袁俊英，曾憲旭，王遐

巨腦回畸形與腦室周?chē)踪|(zhì)軟化癥所致腦性癱瘓的臨床分析①

袁俊英，曾憲旭，王遐

目的探討巨腦回畸形與腦室周?chē)踪|(zhì)軟化癥(PVL)導(dǎo)致的腦癱臨床表現(xiàn)、預(yù)后等方面的區(qū)別與聯(lián)系。方法回顧性研究巨腦回所致腦癱15例和PVL所致腦癱35例，比較種不同原因所致腦癱在確診年齡、分型、并發(fā)癥、粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)(GMFCS)等方面的不同。結(jié)果巨腦回畸形組所致腦癱患兒確診年齡要顯著早于PVL組(P＜0.001)，GMFCS分級(jí)低于PVL組(P＜0.05)，癲癇發(fā)生率高于PVL組(P＜0.05)，智力顯著低于PVL組(P＜0.001)。結(jié)論巨腦回畸形所致腦癱整體發(fā)育比PVL發(fā)育要差，其預(yù)后也相對(duì)較差。

腦性癱瘓；巨腦回畸形；腦室周?chē)踪|(zhì)軟化癥

[本文著錄格式] 袁俊英，曾憲旭，王遐.巨腦回畸形與腦室周?chē)踪|(zhì)軟化癥所致腦性癱瘓的臨床分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(4):389-391.

腦癱是指受孕開(kāi)始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常[1]。其定義指出形成腦癱的病因有兩個(gè)主要的方面：非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷。非進(jìn)行性腦損傷所致的腦癱既往已經(jīng)有很多報(bào)道[2-3]，但發(fā)育缺陷所致的腦癱卻報(bào)道甚少。

巨腦回畸形(pachygyria)是一種先天發(fā)育性大腦畸形，它與腦裂畸形、無(wú)腦回畸形、灰質(zhì)移位、灶性皮質(zhì)發(fā)育不良等同屬于神經(jīng)元移行異常性病變[4]，主要表現(xiàn)為難治性癲癇、智力異常及運(yùn)動(dòng)障礙等，為神經(jīng)元移行異常中較為嚴(yán)重的一種，其所致的腦癱往往有其特定的臨床特點(diǎn)。腦室周?chē)踪|(zhì)軟化癥(periventricular leukomalacia,PVL)是新生兒缺氧缺血性腦病的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，與巨腦回畸形一樣，也是一種影像學(xué)的診斷。本研究回顧近幾年本科室收治的巨腦回畸形患兒，并與PVL所致腦癱的確診年齡、并發(fā)癥、粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)等做一比較，總結(jié)其臨床特點(diǎn)與治療效果，為更好地診斷與治療、判斷預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年12月～2012年12月在本院腦康中心住院診斷為腦癱的患兒，均符合腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，頭顱CT或者M(jìn)RI證實(shí)巨腦回畸形或PVL。共納入巨腦回畸形15例，PVL 35例。其中巨腦回畸形組男性10例，女性5例，確診年齡(10.35±3.05)個(gè)月，CT或者M(jìn)RI診斷參考巨腦回放射影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；PVL組男性22例，女性13例，確診年齡(17.23±5.78)個(gè)月，MRI診斷參考腦室周?chē)浕Y的放射影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

確診年齡界定：如果已經(jīng)在院外明確診斷且與本院診斷結(jié)果一致，則采用院外確診年齡；如果在本院就診或者未在院外明確診斷者，則采用在本院確診年齡。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 Gesell測(cè)試 正常：發(fā)育商＞86；輕度：發(fā)育商55～86；中度：發(fā)育商40～55；重度：發(fā)育商＜40。

1.2.2 粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System,GMFC)[8]采用5級(jí)分級(jí)法。Ⅰ級(jí)：可以坐位轉(zhuǎn)化，能夠手膝爬，18個(gè)月以上的孩子可以獨(dú)立行走。Ⅱ級(jí)：能夠在手的支撐下坐在地板上，可以爬行。Ⅲ級(jí)：在背部有支撐的情況下維持坐姿。Ⅳ級(jí)：可以控制頭部，在坐位時(shí)軀干需要支撐。Ⅴ級(jí)：在俯臥位和坐位時(shí)不能維持頭部和軀干的抗重力姿勢(shì)。由于患兒年齡均小于2歲，故采用0～2歲GMFCS分級(jí)。依據(jù)其在本院第1次住院時(shí)評(píng)估的GMFCS分級(jí)作為其粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)，小于2歲的孩子如果早產(chǎn)，則使用糾正年齡(糾正到胎齡40周)進(jìn)行判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組性別、并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)；腦癱型別比較采用Fish精確概率檢驗(yàn)；確診年齡比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；GMFCS分級(jí)、發(fā)育落后程度比較采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)Wilcoxon檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組性別無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；巨腦回畸形組確診年齡顯著小于PVL組(P＜0.001)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組與腦癱分型之間的關(guān)系

兩組腦癱分型無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組與GMFCS分級(jí)的關(guān)系

巨腦回畸形組GMFCS分級(jí)比PVL組高(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組與腦癱并發(fā)癥的關(guān)系

兩組并發(fā)視覺(jué)障礙和聽(tīng)覺(jué)障礙無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；巨腦回畸形組并發(fā)癲癇發(fā)生率高于PVL組(P＜0.05)；巨腦回畸形組發(fā)育顯著落后于PVL組(P＜0.001)。見(jiàn)表4。

表2 兩組與腦癱分型比較(n)

表4 巨腦回畸形組和PVL組與腦癱并發(fā)癥比較

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育是很復(fù)雜的過(guò)程，包括神經(jīng)胚層發(fā)育(孕3～4周時(shí))、前腦發(fā)育(孕2～3個(gè)月)、神經(jīng)元增殖(孕3～4個(gè)月)、神經(jīng)元移行(孕3～5個(gè)月)、分化與組織(孕5個(gè)月～出生)、髓鞘形成(出生后)[9]。神經(jīng)元移行受?chē)?yán)格的遺傳程序控制和精確的時(shí)空調(diào)節(jié)，很多有害因素如射線(xiàn)、感染、代謝異常等都可能導(dǎo)致包括巨腦回畸形在內(nèi)的神經(jīng)元移行障礙[10]。

一般認(rèn)為巨腦回畸形發(fā)生于妊娠第11～15周，感染、射線(xiàn)、代謝異常等有害因素作用于神經(jīng)元移行期間時(shí)，較早移行的神經(jīng)元軸突、樹(shù)突變性、壞死，腦皮質(zhì)變薄，較晚移行的神經(jīng)元移行障礙，無(wú)法形成正常腦表面皮層，使腦皮層增厚，并常伴有胼胝體發(fā)育不良，可以根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)分為廣泛巨腦回畸形和局部巨腦回畸形。臨床癥狀上，神經(jīng)元移行障礙以皮層異常發(fā)育為特征，故其導(dǎo)致的腦癱常伴有癲癇、智力低下等。Hizem等報(bào)道1例由于頂葉局部性巨腦回畸形所致的熱水性癲癇[11-12]，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，發(fā)作間期在前額區(qū)可見(jiàn)棘波和棘慢綜合波。

PVL則被認(rèn)為是一種缺氧缺血性腦病后遺癥，主要與缺氧缺血以及感染有關(guān)，其主要損傷軸索以及少突膠質(zhì)細(xì)胞，源于缺氧缺血對(duì)側(cè)腦室旁分水嶺區(qū)腦白質(zhì)的損害。其損傷與巨腦回畸形不同，主要發(fā)生于妊娠晚期[13]，臨床主要表現(xiàn)為痙攣型雙癱或者四肢癱、智力低下等。

Kulak等比較74例男性和56例女性腦癱患兒中PVL與大腦發(fā)育異常的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)PVL發(fā)生率明顯高于大腦發(fā)育異常發(fā)生率[14]，這與本研究結(jié)果相近(PVL組35例，巨腦回畸形組15例)。但在確診年齡上，本研究發(fā)現(xiàn)巨腦回畸形組要顯著小于PVL組(P＜0.001)，這可能是由于PVL所致腦癱患兒在早產(chǎn)兒中大部分是痙攣型雙癱，運(yùn)動(dòng)功能較巨腦回畸形組輕微，兩組之間的GMFCS分級(jí)(P＜0.05)比較也證實(shí)了這一點(diǎn)。

在腦癱類(lèi)型比較方面，臨床中PVL組絕大部分為痙攣型，偶可見(jiàn)到不隨意運(yùn)動(dòng)型和混合型，不隨意運(yùn)動(dòng)型與混合型一般為足月兒，大多與宮內(nèi)早期缺氧或者產(chǎn)時(shí)急性損傷有關(guān)。而巨腦回畸形組，臨床雖多見(jiàn)痙攣型，但時(shí)可見(jiàn)到肌張力低下型，尤其是低年齡組患兒。但統(tǒng)計(jì)顯示，兩組在腦癱類(lèi)型方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，可能與樣本量小有一定關(guān)系，需在以后的臨床工作中增加樣本量，進(jìn)一步觀(guān)察。

并發(fā)癥方面，無(wú)論巨腦回畸形組還是PVL組，兩者視覺(jué)障礙(10/15)、聽(tīng)覺(jué)障礙(21/35)均有較高的發(fā)生率，約60%～70%，比報(bào)道[15]略高，可能與所選擇腦癱患兒病情普遍較重有一定關(guān)系。但在癲癇并發(fā)癥方面，巨腦回畸形組(12/15)高于PVL(15/35)組(P＜0.05)，可能是巨腦回畸形組患兒大腦正常組織與異常組織之間有異常突觸聯(lián)系，形成異常的、興奮性較高的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，增加癲癇發(fā)作的易感性，是導(dǎo)致難治性癲癇的一種重要類(lèi)型。巨腦回畸形損害發(fā)生在神經(jīng)元移行期間，大腦發(fā)育往往停留在原始階段，皮層結(jié)構(gòu)不完全，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育不成熟，故其智力障礙發(fā)生率很高(14/15)，顯著高于PVL組(P＜0.001)。

近年來(lái)，巨腦回畸形與遺傳學(xué)方面的研究越來(lái)越多，許多相關(guān)的遺傳基因如LIS1、DCX、TUBA1A、VLDLR、ARX等被認(rèn)為與此病有關(guān)[4,16]，將來(lái)對(duì)其遺傳和病理生理機(jī)制的研究也可能發(fā)展出針對(duì)大腦不同發(fā)育階段的治療措施。

本研究表明，巨腦回畸形和PVL都可以導(dǎo)致腦癱，但其病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、預(yù)后有很大差別，尤其是并發(fā)癲癇、智力低下方面，因此在臨床治療中往往有其不同的針對(duì)點(diǎn)。早期識(shí)別導(dǎo)致腦癱的不同病因和病理機(jī)制，對(duì)判斷不同個(gè)體預(yù)后、選擇康復(fù)治療的針對(duì)性方面，有重要意義。但本文研究樣本量較小，應(yīng)在以后的臨床研究中加大樣本量，以期對(duì)早期康復(fù)方案的選擇有較大的指導(dǎo)意義。

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Clinical Features of Cerebral Palsy after Pachygyria and Periventricular Leukomalacia

YUAN Jun-ying,ZENG Xian-xu,WANG Xia. Department of Children Rehabilitation Medicine,the Third Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,Henan,China

ObjectiveTo compare the features of cerebral palsy with pachygyria or periventricular leukomalacia(PVL).Methods15 children with pachygyria and 35 children with PVL were included.Their diagnosed age,clinical subtype,complications,Gross Motor Function Classification System(GMFCS)were compared.ResultsThe diagnosed age was significantly younger(P＜0.001),the GMFCS was lower(P＜0.05),the incidence rate of epilepsy was higher(P＜0.05),and the intelligence was significantly lower(P＜0.001)in the pachygyria group than in the PVL group.ConclusionCerebral palsy children with pachygyria develope worse than that with PVL,as well as their prognosis.

cerebral palsy;pachygyria;periventricular leukomalacia

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.022

R742.3

A

1006-9771(2014)04-0389-03

2013-05-30

2013-12-04)

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科，河南鄭州市450052。作者簡(jiǎn)介：袁俊英(1978-)，女，漢族，河南駐馬店市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：兒童康復(fù)。