨融合術(shù)，手術(shù)置釘過程中，L4椎體右側(cè)椎弓根鉆孔困難，曾有兩次沿椎弓根外側(cè)壁“滑錐”經(jīng)歷，術(shù)中未見明顯活動(dòng)性出血等不良反應(yīng)，后期手術(shù)順利，術(shù)中出血約600 ml，術(shù)后第1天引流115 ml，術(shù)后第2天引流90 ml，術(shù)后第3天引流55 ml，拔除引流管，同時(shí)，術(shù)后第2天時(shí)患者曾感覺右下腹部脹痛，輕度壓痛，無反跳痛，腸鳴音5次/min，未作特殊處理；術(shù)后第4天，患者用力大便后右下腹部脹痛明顯加重，并可觸及一包塊，B超顯示為腹膜后血腫，包塊局限，但未見到活動(dòng)性出血，考慮術(shù)中止血不徹底，局部靜脈出血，給予制動(dòng)，應(yīng)用止血藥物觀察。當(dāng)天患者夜間因疼痛，翻身活動(dòng)較多，腹部疼痛進(jìn)一步加重，伴有胸悶、氣短不適，急查血常規(guī)，血紅蛋白(HGB)由113 g/L降至76 g/L。背部切口無腫痛表現(xiàn)，考慮腹膜后活動(dòng)性出血，輸血同時(shí)急診行血腫清除探查止血手術(shù)，經(jīng)腹膜后切口入路，清除血凝塊約1 200 ml，術(shù)中仔細(xì)探查腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂動(dòng)、靜脈及腰部節(jié)段動(dòng)脈未見活動(dòng)出血，不得不關(guān)閉切口，留置引流管。術(shù)后15 h引流暗紅色血液30 ml，術(shù)后22 h患者側(cè)身活動(dòng)后引流量突然增加，經(jīng)普外科、血管外科等多科會(huì)診后建議行CTA檢查，結(jié)果顯示，L4椎體節(jié)段動(dòng)脈后壁破裂出血，給予介入栓塞治療，患者術(shù)后恢復(fù)正常，未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤等其他并發(fā)癥，見圖1。

另有2例骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者，分別于2007年3月7日21：10及2009年12月9日17：35入院。在行PVP手術(shù)治療時(shí)骨水泥注入過程中，骨水泥在較稀薄的情況下注入，順血管游走，形成“水泥柱”，隨訪3年，患者未出現(xiàn)明顯的不適，見圖2。

圖1 CTA顯示腰4椎體節(jié)段動(dòng)脈后壁破裂出血

圖2 X線顯示骨水泥經(jīng)經(jīng)靜脈網(wǎng)外滲

2 討論

下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)作為骨科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，因其危害性大，后果嚴(yán)重，已引起脊柱科醫(yī)生的足夠重視，但對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，斑塊脫落導(dǎo)致的腦栓塞報(bào)道相對(duì)較少。脊柱手術(shù)的人群主要與脊柱退變性疾病有關(guān)，患者人群年齡偏大，無癥狀性的高血壓、高血糖患者大量存在，入院初期篩查才被初步診斷高血壓、糖尿病，骨科醫(yī)生圍手術(shù)期會(huì)給予降壓、降糖治療。其實(shí)，高血壓、高血糖只是外在表現(xiàn)的一種癥狀，其根本的危害在于其誘發(fā)的各種并發(fā)癥，如動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病足等。高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，而高血壓合并糖尿病則可加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，在腦梗死的形成中起著重要作用。頸動(dòng)脈斑塊形成是動(dòng)脈粥樣硬化的顯著特征，它可反映動(dòng)脈粥樣硬化的程度。當(dāng)斑塊形成并突入管腔，由于其富含脂質(zhì)，動(dòng)脈壁應(yīng)力增大及受高速血流沖擊或外來機(jī)械刺激時(shí)，斑塊可發(fā)生破裂，暴露的脂質(zhì)和膠原可激活血小板啟動(dòng)凝血反應(yīng)形成動(dòng)脈內(nèi)血栓或發(fā)生出血、潰瘍、斑塊脫落等，造成腦梗死的發(fā)生[1]。動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的缺血性腦卒中的機(jī)制有4種學(xué)說，即動(dòng)脈栓塞、血流動(dòng)力學(xué)所致低灌注、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞與低灌注共同作用及血栓形成。文獻(xiàn)研究報(bào)道頸動(dòng)脈粥樣硬化引起的缺血性腦卒中與前3種學(xué)說有關(guān)[2]。如果骨科臨床醫(yī)生與麻醉醫(yī)師都沒有意識(shí)到其中的危害，手術(shù)體位性的扭轉(zhuǎn)壓迫，術(shù)中為暴露視野對(duì)頸部血管過度牽拉刺激，或?yàn)闇p少出血按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間降壓，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變，術(shù)中及術(shù)后可導(dǎo)致血栓形成及斑塊脫落引起腦梗死。對(duì)于腦梗死目前無論是神經(jīng)內(nèi)科還是神經(jīng)外科都沒有特殊有效的辦法，重在預(yù)防。血管造影是診斷動(dòng)脈斑塊及動(dòng)脈狹窄最有效的檢查，因其是一種有創(chuàng)檢查，作為篩查手段受到眾多限制。彩色多普勒超聲檢查具有安全、簡(jiǎn)便、迅速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，不僅可以提供血流動(dòng)力學(xué)信息，還可以直觀清晰地顯示頸動(dòng)脈內(nèi)部結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈硬化斑塊、分辨斑塊類型及準(zhǔn)確判斷頸動(dòng)脈狹窄的范圍和程度。有研究把動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊兩類，前者主要指硬斑，后者包括軟斑、潰瘍斑及混合斑，特點(diǎn)為斑塊內(nèi)脂質(zhì)超過40%、纖維帽較薄，易發(fā)生破裂。不穩(wěn)定斑塊是引起腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，是腦梗死最常見的原因(約占70%)[3]。如術(shù)前發(fā)現(xiàn)明顯不穩(wěn)定斑塊或頸動(dòng)脈狹窄患者，應(yīng)進(jìn)行穩(wěn)定斑塊治療，必要時(shí)行狹窄動(dòng)脈支架成形術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)，以防腦卒中類疾病的發(fā)生。

手術(shù)對(duì)血管的損傷后果包括明顯的急性出血和遲發(fā)性出血、進(jìn)而出現(xiàn)重要臟器的缺血、假性動(dòng)脈瘤或血栓形成等。雖然對(duì)于防止血管的損傷最有效的辦法是避免其發(fā)生，但有時(shí)這些損傷常是無法避免或預(yù)測(cè)的，一旦發(fā)生，如何解決顯得尤為關(guān)鍵。脊柱手術(shù)大體分為前路和后路兩種方式，前路手術(shù)時(shí)知名動(dòng)脈或靜脈一般均能顯露或觸摸感知其位置，一旦損傷可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但往往出血洶涌，顯露困難。首先應(yīng)左手手指壓迫止血，右手在助手協(xié)助下充分游離血管遠(yuǎn)近端，顯露整體血管開闊時(shí)再行修補(bǔ)，必要時(shí)血管夾阻斷血流，直視下修補(bǔ)或結(jié)扎，切忌在視野不清情況下盲目多次鉗夾、結(jié)扎或修補(bǔ)，造成多處損傷[4]。如果重要血管缺損較多，不能結(jié)扎或修補(bǔ)，需要血管移植等處理，而本院技術(shù)條件不具備情況下，可采用建立“臨時(shí)血管通路”(充分游離血管遠(yuǎn)近端，取無菌輸血器一段，插入破損血管腔內(nèi)，遠(yuǎn)近端絲線牢固固定，保持血流通暢，注意同時(shí)全身肝素化抗凝治療，所取輸血管要預(yù)置固定線，防止脫落)，既保持了血流通暢，避免了血栓、缺血壞死等并發(fā)癥，又能夠繼續(xù)進(jìn)行病灶清除內(nèi)固定等治療，等待血管科專業(yè)醫(yī)生救援。針對(duì)遲發(fā)性或隱匿性出血，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后切口引流量短時(shí)內(nèi)大量增加或其他部位出現(xiàn)血腫等情況才考慮活動(dòng)性出血。以我科自身經(jīng)驗(yàn)應(yīng)盡量先進(jìn)行血管造影(DSA)或CTA檢查明確出血部位，如能夠介入栓塞治療一期進(jìn)行栓塞，如栓塞困難再行手術(shù)探查止血，避免直接手術(shù)探查。因這種出血多和體位、血壓變化或周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜等有關(guān)，出血可能是間斷性的，手術(shù)探查往往無果而終，反而增加了再次損傷的可能。

近10年來關(guān)于椎體成型手術(shù)報(bào)道日漸增多，其并發(fā)癥的預(yù)防已有綜述[5]出現(xiàn)，主要針對(duì)骨水泥的滲漏問題，骨水泥可以從椎體皮質(zhì)破壞處外滲，也可見于經(jīng)靜脈網(wǎng)外滲，高壓注射骨水泥可栓塞到肺和脊椎，因?yàn)樽奠o脈系統(tǒng)是一個(gè)重要的側(cè)支靜脈網(wǎng)，與腔靜脈系統(tǒng)連接。減少骨水泥滲入靜脈的方法：一是控制骨水泥注入時(shí)的黏稠狀態(tài)，“牙膏”期適時(shí)的注入可明顯減少滲漏，或采取分次注入骨水泥，待部分靜脈竇封堵后再注入較大量骨水泥；二是Bhatia等[6]研究發(fā)現(xiàn)，注入骨水泥前通過通道在椎體內(nèi)填塞適量的明膠海綿可防止骨水泥滲漏。

此外，關(guān)于具體特殊部位血管相關(guān)并發(fā)癥的處理我們沒有遇到，但已有文獻(xiàn)明確報(bào)道，如脊柱俯臥位手術(shù)時(shí)患者失明，其發(fā)生機(jī)制為眼球直接受壓，可發(fā)生缺血性視覺神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞[7]。當(dāng)頸椎術(shù)中出現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷時(shí)應(yīng)根據(jù)以下原則處理：(1)立即予以壓迫止血，并以骨蠟封閉骨孔；(2)如對(duì)側(cè)還未行螺釘固定，則應(yīng)停止，改變手術(shù)方案，出血側(cè)給予壓迫止血；(3)如為螺釘孔內(nèi)出血，立即將螺釘擰入；(4)如不能有效止血，則應(yīng)在臨時(shí)止血、糾正休克后通過DSA予以血管栓塞止血。另外還有對(duì)損傷的椎動(dòng)脈予以修補(bǔ)的報(bào)道，但由于椎動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)，操作起來相當(dāng)困難。單側(cè)椎動(dòng)脈結(jié)扎，也是處理椎動(dòng)脈損傷的方法之一，應(yīng)慎重選擇[8]。

總之，脊無論開展傳統(tǒng)手術(shù)還是目前發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)，柱手術(shù)血管相關(guān)并發(fā)癥都是我們必須面對(duì)的一項(xiàng)挑戰(zhàn)，值得我們深思與總結(jié)。

[1]穆慶霞,徐伯平.老年腦梗死患者的頸動(dòng)脈超聲特點(diǎn)[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1999,12(5):308-309.

[2]董艷玲.頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦卒中[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2003,11(2):127－128.

[3]黃達(dá).頸動(dòng)脈斑塊與腦梗死的關(guān)系[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2009,9 (10):20-21.

[4]謝模彥,何德林.胸部大血管刃器傷急診外科治療[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志,2006,26(10):703-704.

[5]張功林,葛寶豐.經(jīng)皮椎體成形術(shù)的并發(fā)癥[J].中國(guó)骨傷雜志, 2013,26(3):247-260.

[6]Bhatia C,Barzilay Y,Krishna M,et al.Cement leakage in percutaneous vertebroplasty:after of preinjection gelfoam embolization[J]. Spine(phila Pa 1976),2006,31(8):915-919.

[7]Katzmann SS,Muschonas CA,Dzioba RB.Amaurosis secondary to massive blood loss after lumbar spine surgery[J].Spine,1994,19 (4):468-469.

[8]夏虹,劉景發(fā).上頸椎手術(shù)的早期并發(fā)癥[J].中華骨科雜志, 2002,22(5):296-299.

R681.5

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1003—6350（2014）17—2594—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1014

2014-01-08)

李士學(xué)。E-mail：lishixue2009@163.com