龐曉軍,駱萍,曾紅,蘇方,周宏偉

(1.廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院,欽州 535000;2.廣西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院,南寧 530021)

具營養(yǎng)不良風(fēng)險的慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)干預(yù)575例*

龐曉軍1,2,駱萍1,曾紅1,蘇方1,周宏偉1

(1.廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院,欽州 535000;2.廣西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院,南寧 530021)

目的 探討對具營養(yǎng)不良風(fēng)險的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者進行營養(yǎng)干預(yù)的療效。方法選擇于2008年1月至2012年12月在欽州市第二人民醫(yī)院住院采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS)2002評分≥3分而確定為具營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者829例,采用SPSS13.0版軟件按隨機數(shù)字表隨機分為對照組(254例)和治療組(575例),住院期間患者若胃腸道功能無禁忌證則予胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持,而患者存在胃腸營養(yǎng)禁忌證則采用腸外營養(yǎng)支持。治療組采用特殊營養(yǎng)素強化治療,對照組僅采用無添加其他營養(yǎng)素的常規(guī)營養(yǎng)治療,其余治療方法兩組相同。兩組患者出院后電話隨訪3年,并定期進行NRS2002評分,對NRS2002評分≥3分的治療組出院患者進行營養(yǎng)膳食指導(dǎo)。對照組無任何營養(yǎng)指導(dǎo)措施。隨訪3年后末次進行NRS2002評分,比較兩組3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、需要機械通氣次數(shù)、機械通氣總時間及死亡率、治療3年后NRS2002評分。并對現(xiàn)有資料進行多因素Logistic回歸分析,了解具營養(yǎng)不良風(fēng)險的COPD患者死亡危險因素。結(jié)果治療組3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、需要機械通氣次數(shù)、機械通氣總時間明顯優(yōu)于對照組,治療組死亡率(0.696%)明顯低于對照組(4.724%),而且治療前后NRS2002評分與具營養(yǎng)不良風(fēng)險的COPD患者死亡顯著正相關(guān)。結(jié)論對于具營養(yǎng)不良風(fēng)險的COPD患者,通過積極的營養(yǎng)干預(yù)措施可改善患者營養(yǎng)狀況(NRS2002評分降低),從而增加呼吸肌群的總量改善缺氧狀態(tài),提高細胞免疫功能,改善預(yù)后。

營養(yǎng)不良風(fēng)險;肺疾病,阻塞性,慢性;營養(yǎng)干預(yù);預(yù)后

我國有約60%的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary,COPD)患者存在營養(yǎng)不良[1],營養(yǎng)不良可損傷患者的呼吸肌功能、通氣動力和肺免疫防衛(wèi)機制,使之容易發(fā)生呼吸肌疲勞,通氣量降低,而且通常還常出現(xiàn)細胞免疫功能下降及分泌性IgA減少,從而誘發(fā)肺部感染。COPD營養(yǎng)不良患者主要表現(xiàn)為以膈肌為主的呼吸肌群的總量減少,而呼吸肌群的總量減少使COPD營養(yǎng)不良患者肺功能進一步惡化,表現(xiàn)為FEV1%和吸氣壓下降[2]。而且COPD患者營養(yǎng)不良時出現(xiàn)低蛋白血癥通常加重肺水腫,常見的電解質(zhì)紊亂也進一步加重呼吸肌的功能紊亂。也有研究表明營養(yǎng)不良的COPD患者5年內(nèi)死亡率較高[3]。因此筆者對具營養(yǎng)不良風(fēng)險的COPD患者進行營養(yǎng)干預(yù),發(fā)現(xiàn)能降低其死亡率。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇于2008年1月至2012年12月在我院住院采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutrition risk screening,NRS)2002評分≥3分而確定為具營養(yǎng)不良風(fēng)險并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD患者829例,經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審查通過及與患者簽署知情同意書。采用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件產(chǎn)生的隨機數(shù)字表隨機分為兩組:對照組254例,其中男195例,女59例,平均(74.11±9.51)歲,COPD病程(7.05±2.83)年,治療前NRS2002評分(4.04±0.87)分;治療組575例,其中男445例,女130例,平均(73.0±11.12)歲,COPD病程(6.83±2.61)年,治療前NRS2002評分(3.96± 0.86)分。兩組性別、年齡、COPD病程、治療前NRS2002評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 兩組均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會COPD學(xué)組制定的《COPD診治指南》的定義標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],兩組治療前NRS2002評分皆≥3分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 血流動力學(xué)不穩(wěn)定(持續(xù)休克狀態(tài),活動性出血未予控制);慢性腎衰竭需要透析治療;急性腎衰竭未予透析或者血液濾過治療(血肌酐≥221μmol·L-1);肝功能衰竭、肝性腦病或門靜脈高壓;氨基酸代謝異常疾病;持續(xù)丙泊酚泵入＞24 h長期全身糖皮質(zhì)激素治療(＞0.3 mg·kg-1·d-1)而免疫抑制患者;妊娠;精神異常;患者家屬拒絕治療;預(yù)計短期生存＜4 d或連續(xù)48 h急性生理學(xué)及慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluationⅡ, APACHEⅡ)評分≥26分;晚期癌癥患者。

1.4 治療方法 急性發(fā)作住院期間患者若胃腸道功能無禁忌證則予胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持,若患者存在胃腸營養(yǎng)禁忌證則采用腸外營養(yǎng)支持。治療組采用特殊營養(yǎng)素強化治療:腸外營養(yǎng)采用丙氨酰谷氨酰胺(福州海王福藥制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20045404,規(guī)格:20 g∶100 mL)0.5 g·kg-1·d-1,左卡尼汀(哈爾濱松鶴制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20041120,規(guī)格:每瓶1 g)1 g·d-1,果糖二磷酸鈉(張家港市華天藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20064794,規(guī)格:每瓶5 g)5 g·d-1,強化治療,腸內(nèi)營養(yǎng)采用谷氨酰胺顆粒(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20020054,規(guī)格:每袋2.5 g)0.5 g·kg-1·d-1、雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊(晉城海斯制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字S19993065,規(guī)格:每粒0.21 g)1.68 g·d-1,強化治療。對照組僅采用無添加其他營養(yǎng)素的常規(guī)營養(yǎng)治療(腸外營養(yǎng)治療除不添加丙氨酰谷氨酰胺、左卡尼汀、果糖二磷酸鈉外配方與治療組基本相同,腸內(nèi)營養(yǎng)治療除不添加谷氨酰胺、雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊外配方基本相同),且兩組平均每天熱量攝入和蛋白質(zhì)攝入量差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5-6],其余治療方法兩組相同。出院后治療組對NRS2002評分≥3分的出院患者進行營養(yǎng)膳食指導(dǎo):采用WOUTERS[7]推薦低脂(不飽和脂肪為主)、高膳食纖維(主要是復(fù)合碳水化合物及新鮮水果蔬菜)飲食,并且鼓勵患者多進食能量密度高的食物以代替能量密度低的食物,另外抗氧化物如維生素C等的額外補充改善呼吸系統(tǒng)的防御功能,并監(jiān)督落實。對照組無任何營養(yǎng)指導(dǎo)措施。

1.5 觀察指標(biāo) 隨訪3年后末次進行NRS2002評分,比較兩組3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、需要機械通氣次數(shù)、機械通氣總時間及兩組死亡率、治療3年后NRS2002評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0版軟件進行分析。計量資料用t檢驗,數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計數(shù)資料χ2檢驗,多因素回歸分析采用Logistic回歸分析。并以3年內(nèi)是否死亡為因變量,以3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、需要機械通氣次數(shù)、機械通氣總時間,治療前NRS2002評分、治療3年后NRS2002評分為自變量,進行單因素分析,然后將P＜0.05的影響因素再次進行多因素Logistic回歸分析,了解具營養(yǎng)不良風(fēng)險的COPD患者死亡危險因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、需要機械通氣次數(shù)、機械通氣總時間比較 治療組3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、需要機械通氣次數(shù)、機械通氣總時間明顯優(yōu)于對照組。見表1。

2.2 兩組治療后死亡率比較 治療組死亡4例(0.696%)明顯低于對照組12例(4.724%)。

2.3 兩組治療前后NRS2002評分比較 兩組治療前NRS2002評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后治療組(t= 59.597,P=0.000)和對照組(t=9.064,P=0.000)NRS2002評分皆有明顯改善,但治療組3年后NRS2002評分改善優(yōu)于對照組。見表2。

表1 兩組3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、需要機械通氣次數(shù)、機械通氣總時間比較Tab.1 Comparison of times of acute attack,times and duration ofmechanical ventilation between two groups in three years ±s

表1 兩組3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、需要機械通氣次數(shù)、機械通氣總時間比較Tab.1 Comparison of times of acute attack,times and duration ofmechanical ventilation between two groups in three years ±s

/d對照組組別例數(shù)急性發(fā)作次數(shù)/次需要機械通氣次數(shù)/次機械通氣時間254 6.50±1.81 6.31±1.89 10.42±3.33治療組575 2.89±1.85 2.72±1.79 2.59±2.01t26.030 26.137 34.807P0.000 0.000 0.000

表2 兩組治療前后NRS2002評分比較Tab.2 Comparison of NRS2002 score before and after treatment between two groups 分,±s

表2 兩組治療前后NRS2002評分比較Tab.2 Comparison of NRS2002 score before and after treatment between two groups 分,±s

評分對照組組別例數(shù)治療前NRS2002評分治療后NRS2002 254 4.04±0.87 3.72±0.86治療組575 3.96±0.86 1.48±0.68t1.255 36.755P0.210 0.000

2.4 具營養(yǎng)不良風(fēng)險COPD患者死亡單因素分析 在8個變量中,性別、3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、3年內(nèi)需要機械通氣次數(shù)、3年內(nèi)機械通氣總時間,治療前NRS2002評分、治療3年后NRS2002評分為具營養(yǎng)不良風(fēng)險的COPD患者死亡危險因素。見表3。

2.5 具營養(yǎng)不良風(fēng)險的COPD患者死亡多因素Logistic回歸分析 將性別、3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、3年內(nèi)需要機械通氣次數(shù)、3年內(nèi)機械通氣總時間,治療前NRS2002評分、治療3年后NRS2002評分等變量引入非條件Logistic逐步回歸分析模型,發(fā)現(xiàn)治療前后NRS2002評分與具營養(yǎng)不良風(fēng)險的COPD患者死亡顯著正相關(guān)。見表4。

3 討論

COPD是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病,其患病人數(shù)多,死亡率較高,社會經(jīng)濟負擔(dān)重,對患者自身、家庭、社會影響明顯,現(xiàn)已成為一個重要的社會公共衛(wèi)生問題。但COPD是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病。有研究表明,營養(yǎng)不良的COPD患者5年內(nèi)死亡率較高[3],而且營養(yǎng)干預(yù)治療營養(yǎng)不良的COPD患者可以降低其死亡率[8],但對具營養(yǎng)不良風(fēng)險的COPD患者預(yù)后的研究筆者未見報道。KONDRUP等[9-10]發(fā)表的多中心臨床研究表明NRS2002評分在預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險和患者對營養(yǎng)治療反應(yīng)方面,具有其他工具無可比擬的優(yōu)勢。它是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的營養(yǎng)評估工具,不但可以預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險及患者預(yù)后,而且方法簡單易行、無創(chuàng)、費用低廉,可通過問診及簡單測量即可完成評定,且患者接受配合程度很好。國內(nèi)研究表明NRS2002對營養(yǎng)不良診斷的準(zhǔn)確度為92.63%,陽性似然比8.0,陰性預(yù)測值0.89,并認為NRS2002可作于COPD并發(fā)營養(yǎng)不良的篩查工具[11]。因此筆者采用NRS2002評分評估營養(yǎng)不良風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)通過積極的措施可以降低具營養(yǎng)不良風(fēng)險的COPD患者3年內(nèi)的急性發(fā)作次數(shù)、需要機械通氣次數(shù)、機械通氣總時間、死亡率,同時也發(fā)現(xiàn)NRS2002評分與具營養(yǎng)不良風(fēng)險的COPD患者死亡顯著正相關(guān),也佐證了改善營養(yǎng)不良風(fēng)險可降低具營養(yǎng)不良風(fēng)險的COPD患者死亡率。COPD時給予特殊營養(yǎng)素強化可降低其死亡率并減少呼吸機使用時間已被證實[5-6],而具營養(yǎng)不良風(fēng)險的COPD患者出院后繼續(xù)營養(yǎng)治療,可改善患者營養(yǎng)狀況,從而增加呼吸肌群的總量改善缺氧狀態(tài),提高細胞免疫功能,進而改善具營養(yǎng)不良風(fēng)險的COPD患者的預(yù)后。

表3 具營養(yǎng)不良風(fēng)險的COPD患者死亡單因素分析Tab.3 Single factor analysis on death of patients with COPD and malnutrition risks

綜合上述,對于具營養(yǎng)不良風(fēng)險的COPD患者,通過積極的營養(yǎng)干預(yù)措施可改善患者營養(yǎng)狀況(NRS2002評分降低),從而增加呼吸肌群的總量,改善缺氧狀態(tài),提高細胞免疫功能,改善預(yù)后。

[1] 羅勇,徐衛(wèi)國,楊玲,等.不同營養(yǎng)狀況COPD患者能量消耗、呼吸肌力和免疫功能的比較[J].中國臨床康復(fù), 2003,15(7):2186-2188.

[2] 高福生,潘全,李淑蘭,等.慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)狀態(tài)對運動耐力及通氣氧耗的影響[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2004,3(2):124-125.

[3] 楊翼萌,孫鐵英,劉新民.血清瘦素及腫瘤壞死因子-α在慢性阻塞性肺疾病男性患者營養(yǎng)不良形成中的作用[J].北京大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2005,37(6):625-628.

[4] 施煥中.慢性阻塞性肺疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:213-215.

[5] 龐曉軍,蘇方,曾紅,等.強化腸內(nèi)營養(yǎng)治療營養(yǎng)不良慢性阻塞性肺疾病[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2012,32(19): 1556-1558.

[6] 龐曉軍,杜正隆,曾紅,等.強化腸外營養(yǎng)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的臨床觀察[J].中國藥房, 2010,21(28):2612.

[7] WOUTERS E F.Eat well toget well[J].Thorax,2003,58 (9):739-740.

[8] 中國醫(yī)師協(xié)會.臨床診療指南-臨床營養(yǎng)科分冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:7.

[9] KONDRUP J,RASMUSSEN H,HARMBERG O,et al. Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr, 2003,22(4):321-336.

[10] KONDRUP J,ALLISON S P,ELIA M,et al.ESPEN guidelines for nutritional risk screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4):415-421.

[11] 陳燕,李鴻霞,拓寬前.歐洲營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查方法在COPD穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用研究[J].新疆中醫(yī)藥,2011, 12(6):65-66.

DOI 10.3870/yydb.2014.12.013

Clinical Study of Nutritional Intervention in 575 Cases Patientswith Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Malnutrition Risks

PANG Xiao-jun1,2,LUO Ping1,ZENG Hong1,SU Fang1,ZHOU Hong-wei1
(1.The Second People's Hospital of Qinzhou,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Qinzhou 535000,China;2.School of Medicine,Guangxi Medical University,Nanning 530021,China)

Objective To explore the efficacy of nutritional intervention in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)and malnutrition risks.MethodsFrom Jan.,2008 to Dec.,2012,829 COPD patients with NRS2002 score≥3 in Qinzhou Second People's Hospital were enrolled in this study.Patients were randomized into control group(254 cases) and treatment group(575 cases)by random numerical table of SPSS 13.0 statistic software.Patients without contraindication to enteral nutrition were given enteral nutrition support,while those with contraindication to enteral nutrition were given parenteral nutrition support.Patients in the treatment group received intensive supportwith fortified nutrition,whereas patients in the control group received routine nutrition treatment.Allother treatmentmethodswere the same between the two groups.Telephone follow-up lasted for3 years in both groups after discharge.Patients in the treatmentgroup with NRS2002 score≥3 were given guidance on nutrition food intake.No nutrition guide was given to the control group.Times of acute attack,times and duration ofmechanical ventilation,mortality rate,and NRS2002 score three years after the treatment were compared between the two groups.Data were analyzed bymulti-factor Logistic regression analysis to understand the nutritional factors of COPD patients affecting theirmortality rate.ResultsAfter 3 years of follow-up,times of acute attack,times and duration ofmechanical ventilation were lower in the treatmentgroup than in the controlgroup.Mortality ratewas significantly lower in the treatmentgroup(0.696%)than the control group(4.724%).After treatment,NRS2002 scorewas positively correlated withmortality rate of COPD patientswithmalnutrition risks.ConclusionFor the COPD patients with malnutrition risks,active nutritional intervention can improve their nutrition status(lower NRS2002 score),increase the number of respiratorymuscles to alleviate anoxia,enhance cellular immune function, and thus improve their prognosis.

Nutritional risk;Pulmonary disease,obstructive,chronic;Nutritional intervention;Prognosis

R979.9;R563

B

1004-0781(2014)12-1593-04

2013-08-14

2014-04-19

*廣西衛(wèi)生廳立項課題(Z2008466)

龐曉軍(1976-),男,廣西北海人,主任藥師,副主任營養(yǎng)師,主管微生物技師,碩士生導(dǎo)師,研究方向:臨床藥學(xué)和臨床營養(yǎng)及耐藥菌治療。電話:0777-2873282,E-mail: pangxjun@163.com。