劉艷紅，趙先鋒，賈美云，閆安平

(1南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院，鄭州450000;2河南省人民醫(yī)院)

早產(chǎn)兒呼吸衰竭的主要病因是新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)，首選治療措施為機(jī)械通氣，但國外研究發(fā)現(xiàn)，常頻機(jī)械通氣時(shí)，超過1/3發(fā)生了支氣管肺發(fā)育不良，患兒生活質(zhì)量較差［1］。高頻振蕩通氣(HFOV)具有肺保護(hù)作用［2］，其療效與原發(fā)病有關(guān)，以RDS療效最佳［3］。肺表面活性物質(zhì)(PS)氣管內(nèi)滴入，也是RDS的常規(guī)治療方法。2010年4月～2012年3月，我們采用HFOV聯(lián)合PS(固爾蘇)治療呼吸衰竭早產(chǎn)兒，取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①胎齡＜34周的早產(chǎn)兒，出生后進(jìn)行性呼吸困難;②肺X線變化:兩肺野普遍透過度減低，可見均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影，支氣管充氣征，甚至整個(gè)肺野呈白肺;③符合RDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;④符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn):除外氣胸、先天畸形、先天性心臟病、出血性疾病等導(dǎo)致的呼吸衰竭［5］。選擇南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院收治、符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者兒70例，隨機(jī)分為治療組和對照組各35例。治療組男22例、女13 例，體質(zhì)量(1 226.3 ±337.5)g，日齡(21.6±10.1)h，胎齡(30.4 ±3.3)周;對照組男 24 例、女11例，體質(zhì)量(1 254.5 ±316.2)g，日齡(22.8 ±9.7)h，胎齡(30.7 ±2.9)周;兩組一般資料均具有可比性(P均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組一次性氣管內(nèi)滴入固爾蘇100～200 mg/kg，采用SLE 5000Infant ventilator型呼吸機(jī)輔助呼吸。治療組行HFOV，初調(diào)值:吸入氧濃度(FiO2)40% ～60%，振蕩頻率(f)8～12 Hz，振幅(ΔP)20～30 cmH2O，平均氣道壓(MAP)10～20 cmH2O，吸氣時(shí)間(Ti)0.3 ～0.5 s。根據(jù)血?dú)夥治雒看握{(diào)節(jié)FiO210%或MAP 2 cmH2O，使動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)保持在50～80 mmHg;調(diào)節(jié) ΔP每次5 cmH2O或頻率1 Hz，使二氧化碳分壓(PaCO2)保持在40～55 cmH2O?；純翰∏楹棉D(zhuǎn)后逐漸下調(diào)FiO2至30%，然后下調(diào)MAP至8～9 cmH2O，改為同步間歇指令通氣(SIMV)，逐漸撤機(jī)。對照組行常頻通氣，采用A/C或SIMV模式:氣道峰壓(PIP)15～25 cmH2O、氣道末壓(PEEP)3～5 cmH2O，呼吸頻率(RR)40 ～60 次/min，Ti為 0.3 ～0.5 s，F(xiàn)iO2為40%～80%。分別于治療前(T0)及治療后1 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)記錄兩組PaO2、PaCO2、血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈肺泡氧分壓比(a/A)，計(jì)算氧合指數(shù)(OI=PaO2/FiO2)。同時(shí)觀察兩組并發(fā)癥情況，包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)、肺出血、腦室內(nèi)出血(IVH)、慢性肺疾病(CLD)以及死亡等。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)點(diǎn)氣體交換指標(biāo)和肺OI比較 見表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)氣體交換指標(biāo)和肺OI比較(n=35，±s)

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)氣體交換指標(biāo)和肺OI比較(n=35，±s)

注:與同組 T0比較，*P ＜0.05;與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05

組別 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) a/A SaO2(%)OI治療組T0 41.5 ±3.4 65.8 ±6.2 0.08 ±0.02 0.69 ±0.14 10.4 ±3.5 T1 53.6 ±6.2△ 57.3 ±5.9＊△ 0.15 ±0.10＊△ 0.84 ±0.32△ 8.3 ±2.8△T2 60.4 ±5.8＊△ 45.6 ±8.8＊△ 0.26 ±0.12＊△ 0.88 ±0.05＊△ 7.7 ±2.4＊△T3 65.1 ±4.9＊△ 39.1 ±7.7＊△ 0.28 ±0.15＊△ 0.90 ±0.04＊△ 6.3 ±2.6＊△T4 64.7 ±3.0＊△ 36.5 ±4.9＊△ 0.29 ±0.18＊△ 0.89 ±0.05＊△ 5.9 ±2.1＊△對照組T0 40.9 ±4.7 64.7 ±5.9 0.09 ±0.01 0.68 ±0.22 9.7 ±2.8 T1 45.3 ±5.5 61.6 ±7.4* 0.12 ±0.07* 0.79 ±0.16* 9.1 ±3.2*T2 52.6 ±7.2* 56.2 ±6.3* 0.18 ±0.10* 0.82 ±0.04* 8.8 ±2.3*T3 57.8 ±3.3* 50.6 ±8.2* 0.21 ±0.14* 0.85 ±0.08* 8.0 ±1.9*T4 56.6 ±4.9* 45.7 ±5.1* 0.22 ±0.13* 0.83 ±0.06* 7.6 ±2.6*

2.2 兩組并發(fā)癥比較 治療組死亡1例、肺出血1例、PDA 2 例、輕度IVH 4 例，對照組分別為1、2、3、2例，P均 ＞0.05。對照組 CLD 4例，治療組無 CLD發(fā)生，兩組比較，P ＜0.05。

3 討論

呼吸衰竭是新生兒最常見的危急重癥，也是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因。機(jī)械通氣是目前治療呼吸衰竭的最有效方法，但傳統(tǒng)的機(jī)械通氣療效并不理想。若用低通氣壓力不能改善肺血氧合情況，而高濃度氧可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒慢性肺疾病，影響預(yù)后［6］。

高頻通氣是應(yīng)用小于或等于解剖死腔的潮氣量，高的通氣頻率(≥正常4倍以上)，在較低的氣道壓力下進(jìn)行通氣的一種方法。研究認(rèn)為，對極低出生體質(zhì)量兒的RDS，盡早應(yīng)用HFOV可改善氧合，可減少肺損傷和慢性肺疾病的發(fā)生率［7］。與傳統(tǒng)的常頻通氣相比，高頻通氣有較高的呼吸頻率，因此在潮氣量很小的情況下，也能達(dá)到滿意的每分通氣量［8］。對于新生兒低氧血癥，傳統(tǒng)式呼吸機(jī)的使用受到極大限制，而使用HFOV時(shí)由潮氣量造成的氣道壓增加可以降到非常小，加上其工作頻率非常高，氣道壓的變化微乎其微，這個(gè)特點(diǎn)可最大限度地保護(hù)患兒的肺臟，避免氣壓傷的危險(xiǎn)［9］。PS的生理作用可降低肺泡表面張力，減少肺內(nèi)液體滲出，促進(jìn)萎陷肺泡重新開放;HFOV能維持肺泡處于良好生物力學(xué)、氧合狀態(tài)，有利于經(jīng)氣管注入的外源性PS在肺內(nèi)均勻分布，提高治療作用［10］。此外，HFOV治療能使肺泡充分、均一擴(kuò)張，以獲得更多的擴(kuò)張肺泡。HFOV的作用有以下幾點(diǎn):①能保持低的氣道正壓和胸腔負(fù)壓;②對血流動(dòng)力學(xué)及心血管功能的不利影響較小;③不存在呼吸機(jī)與自主呼吸不同步或?qū)沟膯栴};④不損害PS;⑤可減少對中心靜脈壓及顱內(nèi)壓的影響［11，12］。研究顯示，早期合理使用HFOV聯(lián)合PS治療早產(chǎn)兒呼吸衰竭，可快速有效改善 OI、a/A、SaO2，提高 PS 療效，減少肺損傷［13］。本研究結(jié)果顯示，治療組PaO2、a/A及SaO2在治療后上升，與對照組比較有顯著差異，說明治療組能明顯改善患兒氣體交換;治療組PaCO2明顯低于對照組，說明治療組明顯改善患兒的高碳酸血癥;而且，治療組CLD的發(fā)生率較對照組明顯降低。綜上所述，HFOV聯(lián)合固爾蘇治療早產(chǎn)兒呼吸衰竭安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Smith VC，Zupancic JA，McCormick MC，et al.Trends in severe bronchopulmonary dysplasia rates between 1994 and 2002［J］.J Pediatr，2005，146(4):469-473.

［2］吳迅，熊愛華，肖昕，等.肺保護(hù)性通氣策略在足月兒低氧性呼吸衰竭治療中的應(yīng)用［J］.中國當(dāng)代兒科雜志，2005，7(5):417-420.

［3］Joshi VH，Bhuta T.Rescue high frequency jet ventilation versus conventional ventilation for severe pulmonary dysfunction in preterm infants［J］.Cochrane Database Syst Rev，2006，25(1):CD000437.

［4］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010，395-395.

［5］張家驤，魏克倫，薛新東.新生兒急救學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:4458-4610.

［6］Truog WE，Kurth G，Haney B，et al.Hypoxic respiratory failure:etiology and outcomes at one referral center 2000 through 2005［J］.J Perinatol，2007，27(6):371-374.

［7］Newma JB，Debastos AG，Batton D，et al.Neonatal respiratory dysfunction and neuropsychological performance at the preschool age:a study of very preterm infants with bronchopulmonary dysplasia［J］.Neuropschology，2011，25(5):666-678.

［8］Henderson-Smart DJ，Cools F，Bhuta T，et al.Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional for acute pulmonary dysfunction in preterm infants［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，18(3):CD000104.

［9］Demory D，Michelet P，Arnal JM，et al.High-frequency oscillatory ventilation following prone postioning prevents a further impairment in oxygenation［J］.Crit Care Med，2007，35(1):106-111.

［10］Cools F，Askie LM，Offringa M.Elective high-frequency oscillatory ventilation in preterm infants with respiratory distress syndrome:an individual patient data meta-analysis［J］.BMC Pediatr，2009，16(9):33.

［11］Tissieres P，Myers P，Beqhetti M，et al.Surfactant use based on the oxygenation response to lung recruitment during HFOV in VLBW infants［J］.Intensive Care Med，2010，36(7):1164-1170.

［12］Kneyber MC.High-frequency oscillatory ventilation and pediatric cardiac surgey:yes，we can［J］.Crit Care，2011，15(6):1011.

［13］Coutney SE，Durand DJ，Asselin JM，et al.High-frequency oscillatory ventilation versus conventional mechanical ventilation for very-low-birth-weight infants［J］.N EngI J Med，2002，347(9):643-652.